潘 雪，肖承悰，劉雁峰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科，北京 100700）

《傅青主女科》[1]由清代著名醫(yī)家傅山所撰，現(xiàn)存最早版本為道光七年（1827年）太邑友文堂刻本，祁氏贊其“談癥不落古人窠臼，制方不失古人準(zhǔn)繩，用藥純和，無一峻品，辨證詳明，一目了然”，是一部對后世影響頗深的婦產(chǎn)科專著。該書內(nèi)容包括“女科”和“產(chǎn)后篇”兩部分，并將婦產(chǎn)科分門論述。其中“種子”門專論不孕，傅山提綱挈領(lǐng)，根據(jù)主癥特點將其分為10種類型進行闡述，載方10首，言簡意賅，辨證精準(zhǔn)，立方嚴(yán)謹(jǐn)。筆者現(xiàn)就其不孕癥論治特色進行探析，以饗同道。

1 腎為先天之本，益腎攝精成孕

“腎為先天之本”之論雖首見于明·李中梓《醫(yī)宗必讀》中，但早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已對其進行相關(guān)論述，如“腎者主蜇，封藏之本，精之處也”，“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，可見腎藏先天之精，為陰陽之本，生命之源?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸岸咛旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”可見天癸的成熟，沖任的通盛，均以腎中精氣的盛衰為前提，會直接影響女子的月經(jīng)及妊娠過程，該理論恰與“腎主生殖”相印證。傅山在繼承《內(nèi)經(jīng)》中的學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗又有所發(fā)揮，提出“經(jīng)水出諸腎”，“經(jīng)本于腎”之說，認(rèn)為女子經(jīng)水的至竭盈虧，生殖之精的充盛虛衰，均與腎中精氣盛衰息息相關(guān)。

在《傅青主女科》中許多方劑組成中均包含補腎藥，如菟絲子、巴戟天、地黃、山茱萸等，而種子篇10類不孕中有6類從腎論治，足見其對腎為先天之本、主生殖的深刻認(rèn)識[2]。在“身瘦不孕”的論治中，傅山認(rèn)為是腎陰虧虛，精血不足，沖任血海匱乏之故，而瘦人多火，火旺更易耗精，最終惡性循環(huán)，“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”乃為有子之道。故治法循“大補腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦”，創(chuàng)立名方“養(yǎng)精種玉湯”，其重用熟地黃滋腎水為君，山茱萸助熟地滋肝腎以填精養(yǎng)血，溫而不燥，當(dāng)歸、白芍補血養(yǎng)肝調(diào)經(jīng)，全方共奏滋腎養(yǎng)血、調(diào)補沖任之功，只有腎氣充盛，精血充沛，沖任通盛，兩精相搏得以受孕?，F(xiàn)代許多臨床研究者應(yīng)用養(yǎng)精種玉湯治療不孕癥及輔助生殖技術(shù)中反復(fù)移植失敗患者，收獲良好療效。于婷兒等[3]研究發(fā)現(xiàn)養(yǎng)精種玉湯可提高體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中注射人絨毛膜促性腺激素（HCG）日黃體生成素（LH）水平，調(diào)控生殖軸各環(huán)節(jié)之間的平衡，有效改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。張良等[4]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)精種玉湯不僅可以緩解腎陰虛型反復(fù)種植失敗患者的臨床癥狀，并且可從子宮內(nèi)膜形態(tài)及子宮動脈血流阻力方面優(yōu)化宮腔內(nèi)膜種植條件，進而提高臨床妊娠率。已有現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[5-7]，許多具有補腎功效的藥物具有顯著的雌激素樣活性，因此可在一定程度上改善子宮動脈血流及及卵泡發(fā)育情況。

再如“胸滿不思食不孕”中論“人以為脾胃之氣虛也，誰知是腎氣不足乎”，腎水不足則胃氣升降失調(diào)，腎火虧虛則脾胃運化不利，即脾胃之氣的升降源于腎中水火之氣的生發(fā)[8]。因此傅山認(rèn)為此類不孕患者以腎氣虛為本，若誤用扶脾消導(dǎo)之品，則易犯虛虛實實之過，應(yīng)以補腎為主，且多用溫潤之品，又兼治脾胃，方用并提湯。方中以巴戟天、白術(shù)、人參、黃芪補腎氣健脾胃，脾胃健則腎精生，腎精生則脾胃氣血充盛；熟地黃、枸杞子、山茱萸補腎精助腎陽；另以五分柴胡使脾胃之氣充盛，助陽氣自升。正如傅山所言，并提湯“妙在立方不峻補腎火，所以不用桂附等藥，但專補腎氣，使脾胃之氣不復(fù)下陷，則帶脈氣充，胞胎氣暖，自然受孕無難矣”。除以上兩類外，“下部冰冷不孕”以溫胞飲溫腎暖宮，“胸滿少食不孕”以溫土毓麟湯溫補命門之火，“骨蒸夜熱不孕”以清骨滋腎湯滋陰清熱，“便澀腹脹足浮腫不孕”以化水種子湯溫腎健脾利水，均能體現(xiàn)出傅山在治療不孕時注重補腎的學(xué)術(shù)思想[9-10]。

2 脾乃氣血之源，健脾而毓麟成

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！逼⒅鬟\化，五臟六腑維持正常生理活動所需的水谷精微均有賴于脾的運化，故脾被稱為氣血生化之源，亦為后天之本?！毒霸廊珪分幸惨浴敖?jīng)血為水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。凡其源源而來，生化于脾……下歸血海而為經(jīng)脈”來闡釋脾胃在婦人的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳中發(fā)揮的重要作用，只有脾胃健運，氣血化源，陰陽調(diào)和，胎孕乃成。

種子篇中有4類不孕可反映出傅山從脾論治的種子之道，如“肥胖不孕”責(zé)之脾虛濕盛，脾失運化，水谷精微也化為痰濕，軀脂滿溢，胞宮為水濕所凝，成為“汪洋之水窟”，難以受精成孕。傅山注重脾胃，剛?cè)岵a兼施，治以加味補中益氣湯，該方寓補中益氣湯和二陳湯之意，方中白術(shù)、茯苓、半夏升發(fā)脾胃陽氣以化痰濕；人參、黃芪大補元氣，以助脾運；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，合“血為氣之母”之意；佐以柴胡、陳皮行氣助利水濕，升麻有疏通三焦，升提氣機之用，全方使脾胃陽氣充足，水道通調(diào)，濕邪化散，臟腑陰陽為常，種子有源。在排卵障礙性不孕患者中，由多囊卵巢綜合征（PCOS）導(dǎo)致的不孕所占比例高達(dá)75%[11]，而許多PCOS患者脾虛濕盛，痰濕阻滯胞脈、胞宮，沖任失調(diào)，加之腎虛氣血陰陽失調(diào)，可造成卵泡發(fā)育或排出障礙，難以攝精成孕。在臨床治療中以健脾化痰為法，兼顧調(diào)補腎之陰陽，可種子成胎。胡曉華教授[12]從脾論治PCOS不孕癥，通過臨床療效印證了脾胃在不孕癥中發(fā)揮著不容小覷的作用。在“胸滿不思飲食不孕”的論述中也強調(diào)，該類不孕癥雖注重于腎，但亦注重腎與其他臟腑的關(guān)聯(lián)，兼顧于溫煦脾胃，使脾胃和，腎精生。傅山認(rèn)為脾之母原在腎之命門，胃之母原在心之包絡(luò)，“胸滿不思食不孕”治以溫土毓麟湯也是其脾腎兼治思想的映射，傅山認(rèn)為該類不孕癥是“脾胃虛寒之咎”，故治療以溫補脾胃兼顧補命門與心包絡(luò)之火。方中巴戟天、覆盆子溫補命門之火；山藥、白術(shù)、神曲健脾益氣消食，人參使氣旺則火生。諸藥合用，四經(jīng)并治，子母兼顧，脾胃無虛寒之弊，胎孕可成。張迎春教授[13]秉承傅山的從脾腎論治理念，以溫土毓麟湯治療卵巢早衰性不孕癥，補腎培土使精血充足，使天癸有源，生殖內(nèi)分泌功能恢復(fù)正常。另外，“少腹急迫不孕”中論述，該證雖源于帶脈拘急，但終歸因于脾胃氣血虧虛，若氣血得充，帶脈寬舒，則不難孕育。

3 肝喜疏泄宜柔，開郁養(yǎng)血孕育

肝主疏泄，為將軍之官，喜條達(dá)而惡抑郁，氣血的運行，經(jīng)脈的通暢與否均與肝的疏泄功能密切相關(guān)。若肝疏泄失常，必然會導(dǎo)致氣機郁滯，血行受阻，從而影響女性生殖功能。另一方面，女子在經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)過程中均以血為用，若肝藏血失職，致使傷血耗精或血液妄行，血海不能盈滿，亦可引起多種婦科疾病。肝司血海，主疏泄，即為肝的體陰而用陽觀，該理論在女性的生殖生理中占有重要地位。劉完素在《素問病機氣宜保命集篇》中記載“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也”，月經(jīng)按期來潮依靠天癸的推動，而天癸也是妊娠的必要物質(zhì)基礎(chǔ)，肝與其關(guān)系密切。此外，清代陳修園《女科要旨》著有“婦人之病，多起于郁，諸郁不離于肝”之論，《臨證指南醫(yī)案》亦云“女子以肝為先天”，均強調(diào)了肝與婦科疾病的重要關(guān)聯(lián)。

結(jié)合婦女常“郁”的特點，七情致病，必從肝起，傅山認(rèn)為女子易于肝血虧虛，肝氣郁結(jié)，肝木不舒克脾土，致氣血不和，沖任不能相資，不能攝精成孕[14]，此觀點可在《婦人規(guī)》中“情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”得到佐證?，F(xiàn)代許多醫(yī)者通過多年臨床經(jīng)驗證實肝在調(diào)控女性生殖內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮重要作用。劉雁峰教授[15]認(rèn)為不良心理應(yīng)激多可導(dǎo)致女性情志失調(diào)，“郁不能成胎”是PCOS不孕癥的重要病機特點；陳知絮等[16]通過對各年齡段女性不孕癥的證候分布特點進行分析，發(fā)現(xiàn)肝郁證是僅次于腎陽虛證的常見證候，占不孕癥患者的23.65%，而腎虛肝郁則是30～39歲女性不孕癥的最主要病機。傅山在臨證中重視開郁疏肝在種子中發(fā)揮的作用，同時擅于利用五行學(xué)說中的生克制化理論協(xié)調(diào)肝與其他臟腑的之間的平衡。如“嫉妒不孕”方用開郁種玉湯，方簡效宏，重用白芍味酸入肝，調(diào)肝解郁，養(yǎng)肝益陰，當(dāng)歸、香附養(yǎng)血柔肝理氣，白術(shù)、茯苓健脾扶土，制約肝克脾土，牡丹皮能入肝經(jīng)血分，清瀉郁結(jié)之火，天花粉潤燥生津以益肝陰，全方以開郁疏肝貫徹始終，肝郁得舒，脾困得解，則經(jīng)脈暢達(dá)，胞門自啟，胎孕乃成。高月平教授[17]經(jīng)多年臨床實踐認(rèn)為疏肝解郁法可在促進輸卵管拾卵功能、促進排卵、促進黃體發(fā)育等方面發(fā)揮積極作用。

另外，肝司血海，調(diào)節(jié)血液的蓄藏，肝通過疏泄作用使化生之血下注沖任。若肝失疏泄、肝郁不舒，則肝司血海功能失調(diào)，因此肝失藏血也是不孕癥發(fā)病的關(guān)鍵病機之一，血海充盛，胞宮才能妊養(yǎng)胞胎。在《傅青主女科》中記載，“身瘦不孕”責(zé)之肝腎陰血虧虛，肝體陰用陽，內(nèi)寄相火，情志不暢、過食辛辣刺激之物、熬夜等因素都會導(dǎo)致肝陰暗耗而生內(nèi)熱，因肝腎為母子之臟，精血同源，最終導(dǎo)致肝腎陰虛。傅山提出治療應(yīng)在滋腎水的同時，以當(dāng)歸、白芍平肝木，助血充火消，肝腎協(xié)調(diào)，胞宮可載胎妊子。有學(xué)者認(rèn)為其與非肥胖型PCOS的中醫(yī)病機相似，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供重要參考依據(jù)[18]。

4 水火交合促孕，溫補心腎養(yǎng)胎

心腎多從水火既濟而論，也稱心腎相交，源于《周易》坎離二卦，《素問·六微旨大論》“相火之下，水氣承之；君火之下，陰精承之”之論為其理論雛形，至唐·孫思邈《備急千金要方·心臟脈論第一》中得以確立，論述其為“夫心者火也，腎者水也，水火相濟”。朱丹溪在《格致余論》中以心腎之氣升降理論明確提出：“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮矣，故生意存焉?！盵19]自古以來，有許多醫(yī)籍中均提出了心腎的協(xié)調(diào)對女子受孕產(chǎn)生的重要影響。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“胞脈者屬心而絡(luò)于胞中”，“胞絡(luò)者系于腎”。胞脈是隸屬于胞宮的血脈，能將臟腑匯聚于沖任二脈的陰血下注于胞宮，而胞絡(luò)則是胞宮的脈絡(luò)，使胞宮經(jīng)胞絡(luò)聯(lián)系足少陰經(jīng)，是腎精濡養(yǎng)胞宮的必經(jīng)途徑[20]。心腎通過少陰關(guān)聯(lián)，只有兩者協(xié)調(diào)平衡，心腎相交，才有充足的精血注于胞宮。傅山在《種子篇》中有許多篇幅論述心腎與胞宮的重要關(guān)聯(lián)[21]，“骨蒸夜熱不孕”中言“系心包者，通于心，心者，陽也；系命門者，通于腎，腎者，陰也。是陰之中有陽，陽之中有陰，所以通于變化”。如果腎陰虧虛，消灼陰津，水火失濟，遵王冰“壯水之主，以制陽光”，以清骨滋腎湯滋腎陰，清骨熱，方中除地骨皮、牡丹皮、玄參等滋陰清熱之藥益水之源外，還配以白術(shù)、石斛健脾胃益氣血，以后天養(yǎng)先天，全方燮理陰陽，使腎水充足，骨熱得清，腎陰得護，水火交通，陰陽協(xié)調(diào)平衡，胞胎得養(yǎng)，才能受孕可期。

傅山認(rèn)為“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心，而下系于腎”，足見心腎與胞宮藏瀉密切相關(guān)，直接影響種子安胎，亦充分說明其對心腎相交理論的重視。在“下部冰冷不孕”一篇中，將該類不孕描述為“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍”，并總結(jié)其病機為“胞胎之寒涼，乃心腎二火之衰微”，心為君火，腎為命火，君火下交與腎，充養(yǎng)腎之陰陽，命火則為五臟陽氣之根，上升溫煦心之陰陽，心腎陽氣應(yīng)互濟才能維系五臟六腑正常功能活動。若心腎火衰，胞宮不得君命之火溫煦，胞胎寒冷，難以觸發(fā)氤氳樂育之氣及攝精成孕。治療上傅氏主張”治胞胎者，必須補心腎二火而后可”，予溫胞飲溫補心腎，調(diào)補沖任，以巴戟天、補骨脂、杜仲、肉桂、附子溫補君火與命火，暖煦胞宮，人參、芍藥、白術(shù)益氣健脾，以資生化之源，佐芡實補腎澀精，待胞宮積寒消散，則利于孕育。徐美芬[22]通過臨床研究證實溫飽飲有助于卵泡的發(fā)育及排出，并能彌補西醫(yī)促排卵藥物排卵率高而受孕幾率低的弊端，提高妊娠率。蔡美穗[23]亦發(fā)現(xiàn)溫胞飲能有效促進卵巢早衰患者卵巢功能的恢復(fù)。

5 通達(dá)任督帶脈，氣充血沛種子

任督帶脈屬奇經(jīng)八脈重要的組成部分，許多古代醫(yī)籍對奇經(jīng)八脈在婦科病癥中的作用已有記載，被歷代醫(yī)家重視。在《傅青主女科·種子篇》中記載“人以為腰腎之虛也，誰知是任督之困乎”“凡種子治法，不出帶脈、胞胎二經(jīng)”，均說明傅山在前人理論的基礎(chǔ)上進一步肯定了任督帶脈與孕育種子的密切關(guān)聯(lián)[24]。

任督二脈均起于胞中，任脈總司一身之陰，足三陰之脈皆會于任脈。任脈總司陰經(jīng)氣血，為“陰脈之?！薄Ｍ醣ⅲ骸爸^任脈者，女子得之以妊養(yǎng)也?！薄端貑枴す强照摗芬嗵岢觯骸叭蚊}為病，女子帶下瘕聚。”早在《內(nèi)經(jīng)》中就已提出“督脈為病……其女子不孕”，督脈總督一身之陽，十二經(jīng)脈中的手足三陽經(jīng)均會于督脈，為“陽脈之海”。任督二脈相通，陰陽脈氣平衡，才能維系女性正常月經(jīng)及受孕育胎等生理功能[25]。在“腰酸腹脹不孕”的論治中將該證歸因于“況任督之脈既虛，而疝瘕之癥必起”，阻隔胞宮難孕，傅山善治奇經(jīng)，以升帶湯益氣健脾，化濕散結(jié)，升補任督二脈之氣。

《儒門事親》云：“沖任二脈，循腹脅，夾臍旁，傳流于氣沖，屬于帶脈，絡(luò)于督脈。沖、任、督三脈，同起而異行，一源而三歧，皆絡(luò)帶脈?！笨梢妿}如束帶之于身，與沖、任、督脈交會，使諸脈之氣不下陷，并通過三脈聯(lián)系胞宮。因此，傅山在治療“少腹急迫不孕”中提到，若脾胃虛弱，帶脈拘急，腰臍之氣不利，易于牽動胞胎，方用寬帶湯通過白術(shù)、建蓮等補脾胃益氣血，巴戟天、杜仲等補腎氣益帶脈，終利腰臍之氣，調(diào)治帶脈，帶脈通達(dá)，胞門自啟，氣血充達(dá)胞宮，方能勝任載物。

綜上所述，《傅青主女科》在“種子”方面獨具特色，在遵崇古訓(xùn)的基礎(chǔ)上，又推陳出新，對中醫(yī)婦科臨床具有重要的指導(dǎo)意義。不孕癥一直是全球普遍關(guān)注的重要問題，病機復(fù)雜，病位往往牽涉多個臟腑、經(jīng)絡(luò)，互相影響，愿與同道一起深入研習(xí)傅青主學(xué)術(shù)思想，在臨證中辨明虛實，進一步開拓不孕癥的臨證治療思路。