魯 娟，項 蒙，陳欣欣，金海霞，陳文意，賈 曼

溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325000

Child Life即兒童醫(yī)療輔導，是由經(jīng)過培訓并認證的兒童醫(yī)療輔導師為就醫(yī)的嬰兒、兒童、青少年和家庭提供以循證為基礎的發(fā)展性干預措施，幫助患兒及家長應對因疾病和治療所帶來的的壓力[1]。Child Life是非盈利性組織，其工作主要關注于患兒住院期間及其他治療、護理經(jīng)歷所伴隨的心理社會問題，應用治療游戲、學習游戲、感覺表達等方法，提高患兒對壓力性環(huán)境的調(diào)適能力，降低其焦慮水平，促進患兒的心理健康和發(fā)育[2]。兒童骨科病房收治的患兒存在年齡較小、理解力不足、忍痛能力差、可溝通性較低等問題，給臨床護理工作帶來了一定困擾[3]。傳統(tǒng)兒童病房的健康教育方式以針對家長說教或院內(nèi)宣傳欄為主，難以引起患兒和家長的重視，使得效果不盡理想；加之患兒家長年齡差異、教育水平不同等原因，使得兒童骨科病房健康教育的難度進一步加大[4]。尋求合理高效的健康教育方式已成為我國兒童病房面臨的主要問題。2017年11月，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院兒童骨科病房正式引用人文關懷組織——Chlid Life醫(yī)療護理服務模式，經(jīng)過一段時間的應用，在患兒及家長的疾病掌握率和治療依從性方面都有顯著的提高，現(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 Child Life前期準備

首先成立科室Child Life小組，小組成員共9名，包括7名護士和2名醫(yī)生，其中護士長為項目負責人，負責具體的活動管理與人員分工。在科室設立一個專門的Child Life游戲室，進行童趣裝扮，購買兒童桌椅，Child Life組員認真討論并確定購買有治療性游戲效果的兒童仿真醫(yī)藥工具箱、醫(yī)用儀器仿真玩具、兒童打針套餐等，定制術前宣教支具娃娃，征集最佳的娃娃彩繪漫畫設計，繪制飛行棋盤。進行為期3個月的準備后開始對新收治患兒應用醫(yī)療輔導服務(child life services)的醫(yī)療方式進行健康宣教，實施前由護士長全面負責前期環(huán)境、物品準備和相關人員培訓。

1.2 Child Life的游戲內(nèi)容

1.2.1角色轉(zhuǎn)換

Child Life組員和患兒進行角色轉(zhuǎn)換?；純荷碇鴥和t(yī)生或護士服裝，用各種醫(yī)用玩具與Child Life 組員一起進行相互體檢、打針、手術的模擬游戲。Child Life組員會對患兒及家長講解住院期間可能遇到的治療操作。在游戲的過程中，患兒能輕松愉悅地了解住院過程中可能會接觸到的一些醫(yī)療操作和用具，醫(yī)療用具如去除針芯的靜脈留置針、膠布、敷貼、監(jiān)護儀、血壓計袖帶、聽診器等，醫(yī)療操作如測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，靜脈置管或采血等，患兒可以在Child Life組員或醫(yī)用儀器玩具模型身上模擬操作，使患兒對醫(yī)護人員真正的治療操作有初步的感官認識，減少焦慮感，也能讓家長更放松。

1.2.2支具娃娃宣教

支具娃娃即為因“骨折”佩戴各種支具的術前宣教娃娃，穿有特制的迷你版手術衣和手術帽，配有病員手腕帶，“骨折”部位有支具固定，并且配帶了一張術中所需要的X線片。在患兒做手術之前，Child Life 組員用支具娃娃進行術前常規(guī)宣教，告知家長患兒去手術室需要攜帶的物品和規(guī)范著裝。宣教結束后發(fā)給患兒一張根據(jù)支具娃娃的形象特征繪制的黑白漫畫，讓家長和患兒一起完成漫畫涂色。這種寓教于樂的術前宣教方式比傳統(tǒng)的口頭宣教更能讓患兒及家屬接受，以確保孩子在一個相對輕松的心理狀態(tài)下接受手術。

1.2.3飛行棋游戲

繪制飛行棋盤，棋盤包含入口、出口等9步。入口(起點)即為入院，出口(終點)即為出院，9步分別為交住院費、到護士站認識責任護士及主管醫(yī)生、術前檢查、疾病知識宣教、手術、術后飲食、功能鍛煉、出院注意事項、護士站結賬出院，各步驟按兒童語言文字配合圖片介紹。可以多名患兒之間或者患兒與家長之間通過扔骰子，完成誰先到達終點的游戲方式。骰子設計為1、2、3點，其余3面沒有點，避免游戲過快完成。最先到達終點的患兒可得到精心準備的小獎品。Child Life 組員與患兒及家長一起參與游戲，家長能更好地知曉住院的各種流程，為住院、手術、各種檢查和功能鍛煉及出院后的復查時間做好心理準備。

1.2.4情景再現(xiàn)

Child Life 組員帶患兒和家長至模擬床單位，模擬病床床頭放置護理等級卡片、飲食卡片及各種高危卡片，責任護士、醫(yī)生卡片，告知不可以隨意取下；告知模擬病床的安全使用方法，特別是護欄、床剎必須在安全的狀態(tài)，不可在病床上做蹦、跳的危險動作。

1.3 Child Life的實施方法

Child Life游戲室按游戲內(nèi)容分4個區(qū)域，每個區(qū)域配備一名游戲室志愿者。對新入院的患兒，Child Life 組員向家長及患兒介紹科室游戲室，對所有能下地行走或者病情允許能抱入的患兒開放，自愿參加。家長陪患兒進入游戲室后，Child Life 組員根據(jù)患兒入院時間階段指引到合適的游戲區(qū)域，對入院2 d內(nèi)患兒進行角色轉(zhuǎn)換和情景再現(xiàn)游戲，對術前24 h內(nèi)的患兒進行支具娃娃宣教，對術后1 d患兒進行飛行棋游戲，讓患兒4個游戲區(qū)域都能體驗。每個區(qū)域內(nèi)患兒人數(shù)限制3位。對下肢骨折或是行動不便的患兒，Child Life 組員帶支具娃娃到床邊進行術前宣教及漫畫彩繪，可進行飛行棋盤游戲，也可帶游戲室內(nèi)的醫(yī)用玩具到患兒床旁進行角色轉(zhuǎn)換和情景再現(xiàn)游戲。每個游戲時間控制在15 min，以不影響患兒治療及休息為主。Chlid Life游戲室開放時間為每周一到五的18:00-19:00。每例患兒及家長均預先用免洗速干消毒液消毒雙手，待干后進入游戲室。游戲結束后所有玩具必須放回游戲室，進行紫外線消毒，備第2天使用。飛行棋盤予塑封，方便消毒后重復利用。對已有創(chuàng)口感染或者體溫大于38℃的患兒，提前告知家長和患兒暫勿入內(nèi)，避免交叉感染。所有游戲均在患兒家長陪同下和Child Life 組員及游戲室志愿者一起完成。

2 效果評價及結果

2.1 臨床資料

選取2018年2月至5月(實施Chlid Life醫(yī)療模式)的100例住院患兒的臨床資料，男52例，女48例；年齡1～7歲，平均(3.6±3.8)歲；髖關節(jié)發(fā)育不良10例，先天性馬蹄內(nèi)翻足4例，先天性畸形斜頸3例，骨軟骨瘤8例，脛腓骨骨折10例，肱骨髁上骨折35例，橈骨骨折9例，手外傷10例，股骨干骨折11例。選取2017年11月至2018年1月(Chlid Life醫(yī)療模式實施前)的100例住院患兒進行對照，男55例,女45例；年齡1～8歲，平均(6.8±2.2)歲；肱骨髁上骨折42例，先天性馬蹄內(nèi)翻足8例，先天性斜頸6例，手外傷14例，股骨干骨折15例，髖關節(jié)發(fā)育不良15例。Chlid Life醫(yī)療模式實施前后患兒在性別、年齡和病情等比較差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 評價標準

觀察Chlid Life醫(yī)療模式實施前后家長的健康知識掌握情況和患兒治療依從性。健康知識掌握情況以調(diào)查問卷的方式，從疾病知識知曉率、健康飲食知曉率、功能鍛煉掌握率、復查時間知曉率等方面，綜合考察患兒家長健康知識掌握情況，問卷量表Cronbach’sα系數(shù)為0.56～0.72。患兒治療依從性采用自行設計的骨科患兒治療依從性量表進行評價，量表內(nèi)容包括輸液治療依從性、功能鍛煉依從性、飲食依從性、規(guī)范用藥依從性，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.76～0.84。

2.3 結果

2.3.1Chlid Life醫(yī)療模式實施前后患兒家長健康知識掌握情況比較

實施Chlid Life醫(yī)療護理模式的家長各項健康知識掌握率均高于實施前，見表1。

表1 Chlid Life醫(yī)療模式實施前后患兒家長各項健康知識掌握情況比較 例(%)

2.3.2Chlid Life醫(yī)療模式實施前后患兒治療依從性比較

實施Chlid Life醫(yī)療護理服務模式的患兒治療依從性均顯著高于實施前(P<0.05)，見表2。

表2 Chlid Life醫(yī)療模式實施前后患兒治療依從性比較 例(%)

3 討 論

3.1 Child Life醫(yī)療模式的實施能提高患兒家長的健康知識掌握率

近年來由于兒童骨科護理工作所引起的護患糾紛嚴重地影響了和諧醫(yī)患關系的構建進程[5]。兒童就醫(yī)會因?qū)Νh(huán)境及醫(yī)療服務人員的陌生而產(chǎn)生焦慮，疾病、檢查、創(chuàng)傷性操作及手術等一系列醫(yī)療體驗會給患兒帶來不同程度的消極情緒反應，如恐懼、焦慮等，這些體驗會降低患兒的配合程度，威脅患兒的心理健康，甚至給患兒造成心理創(chuàng)傷[6]。Child Life強調(diào)人文關懷，其工作主要關注于患兒住院期間及其他治療護理經(jīng)歷所伴隨的心理社會問題，應用治療性游戲、感覺表達等方法，提高患兒對壓力性環(huán)境的調(diào)適能力，降低其焦慮水平，促進患兒的心理健康和發(fā)育[2]。醫(yī)院管理者通過應用Child Life新理念醫(yī)療服務模式，對患兒及家長進行人性化管理，寓教于樂，創(chuàng)建Child Life游戲室，通過4個主題游戲，讓患兒及家長了解即將發(fā)生在自己身上的事情，在心理上提前做好準備，提高了患兒對之后壓力性事件的應對能力。飛行棋的游戲把疾病知識、手術、術后飲食、功能鍛煉、出院注意事項等宣教內(nèi)容融入到游戲過程中。本研究結果顯示，Chlid Life醫(yī)療模式實施后患兒家長的健康知識掌握率高于實施前。Child Life 組員與患兒及家長一起參與飛行棋游戲使家長能更好地知曉住院的各種流程，能更好的掌握疾病知識知、健康飲食、功能鍛煉及復查時間。

3.2 Child Life醫(yī)療模式的實施能提高患兒的治療依從性

游戲是兒童應對挫折、失敗和痛苦的最自然的釋放壓力的方式。游戲除了促進不同年齡階段兒童的正常心理發(fā)育外，還能矯正各年齡段兒童的行為，對焦慮以及難以應對壓力性環(huán)境的兒童具有明顯降低焦慮水平，促進適應能力的積極意義[7]。Child life醫(yī)療護理服務模式的主要工作方法就是游戲。本研究通過建立兒童專門游戲室，設計角色轉(zhuǎn)換、支具娃娃宣教、飛行棋游戲、情景再現(xiàn)4個主要游戲，不僅可分散患兒注意力，更能幫助其克服治療所帶來的精神恐懼。Child life醫(yī)療護理服務模式為住院、手術、各種檢查和操作患兒進行心理準備。所有游戲由患兒和家長一起參與，可以促進家庭對患兒疾病和治療措施的應對方式，能幫助父母了解患兒對治療的反應，并通過與父母分享安撫治療中患兒的策略，緩解患兒焦慮。本研究結果顯示，Child life醫(yī)療模式的建立，不僅能提高患兒及家長滿意度，也可以提高家長對疾病知識掌握率和患兒對輸液、功能鍛煉、飲食及規(guī)范用藥的治療依從性。