陳路川 魏晟宏 葉再生

1982年Heald開創(chuàng)性地提出全直腸系膜切除手術(shù)（total mesorectal excision，TME），從中描述了“神圣平面”這一概念，并指出拓展“神圣平面”的三大原則：（1）識(shí)別不同胚胎起源的組織之間的滑動(dòng)性；（2）良好光線直視下的銳性分離；（3）通過持續(xù)牽引力使平面緩緩張開而不是撕裂［1］。他提出全直腸系膜切除的理由是“筋膜是癌癥擴(kuò)散幾乎難以穿透的屏障，是臟層和壁層之間難以穿透的無血管平面”［2］。2011年歐洲大樣本的回顧性分析顯示：TME手術(shù)將直腸癌患者局部復(fù)發(fā)率由30%降至5%～8%，各期的總體5年生存率由48%～50%提高到68%～74%［3］。隨著TME手術(shù)的不斷推廣，2009年Hohenberger等［4］在TME基礎(chǔ)上提出全結(jié)腸系膜切除手術(shù)（complete mesocolic excision，CME），其報(bào)道，CME手術(shù)可使結(jié)腸癌的5年復(fù)發(fā)率由6.5%降低至3.6%，5年生存率由82.1%提升至89.1%。2017年來自愛爾蘭的Coffey等［5］提出腸系膜是一個(gè)連續(xù)完整的器官，更是為膜解剖手術(shù)提供了重大理論依據(jù)。亞洲方面，以三毛牧夫、筱原尚為代表的日本學(xué)者則從“融合筋膜”入手，詳述了“膜的解剖”以及“筋膜”等一系列理論在大腸癌手術(shù)中的應(yīng)用［6-7］；而從2015年起，我國龔建平教授提出了自己的“膜解剖”觀點(diǎn)，以“第五轉(zhuǎn)移、第三根治、系膜床、膜橋、D3+CME”等一系列學(xué)說引起了世界范圍的討論［8］。

在腹腔鏡手術(shù)日趨成熟的今天，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)過程中沿著膜層面的規(guī)律去尋找手術(shù)層面變得不再遙不可及了。本文從胚胎發(fā)育學(xué)與外科解剖學(xué)兩方面介紹結(jié)直腸手術(shù)的膜層面基礎(chǔ)，并結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，談?wù)劵谀用胬碚撛诮Y(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用技巧。

一、胚胎發(fā)育學(xué)上的結(jié)直腸膜層面

胚胎發(fā)育至第3周末，三胚層通過卷折形成一條縱行的管道，以系膜連于腹壁，稱原始消化管，即腸原基。腸原基由前腸（胃、近端十二指腸及肝膽胰）、中腸（遠(yuǎn)端十二指腸至近端結(jié)腸）、后腸（遠(yuǎn)端結(jié)腸至直腸）三部分構(gòu)成。在胚胎發(fā)育的第6周末和第10周末，最重要的變化是從中腸開始的腸旋轉(zhuǎn)，分別發(fā)生兩次中腸袢90°旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)后慢慢倒臥在腹腔的后腹部上［9］。隨后腸袢逐漸通過增長(zhǎng)、調(diào)整，形成正常的解剖方位和毗鄰關(guān)系：結(jié)腸前段橫過十二指腸腹側(cè)，后段被推向左側(cè)，形成降結(jié)腸。接著盲腸沿著右側(cè)腹壁下降至右骼窩，構(gòu)成升結(jié)腸，盲腸始基遠(yuǎn)端萎縮退化成闌尾。降結(jié)腸尾段逐漸移向中線，形成現(xiàn)在的乙狀結(jié)腸［10］。

胚胎發(fā)育早期，緊貼內(nèi)胚層的臟壁中胚層包圍原始消化管，并在其背側(cè)和腹側(cè)逐漸向中線靠攏，最后相貼形成雙層膜狀結(jié)構(gòu)，稱為原始系膜，其分背側(cè)系膜和腹側(cè)系膜，系膜的兩面仍如同體壁中胚層、臟壁中胚層時(shí)一樣，表面均襯有一層體腔上皮，將來發(fā)育成含有單層間皮細(xì)胞的漿膜，由于系膜的旋轉(zhuǎn)、折倒，系膜漿膜與后腹膜漿膜發(fā)生膜融合，間皮細(xì)胞呈“并列”狀。背側(cè)腸系膜以腸系膜上動(dòng)脈為中心旋轉(zhuǎn)融合，所有腹腔內(nèi)器官表面具有雙側(cè)膜結(jié)構(gòu)，即含有間皮細(xì)胞的漿膜和不含有任何細(xì)胞的筋膜。由相鄰的漿膜組織逐漸固定并融合，最終形成的薄層結(jié)締組織結(jié)構(gòu)形成融合筋膜，其中最著名的便是Toldt筋膜，Toldt［11］在外科手術(shù)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，左側(cè)和右側(cè)結(jié)腸系膜在成年期仍然持續(xù)存在，且左右結(jié)腸系膜通過一層連續(xù)的組織平面與后腹壁分隔開，他將此層組織稱為系膜固有層，即后人所稱的Toldt筋膜。此后Congdon和Zuckerandle等亦證實(shí)這一觀點(diǎn)［12］。在結(jié)直腸癌手術(shù)中，我們最應(yīng)該認(rèn)識(shí)到的一個(gè)結(jié)構(gòu)是：腹膜下筋膜，其為包裹腹膜外脂肪組織的薄層結(jié)締組織，具有深淺兩葉，腹膜下筋膜深葉經(jīng)過背側(cè)腸系膜后一直延伸至腸管。當(dāng)牽拉交匯處兩側(cè)的系膜時(shí)，“覆蓋”其表面的腹膜繃緊，形成“膜橋”，在腹腔鏡下往往可以看到其下疏松的融合間隙，切開膜橋腹膜，就進(jìn)入外科解剖間隙。這些胚胎發(fā)育形成的解剖結(jié)構(gòu)，為穩(wěn)定地進(jìn)入正確層面提供了解剖學(xué)標(biāo)志和方法。

二、外科手術(shù)學(xué)上的結(jié)直腸膜層面

了解外科學(xué)上的膜層面，首先要對(duì)腸系膜、筋膜、后腹膜下筋膜等膜結(jié)構(gòu)有全面的認(rèn)識(shí)。2016年，Coffey等［13］提出腸系膜“器官論”，該理論認(rèn)為，腸系膜自小腸系膜開始，至直腸系膜為止，是一個(gè)完整且連續(xù)的整體結(jié)構(gòu)。腸系膜的一般亞微結(jié)構(gòu)包括：腹膜、腸系膜和筋膜。腹膜覆蓋于腸系膜表面，為漿膜；腸系膜包括支配腸管的動(dòng)靜脈、淋巴結(jié)淋巴管和脂肪組織，為腸系膜結(jié)構(gòu)的主體；而筋膜（臟層筋膜）覆蓋于腸系膜背面，將腸系膜與后腹壁隔開，并與后腹膜下筋膜融合。除了腸系膜本身具有連續(xù)性以外，腸系膜表面的腹膜相互連續(xù)、并相互移行，已達(dá)成共識(shí)。但對(duì)其背面的筋膜和筋膜所黏附的后腹膜下筋膜的連續(xù)性認(rèn)識(shí)尚不足：（1）筋膜的連續(xù)性：從小腸系膜的背側(cè)葉，移行為升結(jié)腸系膜背側(cè)葉，至肝區(qū)移行為橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉，至脾曲移行為降結(jié)腸系膜背側(cè)葉，至左髂窩移行為乙狀結(jié)腸系膜背側(cè)葉，最后至盆腔移行為直腸固有筋膜（包繞腹膜外的直腸系膜組織）；（2）后腹膜下筋膜的連續(xù)性：左右半結(jié)腸系膜后方的腎前筋膜（Gerota筋膜），向下越過骶骨岬，移行為腹下神經(jīng)前筋膜，腹下神經(jīng)前筋膜于S4椎體水平和直腸固有筋膜融合，構(gòu)成直腸骶骨筋膜，包繞直腸末端系膜，并止于肛提肌裂孔。

2014年，Culligan等［14］對(duì)結(jié)腸系膜的電子顯微鏡下研究證實(shí)了在左右結(jié)腸系膜后葉的間皮細(xì)胞層和后腹膜之間，確實(shí)存在Toldt筋膜這一層結(jié)構(gòu)；并最終通過對(duì)外科解剖學(xué)和組織學(xué)等多方面的研究后，提出：左右結(jié)腸系膜連續(xù)完整，小腸系膜與結(jié)腸系膜連續(xù)，乙狀結(jié)腸系膜與直腸系膜連續(xù)，借Toldt筋膜依附于后腹膜，結(jié)直腸系膜是屬于“完全后腹膜外”的。外科醫(yī)生所追求的就是這么一個(gè)“神圣平面”，即能完整切除，又不損傷血管、神經(jīng)、淋巴管等結(jié)構(gòu)，即所謂的“融合系膜”，即是國人常稱為的各類“融合間隙（如Toldt筋膜）”，也是龔建平教授所指出的系膜漿膜P面與系膜床兩兩相貼處，在結(jié)直腸手術(shù)中普遍存在，該間隙即是分離系膜與系膜床貼合處，該間隙擴(kuò)大后的層面即稱為：神圣平面。在任何結(jié)直腸癌手術(shù)中，遵循正確進(jìn)入該“神圣平面”而不破壞半點(diǎn)腹膜下筋膜深葉，完整顯露系膜床，即可實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)血管的完整保護(hù)。結(jié)直腸膜層面為導(dǎo)向的手術(shù)，最重要的一點(diǎn)是完整保護(hù)腹膜下筋膜深葉，行走于這一“神圣平面”。融合系膜在胚胎發(fā)育過程中由腸管的旋轉(zhuǎn)與融合形成，是比較復(fù)雜的筋膜結(jié)構(gòu)。觀察融合筋膜在后腹膜的分布與不同平面結(jié)構(gòu)的變化，可以指導(dǎo)外科手術(shù)選擇合理的解剖層次。

1. 結(jié)腸區(qū)域的外科解剖

在升結(jié)腸中部的橫斷面：降結(jié)腸系膜與后腹膜融合，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜前葉成為左側(cè)后腹膜。升結(jié)腸系膜前葉與小腸系膜相連續(xù)，升結(jié)腸系膜后葉一部分與后腹膜融合。

肝曲部、脾曲部附近的橫斷面：Toldt筋膜包繞胰腺和脾臟形成雙重融合，后腹膜腔融合筋膜相應(yīng)變厚。肝曲部包繞胰頭十二指腸，脾曲部包繞胰體尾部和脾臟的漿膜并與后腹膜融合。向下方與結(jié)腸及其融合筋膜相連續(xù)。

肝曲部、脾曲部：大網(wǎng)膜左右側(cè)的延伸部分別嵌入雙重融合之間，大網(wǎng)膜由原來的兩層筋膜折疊而形成四層結(jié)構(gòu)，但其鄰近筋膜未必全部具有返折以后的四層結(jié)構(gòu)［15］。

2. 直腸區(qū)域的外科解剖

上段直腸區(qū)域：腎前筋膜在下腹部與融合筋膜融合成后腹膜下筋膜，后腹膜下筋膜在骶骨岬附近與腎后筋膜相貼甚至融合，到盆腔內(nèi)后腹膜下筋膜移行為直腸固有筋膜，包繞直腸周圍脂肪、血管、淋巴組織形成直腸系膜，腎后筋膜移行到盆腔以后稱為盆腔壁層筋膜。

直腸前區(qū)域：盆腔壁層筋膜與直腸固有筋膜之間結(jié)締組織疏松，在第3骶骨處盆腔壁層筋膜增厚，形成由骶骨處向直腸扇狀分布的直腸骶骨筋膜或直腸骶骨韌帶。前列腺、精囊（或陰道）與直腸之間的筋膜是由胚胎時(shí)期腹膜鞘狀突融合形成的Denonvilliers筋膜，分布于Douglas筋膜窩到會(huì)陰中心腱之間。對(duì)此筋膜的正確理解在完成直腸癌根治手術(shù)上非常重要。

直腸側(cè)后方：膀胱與恥骨之間有Retrius腔，向外側(cè)與肛提肌、閉孔內(nèi)肌之間隙為膀胱側(cè)腔。膀胱側(cè)腔與直腸筋膜外側(cè)腔之間有直腸側(cè)韌帶，直腸側(cè)韌帶后側(cè)直腸固有筋膜和盆腔壁層筋膜相連續(xù)并且扇形展開。側(cè)韌帶為盆腔筋膜外組織，含有髂內(nèi)動(dòng)靜脈及其分支、骨盆神經(jīng)叢及其分支，直腸中動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈末端分支之一，出現(xiàn)率為20%左右，側(cè)韌帶后部由骶骨膀胱韌帶以及盆腔神經(jīng)叢分為兩部分，側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)部分周圍有較多疏松結(jié)締組織，通過這些疏松結(jié)締組織，繞過側(cè)韌帶的下方可以到達(dá)前方。側(cè)韌帶外側(cè)部分周圍疏松結(jié)締組織范圍小。并且不能通過這里出現(xiàn)在側(cè)韌帶的前方。由側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)前面疏松結(jié)締組織可以繞過膀胱腹下筋膜下緣（膀胱下動(dòng)脈及神經(jīng)分支）到其外側(cè)與膀胱側(cè)腔相通。在側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)下方與肛提肌之間的疏松結(jié)締組織部分稱為肛提肌上腔，在直腸手術(shù)中有重要意義，在手術(shù)中盡早確認(rèn)這個(gè)腔，是正確處理側(cè)韌帶的基本步驟［15］。

三、膜層面導(dǎo)向結(jié)直腸癌手術(shù)中的體會(huì)（以腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)為例）

CME基本理論包括胚胎解剖學(xué)與腫瘤外科學(xué)的兩層含義：銳性解剖分離結(jié)腸系膜平面與壁層平面，保持完整結(jié)腸系膜；清掃區(qū)域與中央淋巴結(jié)，強(qiáng)調(diào)根部離斷結(jié)腸供血血管，腸管縱形切除范圍增大［16］。實(shí)現(xiàn)右半結(jié)腸CME有兩種手術(shù)路徑，即外周路徑與中間路徑［17-18］。筆者實(shí)施腹腔鏡CME手術(shù)采用中間入路，先完成外科干清掃，中央血管結(jié)扎，從內(nèi)下至外上實(shí)現(xiàn)結(jié)腸系膜的游離。手術(shù)基于結(jié)腸外科膜層面：（1）腎前筋膜為游離右側(cè)結(jié)腸系膜提供了光滑的外科平面；（2）右結(jié)腸后間隙、橫結(jié)腸后間隙和系膜間間隙則是游離右側(cè)結(jié)腸的外科間隙。系膜間間隙位于大網(wǎng)膜后層和橫結(jié)腸系膜上面之間，經(jīng)橫結(jié)腸系膜根后方可與橫結(jié)腸后間隙交通。因此，橫結(jié)腸系膜的游離必須進(jìn)入系膜間間隙。橫結(jié)腸后間隙直接向頭側(cè)拓展進(jìn)入系膜間間隙可實(shí)現(xiàn)完整切除橫結(jié)腸系膜，通過膜層面引導(dǎo)下的上述手術(shù)入路，從下往上游離結(jié)腸系膜，理論上更加符合CME原則。同時(shí)可避免聯(lián)合中間入路反復(fù)上下翻轉(zhuǎn)腸管及系膜，造成上下解剖層次的不同，而不能達(dá)到CME要求。

基于膜層面引導(dǎo)下右半結(jié)腸CME手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為其有如下優(yōu)勢(shì)：（1）避免術(shù)者與扶鏡手之間的“筷子效應(yīng)”，擴(kuò)大了手術(shù)視野。當(dāng)采用膜層面引導(dǎo)下的中間入路時(shí)，手術(shù)視野更為廣闊，操作范圍亦更加寬敞，可有效避免對(duì)周圍組織和器官的損傷；（2）“順藤摸瓜”顯露右半結(jié)腸血管，處理血管變異更加安全。膜層面引導(dǎo)下中間入路沿腸系膜上靜脈為主干進(jìn)行解剖，在直視下依次顯露沿途各個(gè)動(dòng)靜脈，便于根部結(jié)扎，從而有效減少血管變異引起的出血；（3）“抽絲剝繭”清晰暴露解剖層面。以腸系膜上靜脈為主干進(jìn)行解剖，完成外科干顯露后順勢(shì)從左向右將結(jié)腸系膜層面掀開，進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙，便于與下方進(jìn)路的右結(jié)腸后間隙結(jié)合，進(jìn)而拓展入系膜間間隙，從而充分游離右半結(jié)腸及系膜，將其完整切除，整個(gè)過程呈“翻書式”推進(jìn)；（4）符合“無瘤原則”。筆者先處理血管，再游離腸段，接觸腫瘤前已經(jīng)完成所有相關(guān)血管的離斷，最大程度避免了腫瘤的血行轉(zhuǎn)移，可處理血管根部，更符合腫瘤根治原則。

四、膜層面導(dǎo)向結(jié)直腸癌手術(shù)中的技巧

1. 保持合理的張力

無論應(yīng)用何種能量器械，保持合理的張力有助于進(jìn)入理想的膜層面導(dǎo)向，同時(shí)減少對(duì)周圍組織的損傷范圍。而這一要點(diǎn)，在使用電能量器械時(shí)尤為突出。日本國立癌癥中心醫(yī)院Yuji Nishizawa提出：在使用能量器械時(shí)，組織張力和對(duì)敏感組織的損傷是密切相關(guān)的。結(jié)論發(fā)表在2016年Asian Journal of Endoscopic Surgery。在 Kondo等［19］的實(shí)驗(yàn)中分別對(duì)豬肉組織施加0 g，300 g，600 g的張力，然后對(duì)比電能量器械和超聲刀的切割時(shí)間和損傷范圍。隨著張力從0 g到300 g到600 g的增加，電能量器械的切割時(shí)間從25.6秒縮短到9.6秒再縮短到8.8秒，而損傷直徑范圍也從2 896微米減少到732微米再減少到555微米。隨著張力從0 g到300 g到600 g的增加，超聲的切割時(shí)間從14.0秒縮短到9.1秒再縮短到6.1秒，但損傷直徑范圍只從2 846微米減少到2 692微米再減少到2 235微米，這樣的損傷范圍變化明顯較電能量器械程度小。

當(dāng)張力適當(dāng)時(shí)，牽拉系膜和系膜床兩兩相貼處兩側(cè)的系膜，“覆蓋”表面的漿膜繃緊，形成通往神圣平面的“羅馬之路”。我們常常在全直腸系膜的切除中，在右直腸旁溝切開膜橋進(jìn)入左腹膜后間隙，技巧在于主刀與一助各牽拉繃緊右直腸旁溝的兩側(cè)腹膜，與被切割的組織就形成一個(gè)三角形，這種三角操作技術(shù)在充分的膜間張力下有助于完成精準(zhǔn)切割分，用超聲刀切開膜橋后，利用超聲空泡效應(yīng)，可清晰見到膜間隙被氣體充盈展開；沿右直腸旁溝向小腸系膜根方向切開，再沿覆蓋于腸系膜下神經(jīng)叢表面的腎前筋膜向左分離進(jìn)入左腹膜后間隙。沿組織間隙進(jìn)行快速輕滑并盡量形成一個(gè)較大的工作面，切開盆臟壁層交界處筋膜后，由于氣腹壓力的作用使CO2氣體迅速擴(kuò)散至筋膜后疏松結(jié)締組織間隙內(nèi)并不斷擴(kuò)展。隨著視野近處組織的切開，游離CO2氣體會(huì)向更遠(yuǎn)處擴(kuò)散，加之術(shù)者適當(dāng)?shù)臓恳?，新的組織間隙繼續(xù)形成。

2. 根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)應(yīng)用不同能量器械

根據(jù)結(jié)直腸手術(shù)時(shí)不同區(qū)域的組織特點(diǎn)及電刀、超聲刀的不同工作特性，于不同組織區(qū)域使用不同器械進(jìn)行游離，并根據(jù)實(shí)際情況靈活變化。

筆者常常在對(duì)腸系膜下動(dòng)脈根部區(qū)域清掃中，為實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃完整性以及避免對(duì)腸系膜下動(dòng)靜脈的損傷，利用超聲刀工作面特性的分離更為合適。在切開直腸后間隙見到發(fā)亮灰白“天使發(fā)絲”般間隙時(shí)，使用低功率（30-W）的電鏟在保持合理的張力時(shí)更有利于間隙的分離，當(dāng)組織在適當(dāng)?shù)膹埩ο卤磺虚_時(shí)即刻向兩側(cè)滑開顯露深層組織，可最大限度避免誤傷分離部位深在重要組織，同時(shí)把熱傳導(dǎo)的范圍減少到最低，有效減少“熱趨化效應(yīng)”導(dǎo)致周圍組織遲發(fā)性壞死的可能性，同時(shí)術(shù)區(qū)更光整。

五、結(jié)語

以膜層面為手術(shù)導(dǎo)向是一種合理有效進(jìn)入手術(shù)層面的手術(shù)方式。各類膜層面概念在結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用時(shí)具有統(tǒng)一性，最重要的是掌握由于融合筋膜（Toldts筋膜）以及腹膜下筋膜深葉的“延伸”產(chǎn)生的“神圣平面”。膜層面導(dǎo)向應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)中，應(yīng)注意保持張力，鈍性推剝，分離為主，切割為輔，并根據(jù)區(qū)域特點(diǎn)合理應(yīng)用能量器械。