王飛霞，李衛(wèi)珍，高春華，李 霞，王 琴，陳 芳，王群敏，王華芬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

2019年12月底以來(lái)，湖北省武漢市及全國(guó)其他地區(qū)陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎病例，國(guó)家疾病預(yù)防控制中心已宣布將該病納入國(guó)家“乙類”傳染病,采取“甲類”傳染病防控措施[1]。疫情迅速蔓延，浙江省確診感染患者人數(shù)位居全國(guó)前三[2]。為減少人群中可能的接觸或暴露，浙江省疾病預(yù)防控制中心建議減少外出，而傷口、造口慢性病患者需要定期照護(hù)和隨訪，且?？谱o(hù)士需要面對(duì)面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和處理傷口、造口問(wèn)題[3]，這對(duì)造口傷口?？谱o(hù)理工作提出較高防疫要求。同時(shí)，抗擊疫情一線工作人員佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡導(dǎo)致面部器械相關(guān)壓力性損傷的防治，危重新型冠狀病毒肺炎患者壓力性損傷的防治，均是造口傷口?？谱o(hù)理工作的重要組成部分。為此，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院造口傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對(duì)防控疫情形勢(shì)，制定了一系列護(hù)理管理對(duì)策，以達(dá)到處理造口傷口患者、預(yù)防和處理壓力性損傷發(fā)生、預(yù)防疫情蔓延的護(hù)理目標(biāo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 問(wèn)題分析

基于目前對(duì)疫情的認(rèn)知，造口傷口患者中可能存在無(wú)癥狀感染者，由于造口傷口?？谱o(hù)理工作主要處理腸造口、泌尿造口并發(fā)癥及其周圍皮膚并發(fā)癥和術(shù)后感染切口、瘺管、糖尿病足、動(dòng)/靜脈潰瘍、壓力性損傷等慢性創(chuàng)面，同時(shí)兼顧健康教育，護(hù)理過(guò)程中密切接觸患者的排泄物、體液、血液等，極易在就診過(guò)程中導(dǎo)致交叉感染。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院是新型冠狀病毒肺炎省級(jí)診治定點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)了重癥和危重癥患者集中救治和疫情防控任務(wù)[4]，參與一線救治工作的醫(yī)護(hù)人員，長(zhǎng)時(shí)間佩戴防護(hù)器材容易造成壓力性損傷。醫(yī)院收治的患者基本為危重新型冠狀病毒肺炎患者，發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高。針對(duì)此次疫情和上述情況，如何對(duì)現(xiàn)有條件和基本流程逐一進(jìn)行梳理，切實(shí)查找防控策略和措施存在的不足，根據(jù)相關(guān)防控要求，制定造口傷口?？铺赜械母腥痉揽刂贫群土鞒?，依據(jù)實(shí)際情況的變化及時(shí)調(diào)整并完善策略，是解決造口傷口問(wèn)題，控制疫情的關(guān)鍵。

2 應(yīng)對(duì)策略

2.1 改進(jìn)專科門診就診流程

所有就診患者和陪同家屬均須測(cè)量體溫、正確佩戴口罩，填寫《流行病學(xué)調(diào)查表》，有發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀者前往發(fā)熱門診，了解患者及家屬近15 d行程、測(cè)體溫后再進(jìn)行門診接診?；颊呖赏ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話、智能掛號(hào)機(jī)、人工窗口掛號(hào)。在候診區(qū)安靜候診，人與人之間保持1 m以上距離，候診區(qū)配備速干手消毒劑，按需使用。分診后進(jìn)入二次候診區(qū)，依次叫號(hào)入診室，每例患者最多由1名家屬陪同進(jìn)入診室?；颊呷胧液笫紫仁褂盟俑墒窒緞┗蛳词忠合词?洗手設(shè)備旁醒目位置粘貼手衛(wèi)生方法示意圖)再行脫衣褲等暴露軀體操作，處理結(jié)束后，穿戴整齊，再次執(zhí)行手衛(wèi)生后方可結(jié)算就診費(fèi)用，結(jié)束就診流程。就診期間，?？谱o(hù)士評(píng)估造口傷口情況、患者和家屬的護(hù)理能力，對(duì)于能自行處理的造口傷口，給予患者和家屬處理方法指導(dǎo)。

2.2 加強(qiáng)?？崎T診醫(yī)院感染防控

2.2.1環(huán)境與防護(hù)

嚴(yán)格執(zhí)行“一人一診一室”，診室內(nèi)空氣使用等離子空氣消毒器消毒，每天至少2次；地面用含有效氯2 500 mg/L的消毒液濕式拖地，每天至少2次；門把手、桌面、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、治療車、診療床、治療臺(tái)、無(wú)影燈等使用含有效氯2 500 mg/L消毒液或含氯消毒濕巾擦拭，每天至少2次；當(dāng)受到血液、體液、排泄物等明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，再用含有效氯5 000 mg/L消毒液消毒。專科護(hù)士戴一次性帽子、面屏口罩，穿工作衣外加一次性手術(shù)衣，每班更換，當(dāng)受到血液、體液、排泄物等污染時(shí)及時(shí)更換。戴一次性乳膠手套，處理不同患者時(shí)更換手套并洗手。造口傷口處理中使用一次性用具，做到“一人一墊一包一尺一用一廢棄”，操作前為每例患者更換一次性中單、一次性換藥包。使用一次性測(cè)量尺測(cè)量造口傷口大小，一人一尺。處理不同部位的傷口，更換手套或手套外使用速干手消毒劑代替洗手。創(chuàng)面沖洗時(shí)，使用沖洗罩避免沖洗液飛濺。

2.2.2疫情防控宣教

考慮造口患者必須使用造口用品，相應(yīng)增加病情穩(wěn)定患者每次開具的造口用品量，增加造口用品儲(chǔ)備量以2～3個(gè)月用量為宜，以減少患者到醫(yī)院就診的次數(shù)。告知患者日常造口問(wèn)題的處理方法，當(dāng)出現(xiàn)造口大量出血、造口脫垂黏膜顏色發(fā)紫或發(fā)黑、造口旁疝伴有腹痛和排泄停止、造口底盤一天內(nèi)多次滲漏、造口腹瀉伴有脫水、尿少等情況需要盡快到院就診處理。指導(dǎo)患者注意個(gè)人防護(hù)，減少接觸風(fēng)險(xiǎn)，外出時(shí)戴口罩，經(jīng)常洗手或消毒。從醫(yī)院回家后更換外衣褲、鞋，并及時(shí)消毒和清洗。在家更換造口袋時(shí)，將造口袋內(nèi)糞便排入坐便器加蓋沖除，造口袋丟入“其他垃圾”桶，尤其注意手衛(wèi)生，更換或排放造口袋后，必須按六步洗手法流水清洗雙手。

2.3 強(qiáng)化遠(yuǎn)程隨訪和咨詢

電話隨訪和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院隨診是造口傷口患者的重要隨訪形式。?？崎T診向患者發(fā)放互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)專科護(hù)士名片，告知互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)咨詢方法，患者居家自行處理有疑問(wèn)時(shí)，可通過(guò)圖片、視頻、電話進(jìn)行指導(dǎo)。在疫情流行期間，對(duì)建立管理檔案的造口傷口患者增加電話隨訪的頻次和加大覆蓋面。原計(jì)劃造口術(shù)后2周、1個(gè)月、3個(gè)月門診隨訪，改為術(shù)后2周門診隨訪拆除造口支撐棒、1個(gè)月和3個(gè)月電話隨訪，電話隨訪時(shí)間較原計(jì)劃提前2～3 d，通過(guò)詢問(wèn)和解答，減少部分需要門診就診的患者。電話隨訪不能充分評(píng)估患者造口情況的，建議使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院圖片或視頻隨訪。因疫情正值春節(jié)，電話隨訪中告知醫(yī)院門診開診時(shí)間調(diào)整事宜，強(qiáng)調(diào)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診的優(yōu)勢(shì)，指導(dǎo)遠(yuǎn)程就診方法。通過(guò)短信、微信朋友圈等方式轉(zhuǎn)發(fā)醫(yī)院春節(jié)后門診安排調(diào)整情況和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診方式。

2.4 保護(hù)高風(fēng)險(xiǎn)暴露人員面部皮膚

隨著疫情蔓延，臨床一線工作人員由于口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)屏等防護(hù)用具長(zhǎng)時(shí)間佩戴，容易引起頭面部器械相關(guān)壓力性損傷。?？谱o(hù)士參考《2019版預(yù)防和治療壓力性損傷：快速參考指南》[5]，針對(duì)面部壓力性損傷好發(fā)部位提出使用超薄泡沫敷料或水膠體敷料防護(hù)措施建議，指導(dǎo)鼻部、臉頰部、額部、耳廓后部預(yù)防性敷料的裁剪和使用方法。聯(lián)系醫(yī)院醫(yī)工科落實(shí)預(yù)防性敷料的配送，隔離區(qū)將敷料與護(hù)目鏡等防護(hù)用具放置一處，便于佩戴前使用。臨床一線工作人員如出現(xiàn)壓力性損傷，分析原因，并針對(duì)原因進(jìn)行改進(jìn)，如遠(yuǎn)程培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)和防護(hù)措施；聯(lián)系隔離區(qū)內(nèi)壓力性損傷質(zhì)量控制員協(xié)助出現(xiàn)壓力性損傷工作人員進(jìn)行面部壓力性損傷皮膚破損創(chuàng)面處理，為預(yù)防反復(fù)撕脫敷料時(shí)創(chuàng)面處出現(xiàn)二次機(jī)械性損傷，建議內(nèi)層使用脂質(zhì)水膠體油紗，再用水膠體敷料固定，嚴(yán)防創(chuàng)面暴露。

2.5 危重新型冠狀病毒肺炎患者壓力性損傷的預(yù)防和處理

新型冠狀病毒肺炎重癥和危重癥患者集中在醫(yī)院救治，?？谱o(hù)士關(guān)注重癥和危重癥患者壓力性損傷的預(yù)防和處理，隔離病房?jī)?nèi)按照醫(yī)院壓力性損傷管理制度評(píng)估每例隔離患者的壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和病情給予預(yù)防處理。因更換體位等活動(dòng)易導(dǎo)致耗氧量增加，危重新型冠狀病毒肺炎患者預(yù)防壓力性損傷主要措施為應(yīng)用減壓支撐面，使軀體壓力重新再分布、管理組織負(fù)荷和改善微循環(huán)。危重患者睡氣墊床，受壓處使用預(yù)防性泡沫敷料，根據(jù)體位使用可塑流體墊支撐。對(duì)于已發(fā)生的壓力性損傷按照醫(yī)院壓力性損傷診療規(guī)范處理創(chuàng)面。

3 結(jié)果

醫(yī)院造口傷口?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)自2020年1月19日防疫工作開展至2月11日，?？谱o(hù)理門診接診患者494例次，電話隨訪和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院隨訪咨詢患者306例次，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染情況。一線醫(yī)護(hù)人員在防護(hù)建議下皮膚保護(hù)良好。而初入隔離區(qū)的后勤保障人員因缺乏相關(guān)培訓(xùn)，2名工作人員顏面部出現(xiàn)1～2期壓力性損傷，經(jīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)癥處理后1周痊愈，之后無(wú)一線工作人員發(fā)生顏面部壓力性損傷。隔離病區(qū)接診新型冠狀病毒肺炎重癥和危重癥患者62例，無(wú)醫(yī)院獲得壓力性損傷發(fā)生。外院轉(zhuǎn)入的危重患者中有2例帶入壓力性損傷，分別位于髖部、尾骶部、胸部(俯臥位強(qiáng)迫體位)，依據(jù)分期，按醫(yī)院壓力性損傷診療規(guī)范處理創(chuàng)面，創(chuàng)面穩(wěn)定并趨于好轉(zhuǎn)。

4 體會(huì)

造口傷口專科護(hù)理工作是醫(yī)院處理慢性傷口、造口的?？?，需要面對(duì)各種患者，同時(shí)還需面對(duì)疫情中一線工作人員可能出現(xiàn)壓力性損傷，在兼顧工作同時(shí)還需做好防護(hù)。為此，造口傷口?？萍皶r(shí)提出科學(xué)合理的應(yīng)對(duì)策略，對(duì)于造口傷口患者，既保證了其就診和隨訪需求，也保障了安全防護(hù)。同時(shí)，隔離病區(qū)醫(yī)護(hù)人員得到了壓力性損傷的預(yù)防指導(dǎo)和處理，重癥危重癥新型冠狀病毒肺炎患者也在?？谱o(hù)理質(zhì)量控制管理下未發(fā)生院內(nèi)獲得壓力性損傷。在疫情防控工作中，高風(fēng)險(xiǎn)暴露人群除了醫(yī)護(hù)人員還包括后勤保障人員，這部分人員面部壓力性損傷的預(yù)防培訓(xùn)仍有待普及和加強(qiáng)?？箵粜滦凸跔畈《痉窝滓咔槿栽诶^續(xù)，在防控疫情的基礎(chǔ)上，如何進(jìn)一步提高造口傷口?？谱o(hù)理的品質(zhì),工作策略仍需進(jìn)一步探討。