任 桐，朱鵬宇，紀(jì) 越，楊洪濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科，天津 300381）

痛風(fēng)性腎?。阅蛩嵝阅I病，CUAN）是最常見的高尿酸血癥腎損害。其主要致病機(jī)制[1]為機(jī)體嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致長期血尿酸水平過高且未得到有效控制，尿酸鹽結(jié)晶聚積于腎小管細(xì)胞及腎間質(zhì)中致使腎間質(zhì)性炎癥及纖維化。臨床可出現(xiàn)高尿酸血癥、蛋白尿、夜尿以及滲尿；中期可發(fā)生血肌酐升高、氮質(zhì)血癥等；急性期可伴有關(guān)節(jié)疼痛腫脹、腰酸、血尿等癥狀。因其前期起病隱匿，易被誤診，持續(xù)發(fā)展將導(dǎo)致腎臟纖維化甚至導(dǎo)致腎功能衰竭。

黃文政教授從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)腎病的臨床及科研50余載，臨證辨治匯通中西，遣方獨(dú)特精當(dāng)，治驗(yàn)甚眾。筆者有幸跟師侍診，茲將黃教授治療痛風(fēng)性腎病學(xué)術(shù)思想、臨證辨治要領(lǐng)、施治選方經(jīng)驗(yàn)總結(jié)成文，以期為痛風(fēng)性腎病的治療提供思路與借鑒。

1 三焦失司，痰瘀互結(jié)

《金匱要略》：“病歷節(jié)，諸肢節(jié)疼痛，不可屈伸?！薄按缈诿}沉而弱，沉即主骨，弱及主筋……汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)痛，黃汗出，故曰歷節(jié)。”其癥狀類似于痛風(fēng)，乃肝腎不足，外感濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)所致。朱丹溪《格致余論》痛風(fēng)篇曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也。治法以辛熱之劑?！彼鐾达L(fēng)亦與內(nèi)傷外感有關(guān)：在內(nèi)肝腎不足，污濁凝滯，在外外感風(fēng)寒濕痹，乃痛風(fēng)發(fā)病主要病機(jī)。黃文政教授總結(jié)《難經(jīng)》所述“命門-元?dú)?三焦理論”[2]，根據(jù)此理論提出“三焦網(wǎng)絡(luò)學(xué)說”[3]。他強(qiáng)調(diào)肺脾腎為三焦水液系統(tǒng)，心肝腎為三焦相火系統(tǒng)。故機(jī)體脾弱腎虛，三焦氣化失司導(dǎo)致水谷精微化生失和、水液代謝輸布紊亂、氣機(jī)升降出入異常為痛風(fēng)性腎病發(fā)病的內(nèi)在原因；衛(wèi)陽不固，復(fù)感風(fēng)寒濕熱諸邪或喜食肥甘厚味、貪飲酒漿，內(nèi)外相因?qū)е嘛L(fēng)、火、濕、熱侵襲機(jī)體日久釀生痰濁、瘀血、濁毒等病理產(chǎn)物搏結(jié)痹阻腎絡(luò)為痛風(fēng)性腎病的重要發(fā)病條件。

2 分期辨治，標(biāo)本兼治

痛風(fēng)性腎病病因復(fù)雜，病證紛繁多變，黃文政教授臨證辨治此病常分為3期5證型同時(shí)強(qiáng)調(diào)分期辨治，標(biāo)本兼治原則。

2.1 潛證期 即痛風(fēng)隱匿期，臨床常見相關(guān)檢查結(jié)果異常提示高尿酸血癥、血尿、蛋白尿，而患者自訴無明顯不適癥狀。此時(shí)微觀辨證為飲食偏嗜，損傷脾胃，三焦氣化失司。黃教授臨證常予萆薢分清飲化裁，并囑患者積極調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，限制高嘌呤飲食攝入以既病防變。方中萆薢、薏苡仁、蒼術(shù)、車前子（草）分清降濁；白術(shù)、白茯苓、懷牛膝、續(xù)斷健脾益腎，諸藥合用共奏升清降濁（降尿酸）之功用。

2.2 急性發(fā)作期 本病急性發(fā)作期常為本虛標(biāo)實(shí)證，早期正盛邪實(shí)，濕濁痰瘀浸淫關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行失暢則發(fā)為痹證導(dǎo)致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木；實(shí)邪留滯經(jīng)絡(luò)可見局部關(guān)節(jié)屈伸不利，僵硬腫大，形成痛風(fēng)石。中晚期多見本虛標(biāo)實(shí)，濕濁痰瘀內(nèi)聚臟腑，損傷腎絡(luò)，可見血尿；耗傷脾腎，水濕難運(yùn)可見水腫；固藏失職，精微下泄可見蛋白尿[4]；濕濁不化，壅滯三焦可見惡心、嘔吐甚則關(guān)格；日久化熱，煎熬津液，可見石淋。黃教授指出：本病與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境關(guān)系緊密，臨證綜合辨證施治，常分為寒濕痹、濕熱痹、血瘀痹3證。

素體脾腎陽虛，內(nèi)有痼寒之人，復(fù)飲食失節(jié)，水濕不化，濕濁痰瘀從陰化寒，侵注經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)局部關(guān)節(jié)疼痛劇烈，得溫則舒，遇寒加重者，黃教授臨證常予烏頭湯化裁，功以祛風(fēng)除濕，散寒止痛。腰痛甚者，可倍用桑寄生加續(xù)斷以祛風(fēng)勝濕，壯腰膝強(qiáng)筋骨；關(guān)節(jié)劇痛者可加桃仁、紅花、片姜黃以祛瘀通經(jīng)止痛；關(guān)節(jié)腫大者可予蒼術(shù)、薏苡仁燥濕除痹。素體陰虛，內(nèi)生濕熱之人，復(fù)加飲食失節(jié)則濕熱痰濁從陽化熱，痰熱搏結(jié)故關(guān)節(jié)紅腫熱痛，黃教授臨證常予三妙丸合薏苡仁湯化裁功以清熱化濕，祛風(fēng)止痛。濕熱偏重者應(yīng)重用蒼術(shù)、黃柏；熱盛者可加黃芩、石膏；熱毒者可加敗醬草、白花蛇舌草清熱解毒；陰傷者應(yīng)去肉桂、麻黃加玄參、麥門冬；熱熬津液并發(fā)石淋者予“三金”（金錢草、海金沙、雞內(nèi)金）加枳殼行氣助化濕排石；兼有血尿者可予地錦草、三七、白茅根、石韋等清熱涼血、化瘀止血；熱痹關(guān)節(jié)不利者可加桑枝、絡(luò)石藤清熱通絡(luò)止痛。素體氣虛或氣郁之人，復(fù)加飲食失節(jié)，邪氣痹阻不除，血行受阻留而為瘀，瘀阻經(jīng)絡(luò)氣機(jī)不通而致關(guān)節(jié)局部刺痛，黃教授臨證常予身痛逐瘀湯功以活血通經(jīng)止痛。兼痰熱者，可加瓜蔞、貝母清熱化痰；兼濕濁者可予土茯苓、萆薢滲濕泄?jié)?；兼寒濕者可與川烏頭、沒藥散寒止痛；兼風(fēng)濕者，可加防己、白術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕；瘀阻經(jīng)絡(luò)者可予澤蘭、鬼箭羽、丹參、赤芍化瘀通絡(luò)。黃教授指出：急性發(fā)作期以邪實(shí)為主要矛盾，故治療時(shí)辨證以祛風(fēng)勝濕、散寒止痛、清熱解毒、活血通經(jīng)為主，慎用補(bǔ)益藥以閉門留寇。肉桂、附子、川烏頭、草烏頭、細(xì)辛、麻黃等辛熱溫燥之品容易傷陰竭脂，辨證使用應(yīng)注意中病即止。

2.3 慢性緩解期 慢性緩解期多由于濕濁痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)日久，耗傷氣血，正氣虧虛，以致于正虛邪戀狀態(tài)[5]，以脾腎虧虛證多見。黃教授臨證常予參芪地黃湯化裁益氣養(yǎng)陰，平補(bǔ)脾腎；脾腎陽虛、濕濁瘀滯者，予真武湯合溫脾湯培補(bǔ)脾腎，溫陽化濁；肝腎陰虛者，予知柏地黃湯以滋養(yǎng)肝腎；蛋白尿較多者可予白僵蠶、蟬蛻；下肢水腫者可予澤蘭、車前草、冬瓜皮清熱利水。濕濁中阻，納差欲嘔者可予竹茹、黃連、蘇葉清熱化痰，暢調(diào)中焦。黃教授指出濕熱、瘀血既為病理產(chǎn)物又為致病因素貫穿疾病始終，故在培補(bǔ)脾腎同時(shí)應(yīng)兼顧清利濕熱、活血化瘀，疏利三焦力求標(biāo)本兼顧。

3 專病專藥，匯通中西

經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，黃教授臨證常選用滲濕泄?jié)?，祛風(fēng)除痹的對藥治療痛風(fēng)性腎損害。淡滲利濕之品首選土茯苓，黃教授指出土茯苓能解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)，為治療肢體拘攣、筋骨疼痛的要藥，正如《本草綱目》曰“強(qiáng)筋骨，利關(guān)節(jié)，治拘攣骨痛。”恰到好處針對痛風(fēng)的關(guān)節(jié)疼痛、變形。常配伍萆薢，利濕去濁，祛風(fēng)除痹?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“萆薢主腰背痛，強(qiáng)骨節(jié)，風(fēng)寒濕周痹，惡創(chuàng)不瘳，熱氣?！眱烧咚幮韵鄬ζ胶停湮槭褂?，增強(qiáng)清利濕熱，通利關(guān)節(jié)的作用，同時(shí)不易傷及陰精?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明，兩藥均能降尿酸，但作用機(jī)制[6]不同。土茯苓含有落新婦苷、黃酮類、多糖類、苯丙素類等化學(xué)成分具有鎮(zhèn)痛、利尿、抗炎抗氧化、提高機(jī)體免疫力等藥理[7]作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明土茯苓[8]提取物能通過下調(diào)腎臟URAT1基因的mRNA表達(dá)從而抑制機(jī)體對尿酸的重吸收，實(shí)驗(yàn)組效果優(yōu)于苯溴馬??；萆薢及其提取物[9]可上調(diào)負(fù)責(zé)尿酸分泌的有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（OAT1、OAT3）低表達(dá)并且下調(diào)尿酸鹽離子轉(zhuǎn)運(yùn)體高表達(dá)從而促進(jìn)尿酸排泄。黃教授臨證常用予土茯苓60 g，萆薢30 g配伍使用。百合味甘平，入心肺二經(jīng)，功擅養(yǎng)陰消熱、清心安神。山慈菇具有清熱解毒，化痰散結(jié)之功用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示[10]山慈菇及百合均富含秋水仙堿能有效緩解痛風(fēng)發(fā)作。黃教授臨證常用百合30 g，山慈菇10 g為藥對治療痛風(fēng)急性發(fā)作疼痛。黃教授強(qiáng)調(diào)：此時(shí)選用百合作用有三，一為其現(xiàn)代藥理學(xué)秋水仙堿成分作用；二為其清心退熱功效可除煩安神，痛風(fēng)急性發(fā)作期予此可迅效緩解患者因疼痛產(chǎn)生的焦躁情緒；三為其滋陰生津作用可濡潤關(guān)節(jié)，慢性緩解期選之可減輕關(guān)節(jié)拘攣不舒癥狀?！端幤坊x》曰：“靈仙，其猛急，善走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)。主治風(fēng)、濕、痰壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫，或麻木?！秉S教授用威靈仙，取其通行十二經(jīng)，祛風(fēng)、痰、濕，達(dá)到祛風(fēng)濕，通絡(luò)止痛之效。藥理學(xué)研究證明威靈仙不僅有增加尿酸排泄、抗痛風(fēng)的作用[11]，并可促進(jìn)尿酸溶解延緩腎間質(zhì)損傷[12]。鬼箭羽性寒，具有活血消腫，解毒通經(jīng)之功?！兜门浔静荨吩唬骸跋L(fēng)毒之膚腫。”《藥性論》曰：“破陳血?！爆F(xiàn)代多用于治療腎臟疾病，具有減輕泌尿系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，保護(hù)腎小管上皮細(xì)胞的作用，可減輕尿酸鹽對腎小管的損害及炎癥反應(yīng)[13]。黃教授用鬼箭羽20 g，配伍威靈仙30 g增強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)，化痰破血之功，同時(shí)寒溫并用，使驅(qū)邪不傷正。尿酸性腎病癥患者常伴有微炎癥狀態(tài)，血尿酸水平的持續(xù)增高、腎髓質(zhì)間質(zhì)尿酸鹽結(jié)晶的蓄積引起的巨細(xì)胞反應(yīng)、腎素-血管緊張素（RAS）系統(tǒng)的活化、以及潛在的持續(xù)感染等都可能導(dǎo)致炎癥狀態(tài)甚至腎功能的惡化[14]。金銀花、忍冬藤具有廣譜抗菌作用和明顯的抗炎及解熱作用。對于痛風(fēng)性腎病急性發(fā)作期關(guān)節(jié)紅腫熱痛劇烈的患者，黃教授常辨證選用清熱解毒、通絡(luò)止痛金銀花15 g，忍冬藤30 g配伍使用，肝熱瘀痛甚者可加川楝子10 g，延胡索10 g。

4 頑痰瘀血，蟲蟻搜剔

部分患者痹癥久病入絡(luò)，關(guān)節(jié)麻木僵直，抽掣劇痛同時(shí)伴有腎臟損害者，黃教授主張“久病入絡(luò)理論”，治療上多用蟲蟻攻剔痼結(jié)之痰瘀，通經(jīng)止痛?！杜R證指南醫(yī)案》提出：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)?！痹谥委熒?，葉天士也指出“絡(luò)以辛為泄”。脈絡(luò)瘀久，內(nèi)風(fēng)萌動(dòng)，脈絡(luò)痙攣絀急，則出現(xiàn)血壓升高、蛋白尿、輕度水腫等證，黃教授治療多以全蝎、蜈蚣、蟬蛻、白僵蠶、地龍、白花蛇、烏梢蛇等祛風(fēng)通絡(luò)之品。黃教授主張用藥要分輕重，避免用藥過猛耗傷陰氣，風(fēng)痰夾雜瘀血入絡(luò)輕度者多用蟬蛻、白僵蠶、地龍；中度者加全蝎；重度者再加蜈蚣、白花蛇、烏梢蛇。同時(shí)，攻邪不忘扶正，久病多虛，治療上黃教授多結(jié)合健脾補(bǔ)腎、補(bǔ)氣養(yǎng)血之品，攻補(bǔ)兼施，療效顯著。對于水腫較明顯者，黃教授認(rèn)為患者久病，三焦不暢，水液內(nèi)停，泛溢肌膚，則水腫；日久化熱，煉液為痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，血行不暢，痰瘀互結(jié)，瘀阻腎絡(luò)，故多用防己黃芪湯、己椒藶黃丸合十棗湯加減，同時(shí)配伍活血通絡(luò)藥，達(dá)利水通絡(luò)，化痰消腫之功。

5 典型病案

患者男性，56歲，2018年11月6日初診。患者痛風(fēng)11年，手指關(guān)節(jié)疼痛，雙踝關(guān)節(jié)疼痛，伴痛風(fēng)結(jié)節(jié)。曾間斷性治療，時(shí)有好轉(zhuǎn)。近期癥狀加重，查血肌酐 159 μmol/L，尿酸 526 μmol/L，尿常規(guī)：蛋白（+++）。刻診：患者神疲乏力，食少納呆，口苦，手指關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，夜寐不安，夜尿多，大便2日1行，大便黏，舌暗紅，舌下脈絡(luò)青紫、瘀曲，苔黃膩，脈弦數(shù)。病機(jī)為三焦不暢，痰瘀互結(jié)，證屬濕熱痹。處方：薏苡仁30 g，蒼術(shù)15 g，川楝子10 g，黃芩 10 g，土茯苓 60 g，綿萆薢 30 g，山慈菇 10 g，鬼箭羽 20 g，威靈仙 30 g，石菖蒲 10 g，茯苓 10 g，丹參30 g，酒大黃 9 g，蒲公英 15 g，白花蛇舌草 30 g，絡(luò)石藤15 g，桑枝30 g，醋延胡索10 g，鹽橘核10 g。14劑，水煎服。

2018年11月20日2診，患者服藥后，疼痛較前緩解，口苦緩，大便較前通暢，夜寐漸安，夜尿仍多，舌紫暗，舌下脈絡(luò)瘀曲緩解，舌苔黃膩，脈弦細(xì)。于前方去川楝子、黃芩加百合30 g。14劑，水煎服。

2018年12月4日3診，患者服藥后，疼痛明顯緩解，口干，夜尿仍多，夜寐仍欠安，大便每日1行，仍不成形。舌暗，舌下脈絡(luò)瘀曲漸緩，舌根苔黃膩，脈弦細(xì)。于前方去酒大黃，鹽橘核，加澤瀉10 g，黃柏10 g，當(dāng)歸尾10 g，改蒼術(shù)15 g為白術(shù)20 g。

2018年12月18日，服藥后，疼痛明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)乏力，夜尿減少，夜寐漸安，大便漸成形，每日1行。舌淡暗，舌下脈絡(luò)青紫、瘀曲緩，苔薄黃，脈弦細(xì)。查血肌酐 121 μmol/L，尿酸 443 μmol/L，尿蛋白（+）。于前方去延胡索、蒲公英、白花蛇舌草、黃柏，加桂枝10 g。14劑，水煎服。

按語：本案患者久病，元?dú)獠蛔?，則夜尿多，三焦決瀆失司，少陽樞機(jī)不利則口苦，清陽不升，則出現(xiàn)神疲、乏力，濁陰不降，則出現(xiàn)大便不通，濁陰阻滯經(jīng)絡(luò)，血行不暢，痰瘀互結(jié)，流注關(guān)節(jié)則關(guān)節(jié)疼痛、形成痛風(fēng)石。本案患者雖然痛風(fēng)11年，腎損害初現(xiàn)，尚未達(dá)到腎絡(luò)嚴(yán)重受損的程度，故未使用蟲類藥。在治療過程中，初診黃教授以薏苡仁湯化裁著重加入清熱除濕，祛風(fēng)通絡(luò)活血之藥，急則治其標(biāo)。加延胡索、鹽橘核理氣、散結(jié)、止痛，配絡(luò)石藤、桑枝增強(qiáng)通絡(luò)、利關(guān)節(jié)之功。2診患者口苦緩，故去疏泄肝膽火熱之川楝子、黃芩，加百合益陰清熱，濡潤關(guān)節(jié)，余藥續(xù)服。3診患者諸證明顯緩解，但仍夜尿多，故于前方澤瀉、白術(shù)，取五苓散之法，加黃柏配蒼術(shù)取二妙之意。4診，患者夜尿減少，明顯向愈，故去蒲公英、白花蛇舌草、黃柏苦寒傷正之品，加桂枝助陽化氣，扶正祛邪。從以攻為主到攻補(bǔ)兼施，漸收良效。