鄒義華，李勇，張威，陳曉峰，陳善群

（郴州市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，湖南 郴州 423000）

膀胱癌是我國泌尿外科最常見的惡性腫瘤之一，其中以非肌層浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer，NMIBC）多見，約占初發(fā)膀胱癌的70%[1]。目前，NMIBC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT），術(shù)后輔以規(guī)律的膀胱灌注化學(xué)藥物或卡介苗，絕大部分患者預(yù)后良好[1-2]。雖然TURBT 能夠較為徹底地切除肉眼可見的膀胱腫瘤，但由于其為帶電流操作，可能會因為閉孔神經(jīng)反射而出現(xiàn)膀胱穿孔、尿外滲等并發(fā)癥，在切除膀胱側(cè)壁腫瘤時尤為棘手。而醫(yī)用激光除了具有良好的汽化、切割和凝閉止血功能外，還不會出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，有望成為腔內(nèi)切除膀胱腫瘤的理想設(shè)備。早在1976年德國學(xué)者就報道了使用釹（Nd：YAG）激光成功切除膀胱腫瘤。隨著醫(yī)用激光設(shè)備的研發(fā)及經(jīng)尿道手術(shù)操作技術(shù)的改進(jìn)，新型激光手術(shù)憑借其手術(shù)時間短、圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點，在NMIBC 的治療中引起的廣泛關(guān)注[3]。本院自2015年10月開始采用1470 nm 半導(dǎo)體激光行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)，取得了滿意的療效。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月－2017年2月在本院泌尿外科接受1470 nm 激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)患者55 例。所有患者術(shù)前經(jīng)膀胱鏡及影像學(xué)檢查的診斷為NMIBC，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，排除上尿路腫瘤。其中，男34 例，女21 例；年齡33 ～80 歲，平均（55.3±4.9）歲；腫瘤直徑0.5 ～3.0 cm，平均（2.6±1.3）cm；腫瘤位于膀胱側(cè)壁24 例，膀胱三角區(qū)19 例，后壁7 例，頂壁及前壁5 例。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用腰麻。1470 nm 激光發(fā)生器為武漢奇致激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)的半導(dǎo)體激光系統(tǒng)，操作器械為國產(chǎn)好克牌30°觀察鏡、F26 連續(xù)灌洗式手術(shù)鞘及直射激光專用操作手件。使用生理鹽水沖洗，沖洗液壓力60 ～80 cmH2O。經(jīng)尿道置入手術(shù)器械后，全面檢查膀胱內(nèi)腔，了解腫瘤位置、大小、數(shù)目及蒂部或基底部情況。擬定手術(shù)計劃，置入光纖，設(shè)定激光汽化切割功率為120 W，凝閉止血功率為50 W。首先，使用光纖圍繞腫瘤基底部周邊1.0 cm 處，切開黏膜層和部分肌層，標(biāo)記切除范圍。然后，自腫瘤靠近膀胱頸側(cè)開始將腫瘤基底部環(huán)形切開，深度達(dá)肌層（圖1）或外膜層，借助水流沖力或鏡鞘推力充分顯露擬切除部位，循深肌層或外膜層將腫瘤自基底部整塊切除。最后，將腫瘤基底部周圍1.0 ～2.0 cm 范圍黏膜汽化，鉗取基底部組織2 或3 塊送病理檢查，手術(shù)創(chuàng)面徹底凝閉止血。使用沖洗器或負(fù)壓吸引器吸出切除的腫瘤組織，在膀胱低壓狀態(tài)下確定手術(shù)創(chuàng)面無活動性出血，留置F18 三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，結(jié)束手術(shù)。對于較大腫瘤，在切開膀胱黏膜前，先將腫瘤組織切割成小塊取出膀胱，僅留腫瘤基底部位，然后再對基底部進(jìn)行整塊切除，盡量保證基底部組織的完整性。對特殊部位，如膀胱頂部的腫瘤，可通過減少膀胱灌注量和按壓恥骨上區(qū)來使腫瘤基底部的顯露；對于男性靠近膀胱頸口的腫瘤，有時需切除部分膀胱頸或前列腺組織，才能更好地顯露腫瘤基底部；對膀胱后壁的腫瘤，最好采用點踏式切割配合光纖鞘的鈍性剝離將腫瘤剜除，避免切除過深導(dǎo)致膀胱穿孔；對于膀胱三角區(qū)腫瘤，需循肌層平面小心切割，不可切除過深，以免引起膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺；對于輸尿管口周圍的腫瘤，應(yīng)從腫瘤基底部靠近輸尿管口的一側(cè)開始，向遠(yuǎn)離輸尿管口的方向切割，避免傷及輸尿管口。

1.3 術(shù)后處理

圖1 內(nèi)鏡下觀察激光切割平面深層為網(wǎng)狀肌纖維 （箭頭所指）Fig.1 Endoscopic observation of reticular muscle fibers in the deep plane of laser cutting（arrow point）

術(shù)后即刻膀胱灌注吡柔比星30 mg 保留30 min，之后持續(xù)膀胱沖洗。對中?；蛘吒呶＝M患者術(shù)后吡柔比星膀胱灌注方案為：先早期灌注（誘導(dǎo)灌注），術(shù)后4 ～8 周，每周1 次，每次30 mg；之后維持灌注，每月1 次，每次30 mg，維持6 ～12 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、閉孔神經(jīng)反射例數(shù)、膀胱穿孔例數(shù)、持續(xù)膀胱沖洗時間、留置導(dǎo)尿管時間和術(shù)后住院時間，術(shù)后病理了解腫瘤切除后基底部有無殘留，術(shù)后1年內(nèi)每3 個月隨訪1 次，1年后每半年隨訪1 次，隨訪內(nèi)容包括血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)彩超及膀胱鏡檢查，若膀胱鏡發(fā)現(xiàn)可疑腫塊，經(jīng)活檢證實為尿路上皮癌，則視為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

本組患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間10 ～ 38 min，平均20 min，術(shù)中沖洗液始終清亮，未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，無膀胱穿孔。術(shù)后常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗1 d，留置導(dǎo)尿管3 ～7 d，術(shù)后住院時間為5 ～8 d。送檢標(biāo)本組織結(jié)構(gòu)清晰，均含肌層（圖2），病理性質(zhì)為尿路上皮癌，腫瘤切除后基底部無殘留。術(shù)后病理分期Ta期23 例、T1期31 例、T2期1 例。T2期患者建議行根治性膀胱切除術(shù)，但患者拒絕，嚴(yán)密隨訪9 個月無局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組患者隨訪時間6 ～30 個月，平均15 個月，4 例復(fù)發(fā)（7.3%），均非原位復(fù)發(fā)，再次行1470 nm 激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)，術(shù)后病理顯示腫瘤病理分級沒有改變，肌層未受侵犯。

圖2 （膀胱）尿路上皮癌未侵及固有層與 肌層 （HE×40）Fig.2 Bladder urothelial carcinoma does not invade lamina propria and muscularis （HE×40）

3 討論

目前，TURBT 是臨床上治療NMIBC 的主要方法之一，其不足之處主要表現(xiàn)在以下幾方面：①在處理膀胱側(cè)壁腫瘤時，高頻電流容易引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，導(dǎo)致大腿內(nèi)收肌群收縮，影響術(shù)者操作，使腫瘤切除不徹底，或者出現(xiàn)膀胱穿孔、髂血管損傷出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；②TURBT 采用分塊切除的方法，往往需擠壓瘤體，可導(dǎo)致癌細(xì)胞入血[4]，且術(shù)中散落較多的腫瘤細(xì)胞，增加腫瘤復(fù)發(fā)概率，這些都違背了腫瘤外科的基本原則；③對較大瘤體分塊切除耗時較長，且術(shù)中出血影響視野，難以準(zhǔn)確把握切除深度；④對安裝有心臟起搏器或者心臟支架置入的患者，高頻電流傳導(dǎo)可引起心臟并發(fā)癥[5]。

近年來，激光手術(shù)系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、出血少和易操作等優(yōu)點，已逐漸發(fā)展為治療NMIBC 的主要方法[6]。我國泌尿外科醫(yī)生在NMIBC 激光手術(shù)的臨床應(yīng)用上位于國際領(lǐng)先水平，世界范圍內(nèi)有關(guān)激光治療NMIBC的研究論文多數(shù)來自中國團(tuán)隊[7]。

1470 nm 半導(dǎo)體激光是一種波長為1470 nm 的近紅外激光，能夠同時被水和血紅蛋白吸收，具有切割高效、止血徹底和患者耐受性好等優(yōu)點[8-9]，其組織穿透力僅1.0 ～3.0 mm，在深層組織中只產(chǎn)生0.4 ～0.6 mm 的凝固帶，對組織的熱損傷小[10-11]，符合精準(zhǔn)外科手術(shù)要求。使用1470 nm 激光行經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療NMIBC 優(yōu)勢明顯，主要表現(xiàn)在以下方面：①局部麻醉即可滿足手術(shù)要求，西方國家已經(jīng)將該手術(shù)安排在門診開展[12]，不僅縮短了患者的診療時間，且極大地節(jié)約了醫(yī)療成本；②1470 nm 激光具有良好的止血效果，術(shù)中首先對腫瘤基底部周邊黏膜及肌層切開，使腫瘤的滋養(yǎng)血管提前凝閉，減少術(shù)中及術(shù)后出血，術(shù)中可獲得清晰視野，術(shù)后可縮短膀胱沖洗時間，甚至免于膀胱沖洗；③1470 nm 激光切開腫瘤基底部周邊黏膜及部分肌層后，能清楚地識別逼尿肌肌纖維，準(zhǔn)確把握切除深度，對輸尿管口附近的腫瘤亦可精準(zhǔn)切除，避免輸尿管口損傷；④激光能量不會出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，可減少因擔(dān)心閉孔神經(jīng)反射所致的腫瘤切除不徹底，減少膀胱穿孔所致尿外滲及腫瘤種植性轉(zhuǎn)移；⑤使用激光手術(shù)禁忌證相對較少，對安裝有心臟起搏器或者心臟支架置入的患者同樣適用；⑥相比傳統(tǒng)TURBT，經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)患者平均住院時間及留置導(dǎo)尿管時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率更低[13]；⑦膀胱腫瘤整塊切除標(biāo)本可獲得較為精確的病理分期[14-15]，為下一步治療和預(yù)后評估提供了重要的依據(jù)?？梢?，1470 nm 激光與整塊切除技術(shù)在NMIBC 的治療中各具優(yōu)勢，兩者聯(lián)合使用可產(chǎn)生1+1 ＞ 2 的效果。

筆者認(rèn)為，1470 nm 激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)要領(lǐng)是準(zhǔn)確把握切除范圍、切除深度及切割角度。首先，使用適當(dāng)?shù)那懈罟β是虚_腫瘤基底部周邊黏膜及肌層，確定切除范圍，再自腫瘤靠近膀胱頸側(cè)將腫瘤基底部環(huán)形切開，深度達(dá)深肌層或外膜層，確定切割平面（深度），循深肌層或外膜層左右開工、邊切邊推、循序漸進(jìn)，將切割平面逐步擴(kuò)大，直至將腫瘤整塊鏟除。對蒂部較短或基底部較寬的膀胱腫瘤，需借助水流沖力或鏡鞘推力來充分顯露擬切割平面，通過鏡體左右擺動反復(fù)確認(rèn)擬切割平面的兩端，避免切除不徹底或切除過深。

綜上所述，1470 nm 激光經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)治療NMIBC 具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和效療確切等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期效果有待更大樣本、更長隨訪時間的前瞻性研究進(jìn)一步確定。