李寅翠，劉 云

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州貴陽(yáng) 550002；2.中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部訓(xùn)練中心，江蘇南京 210000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是膝關(guān)節(jié)疾病終末期最有效的治療手段之一[1]。TKA患者術(shù)前存在長(zhǎng)期的膝關(guān)節(jié)慢性疼痛、肌肉萎縮、功能障礙、嚴(yán)重的活動(dòng)受限，且老年患者身體儲(chǔ)備能力較差，出現(xiàn)不同程度的焦慮[1-2]，加上隨之而來(lái)的手術(shù)應(yīng)激以及術(shù)后可能出現(xiàn)疼痛、出血、深靜脈血栓等并發(fā)癥[3]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。預(yù)康復(fù)(prehabilitation)即術(shù)前康復(fù)，指以患者為中心，優(yōu)化術(shù)前生理儲(chǔ)備，使其適應(yīng)和承受手術(shù)應(yīng)激的過(guò)程，從而提高患者的功能水平[4]。三聯(lián)預(yù)康復(fù)是通過(guò)術(shù)前運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理聯(lián)合干預(yù)，旨在改善患者功能狀態(tài)和預(yù)后，加快康復(fù)進(jìn)程[5-7]。然而,回顧目前臨床TKA患者應(yīng)用的預(yù)康復(fù)實(shí)施方案多為單一干預(yù),效果有限。為在臨床早日開(kāi)展TKA三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案，本文對(duì)預(yù)康復(fù)起源、發(fā)展及TKA患者三聯(lián)預(yù)康復(fù)的干預(yù)方式等進(jìn)行綜述如下。

1 預(yù)康復(fù)的起源與發(fā)展

最早一篇關(guān)于預(yù)康復(fù)的文章可追溯到1946年，通過(guò)對(duì)12 000名男子進(jìn)行健康教育及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)超過(guò)85%的人身體狀況及精神狀態(tài)均得到有效改善[8]。20世紀(jì)90年代出現(xiàn)了針對(duì)TKA患者術(shù)前以運(yùn)動(dòng)干預(yù)為主的預(yù)康復(fù)報(bào)道[4]。近幾年，預(yù)康復(fù)已經(jīng)在不同手術(shù)領(lǐng)域有了很多嘗試并證實(shí)了患者有不同程度的獲益。Santa Mina等[9]報(bào)道的一篇Meta分析顯示，術(shù)前運(yùn)動(dòng)改善身體功能，減少或減輕術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、住院時(shí)間或重癥監(jiān)護(hù)的時(shí)間，證明術(shù)前運(yùn)動(dòng)是安全、有效的。在一項(xiàng)納入35個(gè)研究2 956例關(guān)節(jié)置換患者的Meta分析顯示，接受了術(shù)前康復(fù)宣教并行術(shù)前鍛煉的患者，其膝關(guān)節(jié)功能、股四頭肌力量均有顯著改善，且住院時(shí)間縮短[10]。2011年一項(xiàng)納入12個(gè)研究1 245例患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，得出的結(jié)論是術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)應(yīng)作為常規(guī)的術(shù)前護(hù)理[11]。此后，預(yù)康復(fù)方式從單一的術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)發(fā)展到術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、心理干預(yù)等多模式康復(fù)策略[12]。在加速康復(fù)外科理念的基礎(chǔ)上，預(yù)康復(fù)成為當(dāng)前臨床和科研的熱點(diǎn)之一，并提出了三聯(lián)預(yù)康復(fù)的理念，即通過(guò)術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持、心理指導(dǎo)共同促進(jìn)患者康復(fù)[4,6]。可見(jiàn)，預(yù)康復(fù)的廣泛開(kāi)展已成為今后TKA患者圍手術(shù)期管理新的方向和發(fā)展趨勢(shì)。

2 TKA患者三聯(lián)預(yù)康復(fù)的干預(yù)措施

2.1 術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)

術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)是三聯(lián)預(yù)康復(fù)的主要干預(yù)措施，關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要包含有氧運(yùn)動(dòng)、肌肉力量及關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。TKA患者術(shù)前日常生活中可進(jìn)行慢走、騎自行車(chē)等有氧訓(xùn)練，避免長(zhǎng)時(shí)間跑、跳、蹲、爬樓梯、爬山等劇烈運(yùn)動(dòng)加重關(guān)節(jié)疼痛及磨損[13]。通過(guò)全身多肌群(手臂、肩膀、胸部、腹部、背部、臀部和腿部)肌肉力量訓(xùn)練，強(qiáng)化骨骼肌肉系統(tǒng),以屈伸為主的活動(dòng)改善膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度?？刹捎迷簝?nèi)指導(dǎo)訓(xùn)練干預(yù)和家庭自主運(yùn)動(dòng)模式[14]。術(shù)前運(yùn)動(dòng)存在多種形式，運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率尚不統(tǒng)一。

2.1.1術(shù)前運(yùn)動(dòng)方式

TKA患者術(shù)前長(zhǎng)期疼痛和活動(dòng)能力下降，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s，關(guān)節(jié)無(wú)力[15]。在膝關(guān)節(jié)病變中，股四頭肌萎縮最早、恢復(fù)最晚，且股四頭肌是膝關(guān)節(jié)最為重要的伸膝控制肌群，術(shù)前肌肉鍛煉主要針對(duì)股四頭肌，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌不負(fù)重的功能鍛煉，漸進(jìn)地進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練[16]。常用方法包括股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、直腿抬高加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練、臀部肌肉訓(xùn)練、抗阻力訓(xùn)練等[14,17-18]。有報(bào)道顯示，TKA患者術(shù)前進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α垮憻挘黾雨P(guān)節(jié)的穩(wěn)定性、活動(dòng)度，促進(jìn)血液循環(huán)[13]。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練主要指膝關(guān)節(jié)非負(fù)重的屈伸活動(dòng)，以保持關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度。McKay等[19]對(duì)22例TKA患者進(jìn)行術(shù)前持續(xù)6周的雙側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)(站立小腿抬高、坐式壓腿、腿部彎曲、膝蓋伸展)，其中包括10 min的有氧熱身運(yùn)動(dòng)，術(shù)后6周和12周進(jìn)行隨訪(fǎng)評(píng)估，股四頭肌力量、步行速度、心理健康均得到有效改善。Calatayud等[17]對(duì)44例TKA患者術(shù)前進(jìn)行高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練提高術(shù)后下肢肌肉力量和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且縮短了住院時(shí)間及TKA患者術(shù)后的身體和功能恢復(fù)的時(shí)間。綜上所述，日常生活低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合下肢肌群力量訓(xùn)練是TKA患者術(shù)前主要的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式。

2.1.2術(shù)前運(yùn)動(dòng)時(shí)間及頻率

許多TKA患者術(shù)后可能存在虛弱、創(chuàng)口疼痛、出血等因素困擾，部分患者并沒(méi)有參與早期康復(fù)鍛煉[20]。術(shù)前階段是促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程更為有利的時(shí)機(jī)。Tungtrongjit等[21]研究發(fā)現(xiàn)，TKA患者術(shù)前3周進(jìn)行股四頭肌鍛煉增加術(shù)后股四頭肌力量、減少疼痛及改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。也有研究顯示術(shù)前4周運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)TKA患者術(shù)后單腿跳躍能力測(cè)量的膝關(guān)節(jié)伸肌力量和功能得到更快恢復(fù)[16,22]。McKay等[19]對(duì)TKA患者術(shù)前每周進(jìn)行3次鍛煉，每次鍛煉時(shí)間約為30 min，為期6周的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃對(duì)TKA患者術(shù)后步行速度和心理健康影響較為顯著。在南非一項(xiàng)進(jìn)行為期6周、每周2 h以物理治療師主導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)和教育干預(yù)，等待TKA的骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛顯著改善[17]。Calatayud 等[17]發(fā)現(xiàn)術(shù)前完成8周每周3 d高強(qiáng)度力量訓(xùn)練，可減少術(shù)后疼痛，提高術(shù)后下肢肌肉力量和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少TKA患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)的時(shí)間。Brown等[23]同樣對(duì)TKA患者進(jìn)行術(shù)前8周每周3次的運(yùn)動(dòng)干預(yù),研究結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量明顯改善。綜上所述，TKA患者術(shù)前運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率存在較大差異，主要集中在術(shù)前4～8周、每周3次對(duì)TKA患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)為主的預(yù)康復(fù)。因此，綜合考慮預(yù)康復(fù)的有效性、患者的依從性以及手術(shù)等待時(shí)間等客觀(guān)因素，建議進(jìn)行多聯(lián)預(yù)康復(fù)，縮短術(shù)前預(yù)康復(fù)的時(shí)間，提高患者依從性及康復(fù)效果。

2.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

老年髖膝關(guān)節(jié)置換存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)為52.07%，導(dǎo)致術(shù)后切口愈合延遲、增加感染風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。Guerrero等[26]通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練、高強(qiáng)度漸進(jìn)性阻力訓(xùn)練聯(lián)合高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持，6個(gè)月后肌肉力量、功能狀態(tài)、身體組成成分、代謝特征和心理狀態(tài)均得到有效改善。因此，術(shù)前優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)狀況有助于減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)術(shù)后切口愈合、加快康復(fù)進(jìn)程[27]。柏正文等[28]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服水解蛋白在擬行TKA患者中有良好的依從性和耐受性,有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。Nishizaki等[29]在TKA患者術(shù)前1周每天補(bǔ)充必需氨基酸20 g，減少術(shù)后肌肉萎縮，加快了膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)。Alito等[30]術(shù)前5 d進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持改善了患者術(shù)后C反應(yīng)蛋白水平，住院時(shí)間減少。因目前明確的臨床證據(jù)非常有限，未來(lái)的研究側(cè)重于改進(jìn)干預(yù)措施，進(jìn)行大規(guī)模的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，評(píng)估干預(yù)效果。

2.3 術(shù)前心理干預(yù)

手術(shù)對(duì)患者是一種嚴(yán)重的心理應(yīng)激源，大多數(shù)患者在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均會(huì)產(chǎn)生一定程度的焦慮和抑郁的反應(yīng)[31]。術(shù)前心理干預(yù)的首要目的是消除焦慮，其次是鼓勵(lì)患者完成運(yùn)動(dòng)和康復(fù)計(jì)劃，保證手術(shù)的效果[32]。有研究通過(guò)提供手術(shù)相關(guān)術(shù)前教育結(jié)合運(yùn)動(dòng)減少術(shù)前焦慮，提高患者術(shù)后滿(mǎn)意度[33]。陳珍珍等[34]對(duì)534例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎住院患者進(jìn)行術(shù)前心理評(píng)估調(diào)查，對(duì)存在抑郁或焦慮傾向TKA患者進(jìn)行積極心理干預(yù)，研究結(jié)果顯示有效減少患者術(shù)后對(duì)疼痛的感受,加速患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù),提高術(shù)后生活質(zhì)量。Brown等[35]發(fā)現(xiàn)通過(guò)運(yùn)動(dòng)聯(lián)合心理干預(yù)有效提高了患者依從性。可見(jiàn)，早期評(píng)估和識(shí)別患者的心理狀態(tài)，通過(guò)術(shù)前教育及針對(duì)性的心理干預(yù)有利于保證手術(shù)效果，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。

3 結(jié)語(yǔ)

目前臨床針對(duì)TKA患者的三聯(lián)預(yù)康復(fù)方案仍較少，術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù)是三聯(lián)預(yù)康復(fù)的主要干預(yù)措施，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和心理指導(dǎo)可保證運(yùn)動(dòng)效果，有效改善肌肉力量、功能狀態(tài)等，同時(shí)也能減輕患者圍手術(shù)期間的焦慮，進(jìn)而提高患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)能力，減緩并發(fā)癥的發(fā)生，改善其整體生活質(zhì)量。但TKA患者三聯(lián)預(yù)康復(fù)開(kāi)始的時(shí)機(jī)以及具體內(nèi)容和處方的制定等諸多方面尚不明確，尚未有指南可以指導(dǎo)預(yù)康復(fù)方案的實(shí)施，以至于三聯(lián)預(yù)康復(fù)策略在TKA患者中存在許多亟待解決的問(wèn)題。這也為現(xiàn)如今以醫(yī)護(hù)人員為主體的多學(xué)科圍術(shù)期合作提供了探索的方向。