謝王芳，樓曉芳，諸紀(jì)華，陳秀萍，徐 彬

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003

新生兒膿毒癥是指新生兒期細(xì)菌侵入血液循環(huán)，并在其中繁殖和產(chǎn)生毒素所造成的全身感染，是圍生期新生兒危重癥之一，也是新生兒期死亡的重要原因之一，其發(fā)生率占活產(chǎn)兒的0.1%～1.0%，病死率為10%～50%[1]。有研究證明膿毒癥患者體內(nèi)炎性介質(zhì)的“瀑布式”級(jí)聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致病情持續(xù)惡化的主要原因，“細(xì)胞因子風(fēng)暴”對(duì)各系統(tǒng)、器官的損害導(dǎo)致了多器官功能不全[2]。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)能夠通過彌散、對(duì)流和吸附作用清除膿毒癥早期血液內(nèi)的細(xì)胞因子，阻斷促炎和抗炎因子風(fēng)暴，減輕臟器損害[3-5]。2018年6月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院收治1例新生兒重癥膿毒癥合并多臟器功能衰竭患兒，根據(jù)膿毒癥的發(fā)病機(jī)制采用CPB技術(shù)使該患兒成功救治?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患兒，男，24 d，體質(zhì)量2.7 kg，因“發(fā)現(xiàn)血尿3 d”，于2018年6月13日以“膿毒性休克(伴器官衰竭)、泌尿道感染、雙腎積水、代謝性酸中毒、低鈉血癥”收住監(jiān)護(hù)室。入院檢查：意識(shí)模糊、嗜睡，反應(yīng)差，體溫37.7℃，心率144～160 次/min，呼吸60～66 次/min，腹膨隆，可見腹壁靜脈，腸鳴音減弱，肝脾無法完全觸及。全身浮腫明顯，四肢涼，可見皮膚花斑及瘀點(diǎn)、瘀斑，尤其以左小腿外側(cè)為甚，右手食指、中指、無名指及左手無名指指端發(fā)黑、血運(yùn)差。血常規(guī)顯示中性粒細(xì)胞絕對(duì)值12.8×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白>225.32 mg/L，血小板計(jì)數(shù)最低至1×109/L。前降鈣素測(cè)定為867.4 ng/ml。血生化示：肌酐230 μmol/L，尿素氮18 mmol/L。細(xì)胞因子測(cè)定結(jié)果提示IL-6>5 000.0 pg/ml，IL-10為3 095.5 pg/ml。血?dú)夥治鎏崾镜外c血癥(血鈉最低至116 mmol/L)。尿常規(guī)提示：潛血+++，中性粒細(xì)胞酯酶+++，尿蛋白++，尿紅細(xì)胞鏡檢>200/HP(高倍)，尿白細(xì)胞鏡檢19/HP(高倍)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4 817.8/μL，白/膿細(xì)胞計(jì)數(shù)97.4/μL。凝血譜檢查提示凝血功能異常。連續(xù)3次血培養(yǎng)示：陰溝腸桿菌復(fù)合群+。泌尿道B超提示右腎積水伴輸尿管全段擴(kuò)張，腹腔積液(腸間隙可見2.7 cm的無回聲區(qū))。入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧、輻射床應(yīng)用，禁食、利尿、堿化尿液，哌拉西林鈉他唑巴坦鈉聯(lián)合美羅培南微泵注射、甲潑尼龍琥珀酸鈉抗感染，輸注血漿改善凝血功能等治療。入院20 h患兒病情不斷加重，尿量進(jìn)一步減少<0.5 ml/(kg·h),全身浮腫明顯，呼吸急促，肌酐及尿素氮不斷升高，指端皮膚瘀斑發(fā)黑范圍擴(kuò)大，并且顏色進(jìn)一步加深。于6月14日開始行CBP治療，采用持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式(CVVH)，CVVH運(yùn)行8 h后患兒全身浮腫明顯消退，CVVH運(yùn)行24 h時(shí)指端皮膚發(fā)黑處瘀斑血運(yùn)改善，瘀斑邊緣顏色開始變淡、轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，患兒臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；6月16日遵醫(yī)囑予開始進(jìn)食牛奶10 ml，每3 h一次，自行吃奶好，逐漸奶量加至每次80 ml；6月17日，復(fù)查細(xì)胞因子降至正常范圍；6月19日血培養(yǎng)示陰性，后多次復(fù)查陰性。CVVH共運(yùn)行247 h，6月24日患兒尿量明顯增多，肌酐及尿素氮基本正常，予停血液凈化治療?；純罕O(jiān)護(hù)室住院19 d,7月2日尿常規(guī)示：潛血+，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)59.5/μL，出院后繼續(xù)隨訪和復(fù)查，1周后復(fù)查基本正常。

2 護(hù)理

2.1 建立有效的CVVH 血管通路

新生兒如何順利、有效的建立保證足夠血流量的血管通路是行CVVH治療的前提和必要條件。由于新生兒的特殊生理特點(diǎn)，血管通路的選擇、建立較兒童更加謹(jǐn)慎、困難。一方面該患兒全身浮腫明顯，給置管增加了難度；另一方面患兒的凝血功能異常，如果置管不順利，反復(fù)穿刺，會(huì)造成局部血腫、出血不止、止血困難，最終導(dǎo)致置管失敗。在導(dǎo)管選擇上，如果管腔過粗，不僅在穿刺時(shí)無法置入，也極易導(dǎo)致血管破裂出血，危及生命，即使勉強(qiáng)放入，也會(huì)在引血端負(fù)壓增大時(shí)引起導(dǎo)管吸壁，引血不暢，從而影響患兒肢體的血液回流，形成置管側(cè)肢體腫脹、皮膚發(fā)紫，甚至栓塞；如果管腔過細(xì)，不能滿足足夠的血流量，在運(yùn)行過程中可能發(fā)生血泵反復(fù)報(bào)警、停止轉(zhuǎn)動(dòng)，造成管路及濾器凝血，影響治療的持續(xù)性。因此，在建立血管通路時(shí)，為保證充足的血流量并減少穿刺次數(shù)，予以選用某公司生產(chǎn)的臨時(shí)血液透析雙腔導(dǎo)管，型號(hào)8 Fr/Ch(2.7 mm)×12 cm，同時(shí)借助床邊便攜式彩色多普勒B超儀測(cè)量血管直徑，正確選擇血管，進(jìn)行超聲定位，避免盲穿,提高穿刺成功率。穿刺前，遵醫(yī)囑予芬太尼、地西泮緩慢靜脈注射，達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，以減少患兒穿刺時(shí)的疼痛及不適感，靜脈注射時(shí)密切觀察患兒面色、呼吸型態(tài)及經(jīng)皮血氧飽和度變化，該患兒在注射芬太尼和地西泮后立即行右頸內(nèi)靜脈置管，置管過程患兒安靜，無明顯躁動(dòng)，生命體征穩(wěn)定，成功穿刺。根據(jù)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管放置要求(上腔靜脈與右心房交界處)，該患兒右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管放入長(zhǎng)度為6 cm，外露6 cm，并予妥善固定。治療過程中，隨時(shí)檢查置管有無滑脫、牽拉，置管部位貼敷有無潮濕、松動(dòng)，置管部位有無滲血、滲液及血腫，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。該患兒右頸內(nèi)靜脈在置管后穿刺點(diǎn)局部有少許滲血，予無菌紗布加壓包扎2 h后無明顯滲血，在治療過程中無意外拔管發(fā)生。

2.2 CVVH運(yùn)行中低血壓的預(yù)防和處理

患兒體質(zhì)量2.7 kg，按每公斤體質(zhì)量80 ml計(jì)算，血容量約200 ml。該患兒使用的新生兒套包，血液濾過器型號(hào)AVpaed,有效面積0.2 m2，容量18 ml，血液過濾管路是AV400，容量為54 ml，血液過濾管路及濾器總?cè)萘繛?2 ml。如果直接引血，體外容量超過患兒血容量的35%，極易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生，加之患兒病情重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，故選擇在血液凈化開始前先將管路和過濾器用同型懸浮紅細(xì)胞0.3 U共計(jì)40 ml預(yù)沖，以避免開始引血時(shí)對(duì)患兒血容量的影響。血流速一般按每分鐘3～5 ml/kg設(shè)置，該患兒在血液凈化開始時(shí)設(shè)置的血流速為5 ml/min，在運(yùn)行第5 min時(shí)，發(fā)現(xiàn)患兒心率上升至186 次/min，血壓從運(yùn)行前的75/46 mmHg下降至61/30 mmHg，立即予懸浮紅細(xì)胞0.2 U共計(jì)30 ml在10 min內(nèi)快速靜脈滴注擴(kuò)容，10 min后復(fù)測(cè)血壓70/36 mmHg，心率恢復(fù)正常。在血液凈化運(yùn)行的最初15 min內(nèi)，每5 min測(cè)量1次血壓，同時(shí)密切關(guān)注患兒的意識(shí)、面色、經(jīng)皮血氧飽和度、心率等變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，積極處理。該患兒血流速逐漸上調(diào)至14 ml/min，之后無低血壓發(fā)生。

2.3 凝血功能的監(jiān)測(cè)

血液凈化時(shí)，人體血液在體外與濾器接觸，引起內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活，同時(shí)由于體外循環(huán)缺乏局部抗凝性物質(zhì)，濾器容易發(fā)生凝血。加上疾病本身都伴隨不同程度的組織損傷、缺血再灌注及炎癥反應(yīng)，影響機(jī)體的凝血狀態(tài)導(dǎo)致出血傾向。行血液凈化治療時(shí)，需要進(jìn)行血液肝素化抗凝。抗凝治療是在評(píng)估患兒的凝血狀態(tài)基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝劑量，并定期檢測(cè)、評(píng)估及調(diào)整，從而維持血液在循環(huán)管路和濾器中的流動(dòng)狀態(tài)，保證治療順利進(jìn)行。在治療過程中嚴(yán)密觀察患兒是否有出血現(xiàn)象，并定期檢測(cè)出凝血時(shí)間，在開始治療前、治療后30 min和以后每4～6 h檢測(cè)1次，維持凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)在正常值的1.5～2倍左右。若PT、APTT明顯延長(zhǎng)(>110 s)或有出血現(xiàn)象，給予魚精蛋白拮抗。該患兒在血液凈化運(yùn)行前凝血功能異常，即使在輸注了60 ml血漿后，凝血時(shí)間仍延長(zhǎng)，考慮到患兒當(dāng)時(shí)的凝血情況，盡量避免體內(nèi)重要臟器出血，在運(yùn)行時(shí)未使用首劑量肝素全身抗凝，僅使用體外局部肝素7.5 U/(kg·h)維持。運(yùn)行1.5 h后跨膜壓高壓報(bào)警，機(jī)器停止運(yùn)行，考慮是凝血引起，立即予更換管路及濾器，并在運(yùn)行前追加首劑量肝素全身抗凝，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)凝血功能及出血情況。之后患兒血液凈化運(yùn)行平穩(wěn)，未有出血及凝血發(fā)生。

2.4 皮膚護(hù)理

該患兒病情危重，入院時(shí)全身浮腫明顯，可及花斑及瘀點(diǎn)瘀斑，尤其以左小腿外側(cè)為甚，右手食指、中指、無名指及左手無名指指端血運(yùn)差并發(fā)黑。入科后對(duì)該患兒采取保護(hù)性床邊隔離，治療操作盡量集中，減少接觸患兒次數(shù)，避免交叉感染，接觸患兒前后使用床邊免洗手消毒液進(jìn)行手消毒，每日床單位使用消毒巾擦拭。避免血氧飽和度探頭長(zhǎng)時(shí)間纏繞及壓迫，每班測(cè)量肢端瘀斑皮膚發(fā)黑面積大小及顏色變化。在CVVH運(yùn)行24 h時(shí)肢端皮膚發(fā)黑處瘀斑血運(yùn)改善，黑斑邊緣顏色開始變淡，轉(zhuǎn)紅潤(rùn)；運(yùn)行10 d時(shí)，患兒肢端皮膚發(fā)黑處及瘀斑基本消退，恢復(fù)正常。

3 小結(jié)

近年來，隨著CBP的進(jìn)步和發(fā)展，其應(yīng)用范圍已從急性腎損傷擴(kuò)大到多臟器功能衰竭，已成為重癥醫(yī)學(xué)的重要治療手段。該患兒通過床邊超聲定位成功建立血管通路；CPB運(yùn)行中密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)與應(yīng)對(duì)低血壓及凝血功能異常，保證了治療的順利進(jìn)行；給予皮膚護(hù)理及保護(hù)性床邊隔離，促進(jìn)了患兒康復(fù)。經(jīng)治療與護(hù)理，患兒細(xì)胞因子明顯下降，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，得到成功救治。