中華醫(yī)學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組中國醫(yī)師協會神經內科醫(yī)師分會帕金森病及運動障礙學組

自2019年12月底以來，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019， COVID-19)先后在我國和全球多個國家爆發(fā)，現已歸入國家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施。隨著防控工作的逐漸生效，我國新增COVID-19患者日漸減少。但是，隨著對疾病認識的加深、近期監(jiān)獄和醫(yī)療機構等人群密集場所的集體性發(fā)病以及多個國家疫情的新爆發(fā)，而且人們對該病的認識尚未完全清楚，表明形勢仍然嚴峻，不容松懈。

帕金森病(Parkinson disease，PD)是老年常見的神經系統變性病，其獨特的慢病管理需求要求患者定期前往醫(yī)院隨訪：一方面PD的癥狀復雜，不少患者早期診斷困難，需要定期復診及時修正診斷；另一方面確診患者在治療過程中可能出現運動波動、異動癥、幻覺、沖動控制障礙等多種復雜問題，處理不當有可能帶來嚴重后果，需要有經驗的PD專家才能及時識別和妥善處理。但在疫情管控或者需要居家隔離情形下，PD患者可能無法前往醫(yī)院就診。此外，PD患者體質普遍較弱，抵抗力差，是COVID-19重癥的易感人群，也需要盡量減少外出、避開人群，避免交叉感染。如何在疫情期間更好地對PD患者進行管理，成為目前醫(yī)患雙方亟需解決的重要問題。為此，中華醫(yī)學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組、中國醫(yī)師協會帕金森病及運動障礙專業(yè)委員會撰寫了本共識，供專業(yè)人員、患者和照料者參考。

1 COVID-19的特點

1.1 病原學和發(fā)病機制COVID-19是一種急性傳染性疾病，是由新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染所致。該病毒是正義單鏈RNA 病毒，其表面存在的刺突蛋白與人體血管緊張素轉化酶2(angiotensin converting enzyme 2， ACE2)受體結合進而侵入人體，在人體細胞內完成復制，進而導致肺及肺外靶器官一系列病理改變，引發(fā)多臟器損傷[1-4]。

1.2 傳染源COVID-19的傳染源主要是2019-nCoV感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。

1.3 傳播途徑和傳染性經呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑，人群普遍易感。從ACE2與病毒的親和力以及流行病學數據來看，2019-nCoV的傳染性明顯超過SARS病毒[5-6]。

1.4 潛伏期基于目前的流行病學調查，潛伏期1～14 d，多為3～7 d，個別患者可達24 d[7]。

1.5 預后多數COVID-19患者預后良好，少數患者病情危重甚至死亡。老年人和慢性基礎疾病者預后較差。兒童病例癥狀相對較輕。

2 流行病學

中國疾病預防控制中心對7萬多例COVID-19患者的流行病學特征進行了總結[6]，結果表明，確診病例大多數年齡在30～79歲(86.6%)，輕、中癥病例占80.9%，重癥/危重癥病例占18.5%，粗病死率為2.3%。有合并癥患者的病死率明顯高于無合并癥者，但PD等神經變性病的患病情況目前尚缺乏相應的數據。

3 關注PD患者合并COVID-19風險

基于年長以及合并基礎疾病者容易感染2019-nCoV，且容易發(fā)展成重癥，可以預料，PD患者亦屬于易感人群，一旦染病則發(fā)展為重癥的風險很高。因此，預防COVID-19對PD患者極為重要。

4 PD患者預防和居家管理策略

4.1 預防感染2019-nCoV的措施盡量居家不外出，勤開窗通風，確需外出時要佩戴口罩、帽子。外出時盡量步行或自駕車，不去人多的場所和密閉空間。避免用手直接碰觸公共場所的設施，可戴手套或隨身攜帶手消毒劑及時消毒。在外不要用手觸碰眼、口、鼻等部位，與人說話盡量保持1 m以上距離?；丶液笥脽崴颓鍧崉┣逑疵娌亢褪植?，將外衣掛在陽臺等通風處，這些措施可參閱國家衛(wèi)生健康委員會COVID-19公眾防控指南。

4.2 飲食管理營養(yǎng)均衡，飲食多樣化，多吃谷類和蔬菜瓜果，補充鈣和維生素。提倡早期PD患者正常蛋白質飲食，中晚期合并癥狀波動的患者低蛋白、高熱量飲食(糖類、高淀粉類、植物油、堅果等)，每天熱量高于同齡人。白天(即早餐和午餐)適當限制蛋白攝入量而晚上可攝入優(yōu)質高蛋白飲食。蛋白質多選擇豆類、奶、蛋、魚肉、禽肉，另外多飲水。有研究發(fā)現ACE2可在結腸細胞特異性表達，提示胃腸道也是2019-nCoV感染的潛在途徑[8]。因此患者需要注意飲食衛(wèi)生，減少經胃腸道感染機會。此外，PD患者便秘十分常見，且研究提示腸道菌群失調與PD的發(fā)生相關[9]。因此，維持腸道微生態(tài)平衡對PD患者十分重要?？墒褂靡嫔⒁嫔w維等腸道微生態(tài)調節(jié)劑，有助于減輕便秘、提高免疫力[10]。

4.3 疫情相關心理應激的管理突發(fā)的疫情給廣大民眾帶來了恐慌。PD患者本身合并抑郁、焦慮和睡眠障礙的比例較高，更容易受到外界環(huán)境的影響。因此要保持樂觀積極心態(tài)，避免負面信息刺激，以免 “共情傷害”。維持正常的生活和睡眠節(jié)律，保障充足的睡眠，白天可在陽臺或窗邊多見陽光。如有明顯的焦慮、抑郁、失眠，可以充分利用網上平臺進行在線心理咨詢，接受專業(yè)醫(yī)生的指導。如癥狀不能緩解，可以調整抗PD藥物，選用對非運動癥狀特別是情緒障礙有效的受體激動劑，如選用普拉克索等，也可選用治療情緒障礙的藥物如5-羥色胺再攝取抑制劑或者5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑。合并睡眠障礙者可選用右佐匹克隆、褪黑素、褪黑素受體激動劑等藥物[10]。

4.4 運動鍛煉鼓勵患者規(guī)律運動，一般建議每天20～30 min低、中強度運動。輕癥患者可堅持工作或做家務，進行有氧訓練(如活動平板等)、抗阻訓練以及雙重任務訓練，改善體能，減少白天靜坐。中期患者進行主動功能訓練，維持或提高活動能力和預防跌倒為主，尤其是平衡、步態(tài)和上肢功能訓練，可采用心理提示、外部提示和認知運動策略。晚期患者應鼓勵鍛煉，避免體能進一步降低，在床或輪椅上保持正確的身體姿勢，盡可能離床坐輪椅或椅子。每天進行輔助下的主動運動訓練或被動關節(jié)訓練。避免壓瘡、關節(jié)攣縮和靜脈血栓等并發(fā)癥，定時協助翻身[11]。

4.5 防止意外發(fā)生疫情期間盡量避免意外發(fā)生以減少就醫(yī)需求。除預防跌倒外傷外，對于吞咽困難者需預防窒息，注意吞咽功能訓練。對偶有飲水嗆咳的輕度吞咽障礙患者，建議使用增稠劑等方法改變食物性狀，選擇不容易引起誤吸的質地均勻的糊狀半流質食物。對吞咽障礙較重且有明顯誤吸風險或攝食不足的患者，應盡早使用管飼。反復吸入性肺炎患者，要仔細評估吞咽功能，及早使用鼻胃管。

4.6 備足藥品PD患者需要按時規(guī)律服藥，突然停用會造成癥狀加重，甚至惡性綜合征。因此要注意檢查剩余藥物的量，藥物不足1周備量需與醫(yī)生聯系。疫情期間許多醫(yī)院已開通線上門診，為患者問診和購藥提供便利。疫情爆發(fā)以來，國家醫(yī)保部門已將處方用藥量放寬至3個月所需量。因此醫(yī)療機構和醫(yī)生需要按政策要求，結合患者具體情況，給病情穩(wěn)定的患者開具足量藥物，以減少患者到醫(yī)療機構就診取藥次數。對于病情不穩(wěn)定、需要調整治療的患者，可基于安全、便利的原則調整治療方案，首先在患者使用過的藥物種類中調整劑量和劑型，如需換藥，盡量避免選用有潛在風險的藥物。

4.7 合并癥的管理合并高血壓病等慢病的患者按相關原則管理。PD患者常合并有直立性低血壓，并有暈厥和跌倒風險，因此要保持血壓平穩(wěn)，避免血壓波動，如出現頭暈、乏力、思睡等癥狀時需要測量血壓，注意詢問頭暈、下肢無力等與體位的關系，測量飯前、飯后以及臥位和直立位血壓，及時發(fā)現直立性低血壓并參照相關指南[10]進行處理。

4.8 PD的病情觀察疫情期間若出現癥狀加重、乏力加重或意識改變時，需監(jiān)測體溫。如不考慮肺炎情況，病情變化可能是PD癥狀加重，因此需做好PD日記，并通過網上就診平臺與隨訪醫(yī)生聯系調整治療方案。懷疑合并有COVID-19可能時，盡快聯系?？茣\。

4.9 癥狀波動、異動癥、精神癥狀的治療參照國內外指南[10，12-13]并根據患者的具體情況以及藥物可及性制定個體化方案，并密切觀察病情變化。

5 PD患者合并COVID-19的診斷與治療策略

5.1 PD感染2019-nCoV的診斷線索COVID-19以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現，少數患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥者出現呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等[7]。

值得注意的是有些患者發(fā)熱為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。PD患者平時多有乏力、肌痛等不適，若發(fā)熱不明顯，早期可能漏診，耽誤治療。另外感染可誘發(fā)加重PD原有癥狀，例如僵硬、乏力、震顫加重，新發(fā)疼痛或者原有疼痛加重，疲乏甚至出現精神癥狀或惡性綜合征。如出現以上情況，并且兩周內有與確診、疑似COVID-19患者密切接觸史或呈聚集性發(fā)病(2人及以上)要考慮是否感染2019-nCoV，需監(jiān)測體溫，并及時就診。

5.2 PD合并COVID-19時的治療建議

5.2.1COVID-19的診斷和治療：按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的最新診療方案進行[7]。但需注意藥物潛在的副作用，如氯喹可對精神和神經系統產生影響，如抑郁、焦慮、癲癇和躁狂發(fā)作；喹諾酮類藥物可引起焦慮、驚恐發(fā)作甚至幻覺、精神錯亂等。對PD患者要慎重使用上述藥物。如果在治療過程中出現上述精神行為癥狀，可以考慮減停和/或換用藥物。

5.2.2繼續(xù)抗PD藥物治療：PD患者若突然停用抗PD藥物有引發(fā)惡性綜合征等嚴重事件的風險，應避免突然停藥。若PD治療用藥品種和次數過多，影響COVID-19的治療，可以適當調整藥物，選用多巴胺受體激動劑緩釋劑或單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑等長效藥物，或用恩他卡朋雙多巴代替多巴絲肼等。伴有意識障礙和吞咽困難的患者可通過胃管鼻飼方式給藥，可選用/換用普通劑型抗PD藥物，也可選用羅替高汀透皮貼劑。

5.2.3譫妄的治療：譫妄在ICU患者的發(fā)病率約為30%～50%，接受機械通氣的患者該比例可高達50%～75%[ 14]。感染、內環(huán)境紊亂以及藥物也可以誘發(fā)PD患者出現譫妄。PD患者若出現譫妄，應首先明確并去除誘因、停用可疑藥物，加用小劑量喹硫平[10]。

5.2.4沖動控制障礙的治療：沖動控制障礙是PD的常見癥狀，可能與PD藥物有關。冠狀病毒感染可導致PD患者癥狀加重，增加抗PD藥物可能誘發(fā)或加重沖動控制障礙，如影響肺炎治療，需要及時發(fā)現并給予處理?？梢哉{整多巴胺受體激動劑的用量或改用其他抗PD藥物，有條件者進行認知行為治療[10]。

5.2.5惡性綜合征的治療：PD患者在突然撤藥或脫水、呼吸道感染、電解質紊亂情況下可誘發(fā)惡性綜合征[15]，表現為高熱、肌強直、精神狀態(tài)改變及自主神經功能異常，嚴重者可導致橫紋肌溶解、急性腎衰竭、呼吸衰竭和彌漫性血管內凝血等。通常發(fā)病急、進展快，及時診斷與治療十分重要。主要干預措施包括：(1)支持對癥治療：控制導致病情發(fā)展的危險因素，包括物理降溫、輸液、糾正電解質紊亂；(2)藥物治療：包括苯二氮卓類藥物，以丹曲林為首選的肌肉松弛劑，多巴胺受體激動劑(常用溴隱亭)以及金剛烷胺[16]。

5.2.6其他臟器功能損害的治療注意事項：除了累及肺部，COVID-19還可以累及消化系統、循環(huán)系統、泌尿系統、血液系統等多個系統，嚴重者導致多器官功能衰竭。在治療過程中需要注意抗PD藥物潛在的副作用，同時也要注意臟器功能損害對PD治療的影響。

腎臟損害時避免使用金剛烷胺、普拉克索等藥物，肝臟損害時避免使用羅匹尼羅等藥物，心律失常時避免使用胺碘酮。金剛烷胺、多潘立酮會延長QT間期，QT間期延長患者應慎用。若出現心衰，避免選用普拉克索，尤其治療前3個月和80歲以上人群。若出現心肌損害，避免使用曲美他嗪等可引起帕金森癥候的藥物。若合并高血壓，避免服用含利舍平(如復方降壓片、北京降壓0號)的降壓藥，因該類藥物可能加重PD癥狀，盡量選擇鈣離子通道阻滯劑、利尿劑類等降壓藥。

5.2.7腦深部電刺激(DBS)的管理：已行DBS植入術的PD患者，感染住院期間，對植入的可充電式脈沖發(fā)生器(RC-IPGs)要注意保持充電工作狀態(tài)，避免斷電關機導致惡性綜合征。

6 疫情過后的管理與建議

因為2019-nCoV傳染性極強、潛伏期個別患者可長達24 d、無癥狀攜帶者也可傳染等問題，對COVID-19的防控要有長遠計劃。PD的慢病管理方式需要改進，由于互聯網技術和人工智能的進步，可以再借助5G技術逐步實施。總體原則是提倡“無接觸管理”，也就是除了醫(yī)生診斷患者必需的見面以外，充分利用日益進步的網絡，在網上完成注冊、掛號、就診時間約定、繳費、藥物遞送以及普通隨訪，最大程度減少患者來醫(yī)院的次數以及在醫(yī)院停留的時間和接觸的人員。對那些無法用遠程方式解決診治問題的患者，需精確預約就診時間，并在醫(yī)院就診時做好防護。

PD?？漆t(yī)生應盡量利用網絡平臺線上開診并開具較長時間的藥物以減少患者就診頻次。在COVID-19高發(fā)地區(qū)，門診和病房工作流程和注意事項可參照《2019冠狀病毒病(COVID-19)臨床防治神經科專家共識》[17]。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

執(zhí)筆：王濤 徐巖

參與討論人員(按姓氏筆畫順序排序)：

萬新華(中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院)、王麗娟(廣東省人民醫(yī)院)、王堅(上海復旦大學附屬華山醫(yī)院)、王含(中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院)、王青(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院)、王春喻(中南大學湘雅二院)、王振福(解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心)、王曉平(上海交通大學附屬同仁醫(yī)院)、王濤(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院)、王銘維(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院)、盧曉東(杭州師范大學附屬醫(yī)院)、葉民(南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院)、葉欽勇(福建醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院)、樂衛(wèi)東(四川省醫(yī)學科學院四川省人民醫(yī)院)、馮濤(首都醫(yī)科大學附屬天壇醫(yī)院)、劉衛(wèi)國(南京腦科醫(yī)院)、劉藝鳴(山東大學齊魯醫(yī)院)、劉春風(蘇州大學附屬第二醫(yī)院)、劉軍(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)、劉振國(上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院)、盧宏(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)、盧曉東(杭州師范大學附屬醫(yī)院)、孫圣剛(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院)、孫相如(北京大學附屬第一醫(yī)院)、朱曉東(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院)、楊任民(安徽中醫(yī)藥大學)、楊新玲(新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院)、肖勤(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)、鄒海強(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)、吳云成(上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院)、吳逸雯(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)、張玉虎(廣東省人民醫(yī)院)、張克忠(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、張寶榮(浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院)、張振濤(武漢大學人民醫(yī)院)、張振馨(中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院)、陳生弟(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)、陳先文(安徽醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、陳偉(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院)、陳玲(中山大學附屬第一醫(yī)院)、陳彪(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院)、陳海波(北京醫(yī)院神經內科 國家老年醫(yī)學中心)、陳蕾(天津市環(huán)湖醫(yī)院)、邵明(四川省康復醫(yī)院神經內科)、沈岳飛(廣西醫(yī)科大學第一附屬院)、蘇聞(北京醫(yī)院神經內科 國家老年醫(yī)學中心)、羅曉光(深圳市人民醫(yī)院)、羅蔚鋒(蘇州大學附屬第二醫(yī)院)、承歐梅(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、金莉蓉(復旦大學附屬中山醫(yī)院)、胡興越(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院)、徐評議(廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、徐巖(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院)、唐北沙(中南大學附屬湘雅醫(yī)院)、陶恩祥(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院)、黃衛(wèi)(南昌大學附屬第二醫(yī)院)、商慧芳(四川大學華西醫(yī)院)、梁秀齡(中山大學附屬第一醫(yī)院)、梁戰(zhàn)華(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、崔桂云(徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)、彭國光(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)、焦玲(貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院)、蔣雨平(上海復旦大學附屬華山醫(yī)院)、程焱(天津醫(yī)科大學總醫(yī)院)、謝安木(青島大學附屬醫(yī)院)、靳令經(同濟大學附屬同濟醫(yī)院)、蔡曉杰(北京醫(yī)院神經內科 國家老年醫(yī)學中心)、薛崢(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)