蔡平，戴曉宇，李堅(jiān)炯，周海萍

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院 肛腸外科，浙江 寧波 315000）

直腸黏膜下膿腫傳統(tǒng)上行腰麻或者全麻下膿腫切開引流術(shù)。近年來(lái)，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)與設(shè)備的不斷發(fā)展，且直腸黏膜對(duì)切割無(wú)痛覺反應(yīng)，在無(wú)麻醉的情況下，使腸鏡下切開引流術(shù)治療直腸黏膜下膿腫成為可能。但目前國(guó)內(nèi)罕見有相關(guān)研究報(bào)道。本單位在國(guó)內(nèi)較早開展該項(xiàng)技術(shù)，至今已積累了一定經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月－2018年12月在中國(guó)科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院收集的直腸黏膜下膿腫病例70 例。其中，男56 例，女14 例；年齡18 ～75 歲，平均43 歲；病程3 ～10 d，平均6 d；首次來(lái)診50 例，經(jīng)抗炎治療無(wú)效再診者20 例，70 例患者全部伴有體溫升高，46 例高于38.5℃，44 例感覺肛門墜脹、頻有便意，30例肛周腫痛劇烈且排尿困難，其中16 例伴有糖尿病，空腹血糖在10 ～21 mmol/L。所有患者均在直腸指診時(shí)，摸到直腸黏膜下飽滿、柔軟、壓痛之腫塊，肛門外無(wú)紅腫、無(wú)壓痛、摸不到包塊，術(shù)前行盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診為直腸黏膜下膿腫。

1.2 操作器械

Olympus CV-290 腸鏡、一次性使用圈套器和威利FORCE2 BJ 高頻電刀等。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前與患者及其家屬談話，告知病情、腸鏡治療方式及替代療法，簽署知情同意書。術(shù)前行生理鹽水500 ml 灌腸，使其排盡直腸內(nèi)糞便，由具有豐富治療經(jīng)驗(yàn)的腸鏡醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)中患者取左側(cè)臥位，清醒狀態(tài)下鼻導(dǎo)管吸氧，全程心電監(jiān)護(hù)。操作步驟：①行單人腸鏡操作，腸鏡插入直腸內(nèi)，助手用注射用水充分沖洗直腸，使直腸清潔，仔細(xì)觀察直腸黏膜下膿腫部位，可見局部黏膜下隆起明顯，如觀察困難必要時(shí)可倒鏡觀察，尋找最佳切開引流部位；②助手置入一次性使用圈套器，并連接威利FORCE2 BJ 高頻電刀主機(jī)，將電流模式調(diào)至混切30 W、噴凝式凝血30 W，圈套器金屬頭部露出約3 mm 左右，使用混切模式縱行逐層切開直腸黏膜層、黏膜下層，注意切開過(guò)程需逐步進(jìn)行，切忌一蹴而就，如有創(chuàng)面出血，及時(shí)改用噴凝式凝血模式徹底充分止血，當(dāng)全層切開后可見膿液自切口涌出；③吸盡膿液后，圈套器繼續(xù)縱行延長(zhǎng)切口，并套除部分直腸黏膜，使膿腔開窗不易閉合，達(dá)到充分通暢引流的目的，注意止血徹底；④如膿腔巨大，腸鏡可進(jìn)入膿腔，吸出膿液并徹底沖洗膿腔，如膿腔較小，則腸鏡沖水口對(duì)準(zhǔn)膿腔后，徹底沖洗膿腔即可；⑤再次確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血后，退出腸鏡，手指引導(dǎo)下置入引流管或引流條至膿腔內(nèi)，并固定妥當(dāng)。直腸黏膜 下膿腫腸鏡下表現(xiàn)及切開引流的操作過(guò)程見附圖。

附圖 直腸黏膜下膿腫腸鏡下表現(xiàn)及切開引流的操作過(guò)程Attached fig.Enteroscopic presentation of rectal submucosal abscess and the procedure of incision and drainage

1.4 術(shù)后處理

患者術(shù)后臥床休息，當(dāng)天禁食禁飲，常規(guī)給予補(bǔ)液、抑酸、止血及抗感染等治療。密切觀察患者癥狀和生命體征，注意有無(wú)腹痛、發(fā)熱加重、氣腹、消化道出血和腹膜炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。對(duì)糖尿病患者注意控制血糖，空腹血糖控制在6.0 ～8.0 mmol/L。動(dòng)態(tài)觀察血常規(guī)、血生化等指標(biāo)。術(shù)后觀察引流情況，必要時(shí)沖洗膿腔，每日直腸指診，將手指放入開放的膿腔中做分離和清理動(dòng)作，以防開放的膿腔兩邊粘連而形成假愈合，時(shí)刻保持肛周清潔干燥。術(shù)后3 d 左右確定無(wú)明顯膿液后，拔除引流管或引流條。

1.5 隨訪

患者出院后囑其前6 個(gè)月每個(gè)月來(lái)門診復(fù)診1 次，術(shù)后7 ～12 個(gè)月每3 個(gè)月門診復(fù)診1 次，均進(jìn)行肛門查體，并詳細(xì)記錄查體結(jié)果，明確有無(wú)復(fù)發(fā)及形成肛瘺。隨訪觀察12 個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)即確認(rèn)治愈，為隨訪終點(diǎn)。

2 結(jié)果

70 例直腸黏膜下膿腫患者，均成功行腸鏡下膿腫切開引流術(shù)，平均操作時(shí)間（15.0±5.2）min。24 例患者膿腔巨大置入引流管，46 例患者膿腔較小置入引流條，3 d 后拔除引流管及引流條。70 例患者均治愈出院，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)1 例死亡。術(shù)后隨訪12個(gè)月，7 例患者術(shù)后3 個(gè)月確診形成肛瘺，9 例患者術(shù)后6 個(gè)月確診形成肛瘺，確診條件必須同時(shí)符合以下2 點(diǎn)：①肛門指診發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)域可觸及條索狀硬結(jié)；②盆腔MRI 明確形成肛瘺。以上16 例患者均行肛瘺手術(shù)后治愈，54 例患者未再?gòu)?fù)發(fā)。

3 討論

直腸黏膜下膿腫是肛門直腸膿腫的一種，是膿腫位于直腸黏膜下與肌層之間的感染發(fā)展成為膿腫。其發(fā)展迅速，患者出現(xiàn)周身不適、疲倦和畏寒發(fā)熱等，甚至出現(xiàn)敗血癥危及生命[1]。局部以直腸刺激癥狀為主，有里急后重、下墜感、排尿困難、便次多或便意感等，盆腔MRI 及直腸腔內(nèi)超聲可以確診[2-3]。

直腸黏膜下膿腫發(fā)生于各種人群，男多于女，以青壯年為多，可能是青壯年飲食偏向辛辣刺激食物及飲酒多有關(guān)，容易造成肛竇充血、水腫和感染[4]。直腸黏膜下膿腫形成后，僅有很小部分通過(guò)抗生素應(yīng)用得到控制，大部分都需要手術(shù)才能治愈，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是切開引流術(shù)，切開膿腔將膿液引流干凈[5-7]。但是，因?yàn)橹蹦c黏膜下膿腫位于直腸內(nèi)，且位置較高，手術(shù)操作視野差，往往切開不夠徹底，同時(shí)止血困難，導(dǎo)致形成肛瘺高達(dá)90.0%以上。形成肛瘺后，再進(jìn)行第2 次手術(shù)治療，患者痛苦大，疾病的總愈合時(shí)間大大延長(zhǎng)[8]。

筆者采用腸鏡下直腸黏膜下膿腫切開引流術(shù)，既符合疾病本身的治療原則，同時(shí)與傳統(tǒng)手術(shù)相比又具有以下優(yōu)勢(shì)：①適用范圍廣：操作時(shí)，因直腸黏膜對(duì)切割無(wú)痛覺反應(yīng)，故無(wú)需麻醉，對(duì)于無(wú)法耐受麻醉及外科手術(shù)的患者尤為合適；②操作視野好：因在腸鏡下操作，可以對(duì)直腸進(jìn)行注氣，使腸腔充分?jǐn)U張，黏膜下膿腫的范圍及嚴(yán)重程度清晰可見，便于徹底切開引流沖洗，不留死腔；③手術(shù)微創(chuàng)：傳統(tǒng)手術(shù)有時(shí)因?yàn)槟撃[位置高無(wú)法行直腸內(nèi)切開引流，往往選擇在肛周切開切口直達(dá)黏膜下膿腔來(lái)引流，手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后患者換藥疼痛明顯，而腸鏡下膿腫切開引流患者無(wú)明顯疼痛，且患者術(shù)后活動(dòng)不受限，耐受性好，生活質(zhì)量高；④安全有效：70 例腸鏡下直腸黏膜下膿腫切開引流患者，僅有16 例形成肛瘺，一次性治愈率達(dá)77.1%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)手術(shù)，且并發(fā)癥少，顯示出較好的臨床療效和安全性。是一種頗具應(yīng)用前景的處理直腸黏膜下膿腫的治療手段。

進(jìn)行腸鏡下直腸黏膜下膿腫切開引流術(shù)需注意以下7 點(diǎn)：①術(shù)前必須進(jìn)行灌腸，術(shù)中需徹底沖洗直腸，使創(chuàng)面清晰暴露，避免盲目切開；②切開要徹底，需在膿腫最明顯的位置縱行全層徹底切開，并且切除部分黏膜以達(dá)到膿腫開窗的效果，避免膿腔閉合；③止血要徹底，在切開黏膜的過(guò)程中要步步為營(yíng)，邊切開邊止血，切勿操之過(guò)急，切開過(guò)快過(guò)深，會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面出血，從而影響后續(xù)操作；④膿腔沖洗要充分，當(dāng)膿腔巨大時(shí)，腸鏡需進(jìn)入膿腔進(jìn)行徹底沖洗，使膿液完全流出，并放置引流管或引流條，方便術(shù)后沖洗及通暢引流[9]；⑤術(shù)后換藥沖洗要及時(shí)，每次換藥消毒要嚴(yán)格，將膿腔內(nèi)分泌物沖洗干凈，引流條要放到膿腔底部，保證創(chuàng)口由內(nèi)向外愈合，防止創(chuàng)口假性愈合[10]；⑥術(shù)后應(yīng)用敏感抗生素，直腸黏膜下膿腫往往由肛隱窩感染所致[11-12]，多為需氧菌和厭氧菌混合感染，一般采用頭孢類和奧硝唑聯(lián)合應(yīng)用，再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素[13-14]；⑦積極治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，防止便秘和腹瀉，及時(shí)腸鏡檢查排除腸道特異性疾病，如腸結(jié)核、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎等，并積極治療[15]。