吳宏宇 黃睿 胡漢卿 管子龍 王貴玉

結(jié)直腸癌是導(dǎo)致癌癥死亡的重要疾病之一，隨著發(fā)病率的不斷增加，對(duì)人們的健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅［1］。外科手術(shù)仍然是治療結(jié)直腸癌最有效的治療方式，隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制和外科手術(shù)的不斷探索和創(chuàng)新，微創(chuàng)外科治療的技術(shù)正迅速成為患者加速康復(fù)的首選。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已廣泛應(yīng)用近30年，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)顯著［2］。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)需要在腹壁創(chuàng)建一個(gè)5 cm～10 cm的輔助切口，來(lái)取出完整的標(biāo)本。在國(guó)內(nèi)外，越來(lái)越多的醫(yī)生為了實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)、使患者獲益、避免腹壁上的輔助切口，采用經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）［3］。目前，達(dá)芬奇機(jī)器人逐漸在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到更廣泛的應(yīng)用，由于操控靈活的機(jī)械手臂、3D高分辨率的手術(shù)視野、能夠清晰的顯示重要血管和神經(jīng)，與腹腔鏡技術(shù)相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［4］。機(jī)器人直腸癌NOSES手術(shù)被認(rèn)為是安全可行的，具有更好的的短期療效［5-6］。自2013年以來(lái)，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科作為最早開(kāi)展NOSES術(shù)的單位之一，積累了豐富的NOSES手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。本中心目前開(kāi)展了一系列機(jī)器人結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)，現(xiàn)將2019年某月某日成功實(shí)施的一例機(jī)器人腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸拉出標(biāo)本的中位直腸癌根治術(shù)介紹如下：

一、臨床資料

女患，50歲，于2019年某月某日因“便中帶血1月余”入院。查體：腹部平軟，直腸指診未觸及腫物，其余未見(jiàn)明顯異常。腸鏡檢查提示：距離肛門(mén)12 cm，直乙交界可見(jiàn)一巨大Borrmann I型腫物，體積大小約為1.5 cm×1.2 cm，質(zhì)硬，表面壞死，內(nèi)鏡尚能通過(guò)。取活檢；病理提示：腺癌。肺部CT未見(jiàn)異常。CEA：4.25 ng/mL，CA19-9：60.95 U/mL。術(shù)前腸鏡下將納米碳注射至病灶周?chē)つは聦印?/p>

二、手術(shù)方法及操作要點(diǎn)

1. 體位及戳卡孔位置的選擇：患者采用全身復(fù)合麻醉，取功能截石位，頭低足高約15°～30°。于右側(cè)約3 cm處放置鏡頭孔C（12 mm）；于左鎖骨中線肋緣下約7 cm處放置機(jī)械臂操作孔R(shí)1（8 mm）；于中線恥骨聯(lián)合上方約7 cm處放置機(jī)械臂操作孔R(shí)2（8 mm）；在臍與右髂前上棘連線中外1/3處放置機(jī)械臂R3（8 mm）；在機(jī)械臂R1操作孔下方約7 cm，距鏡頭孔約8 cm處放置輔助孔A（12 mm）。

2. 腹腔探查：建立氣腹后，進(jìn)鏡至腹腔觀察肝臟、膽囊、胃、脾臟、大網(wǎng)膜、結(jié)腸、小腸及盆腔表面有無(wú)種植轉(zhuǎn)移或其他病變。將鏡頭移至腸系膜動(dòng)靜脈根部再次確認(rèn)有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。繼續(xù)探查乙狀結(jié)腸及其系膜血管弓的長(zhǎng)度并利用腹腔操作鉗觸診，確定腫瘤位于直腸中段（圖1A）和預(yù)估腸系膜厚度，經(jīng)預(yù)判標(biāo)本可以從直腸經(jīng)肛門(mén)取出，故術(shù)中決定行機(jī)器人腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸拉出標(biāo)本的中位直腸癌根治術(shù)。

3. 解剖分離：取頭低足高體位后，將小腸及大網(wǎng)膜移至右上腹，同時(shí)放置一紗布條用于阻擋小腸，充分暴露術(shù)野。以骶骨岬下方約4 cm為第一刀切入點(diǎn)，沿Toldts間隙向上或向下分離，可見(jiàn)白色蜂窩狀組織間隙。沿乙狀結(jié)腸系膜與回腸系膜分界線逐步向腸系膜下動(dòng)靜脈根部游離，裸化腸系膜下動(dòng)靜脈及左結(jié)腸動(dòng)脈，在根部清掃淋巴結(jié)，結(jié)扎并切斷腸系膜下動(dòng)靜脈血管，保留左結(jié)腸動(dòng)脈。部分游離乙狀結(jié)腸系膜，注意保護(hù)左側(cè)輸尿管及生殖血管。向下向外游離至左側(cè)髂總動(dòng)脈分叉處，沿骶前間隙向下向右分離至腫瘤下方5 cm，注意保護(hù)神經(jīng)和骶前血管。切斷乙狀結(jié)腸與腹壁粘連處，游離乙狀結(jié)腸及直腸的左側(cè)直至腹膜返折處，保證游離直腸的左側(cè)與右側(cè)在同一水平，向內(nèi)側(cè)游離可見(jiàn)紗布條。裸化腫瘤下端腸管3 cm～5 cm處，在腹膜返折處繼續(xù)向鄧氏筋膜分離，向右側(cè)裸化腸壁，同時(shí)向后方橫斷系膜，再裸化左側(cè)腸壁與右側(cè)相通。裁剪乙狀結(jié)腸系膜，判斷游離后預(yù)期長(zhǎng)度是否可以從肛門(mén)拉出體外。

4. 標(biāo)本的取出及消化道重建：會(huì)陰組助手充分?jǐn)U肛后用生理鹽水稀釋的碘伏溶液沖洗直腸2～3次后，用直腸閉合器在腫瘤下方約2 cm處橫斷直腸，經(jīng)肛置入一碘伏紗團(tuán)于腫瘤下方，用超聲刀切開(kāi)遠(yuǎn)端斷端腸管（圖1B）。隨后從Trocar孔置入無(wú)菌塑料保護(hù)套，助手經(jīng)肛門(mén)置入卵圓鉗，鉗住保護(hù)套一端，從肛門(mén)拉出體外（圖1C）。將直腸斷端及組織置入保護(hù)套內(nèi)，助手用卵圓鉗夾住直腸斷端，緩慢經(jīng)肛門(mén)拉出，在肛門(mén)外乙狀結(jié)腸預(yù)切線處用上荷包鉗，切斷直腸移去標(biāo)本（圖1D）。將抵釘座置入乙狀結(jié)腸斷端，收緊荷包，用卵圓鉗將其送回腹腔（圖1E）。用生理鹽水稀釋碘伏沖洗盆腔并擴(kuò)肛。用直線切割閉合器閉合遠(yuǎn)端直腸殘端。經(jīng)肛門(mén)置入環(huán)形吻合器，將抵釘座與機(jī)身對(duì)接，完成端-端吻合（圖1F）。

5. 術(shù)后檢查及放置引流管：取出吻合器，檢查吻合環(huán)的完整性，并經(jīng)肛門(mén)注水注氣檢查吻合口未發(fā)現(xiàn)滲漏及出血。沖洗腹腔，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血，無(wú)殘留異物，于盆腔右側(cè)放置一根引流管，排盡氣腹，縫合Trocar孔，用利多卡因封閉。手術(shù)完畢（圖1G-1H）。

三、患者術(shù)后情況

患者成功實(shí)施達(dá)芬奇機(jī)器人腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸拖出標(biāo)本的高位直腸癌根治術(shù)，手術(shù)時(shí)間約為130 min，術(shù)中出血約為40 mL，患者術(shù)后24 h肛門(mén)排氣，下床活動(dòng)并進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后住院時(shí)間5 d，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后病理：直腸隆起型中分化腺癌，侵及肌層，血管瘤栓（-），淋巴管瘤栓（＋），神經(jīng)侵犯（-），上及下切緣均（-），腸周淋巴結(jié)（-）0/14。

四、討論

在直腸癌根治術(shù)中使用機(jī)器人系統(tǒng)是一種相對(duì)較新的方式，在國(guó)內(nèi)將逐漸得到普及。機(jī)器人手術(shù)同樣具有腹腔鏡手術(shù)的許多優(yōu)點(diǎn)，包括更少的術(shù)后疼痛、更快的恢復(fù)、更短的住院時(shí)間［5］。腹腔鏡技術(shù)仍需要輔助切口用于標(biāo)本的取出及吻合，NOSES術(shù)可以減少術(shù)后傷口并發(fā)癥以及更好的美容效果，在結(jié)直腸外科領(lǐng)域越來(lái)越受到歡迎［7］。

腫瘤外科學(xué)的關(guān)注點(diǎn)仍然是癌癥清除，然而在直腸癌手術(shù)中，保留功能是一個(gè)重要的目標(biāo)。手術(shù)期間造成的副損傷可能導(dǎo)致性功能障礙和泌尿系統(tǒng)功能障礙，在術(shù)中應(yīng)努力識(shí)別和保護(hù)這些神經(jīng)。對(duì)于中低位的結(jié)直腸癌來(lái)說(shuō)更具有挑戰(zhàn)性，尤其是男性，因?yàn)楣桥瑾M窄，難以接近臨近以及其他結(jié)構(gòu)。機(jī)器人手術(shù)中可以精確地解剖，將組織損傷降至最低，并能更好地顯示骨盆神經(jīng)。Cui等［8］研究表明，機(jī)器人在直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用，使術(shù)中失血量降低，中轉(zhuǎn)率降低，住院時(shí)間減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。值得注意的是，機(jī)器人手術(shù)雖然使手術(shù)成本增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但不能忽視機(jī)器人手術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和發(fā)展價(jià)值。

NOSES-Ⅱ式手術(shù)的適應(yīng)證是較為嚴(yán)格的，機(jī)器人NOSES手術(shù)應(yīng)同樣應(yīng)遵循此適應(yīng)證，包括：（1）中位直腸癌或良性腫瘤；（2）腫瘤環(huán)周直徑小于3 cm為宜；（3）腫瘤腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3為宜。本例患者術(shù)前經(jīng)探查腫瘤約為3 cm，未侵出漿膜，患者體重指數(shù)BMI小于30 kg/m2，我們嚴(yán)格遵循了這些適應(yīng)證，術(shù)中判斷該患者可以經(jīng)肛門(mén)直腸取出。需要注意的是此術(shù)式需要在腹腔內(nèi)剖開(kāi)腸腔，因此術(shù)前應(yīng)做好充分的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則和無(wú)瘤原則。直腸腫瘤需要經(jīng)直腸肛門(mén)拉出體外切除，因此對(duì)術(shù)者和助手的配合默契程度提出很高要求。機(jī)器人NOSES-Ⅱ式嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除的原則，既能確保腫瘤根治的效果，又能降低組織和器官的損傷，是符合功能外科的理想術(shù)式。該患者術(shù)前在腸鏡下病灶周?chē)捎眉{米碳術(shù)懸濁液標(biāo)記，術(shù)中可見(jiàn)腫瘤周?chē)鷿{膜下出現(xiàn)黑色斑塊，可以示蹤腫瘤區(qū)域的淋巴結(jié)的引流，術(shù)中根據(jù)其顯影結(jié)果進(jìn)行清掃可增加淋巴結(jié)數(shù)目，有利于對(duì)腫瘤進(jìn)行根治，是本科室常用的術(shù)前標(biāo)記方法之一。

本例患者成功實(shí)施機(jī)器人腹部無(wú)輔助切口經(jīng)直腸拉出標(biāo)本的中位直腸癌根治術(shù)，對(duì)該患者進(jìn)行短期隨訪，該患者術(shù)后恢復(fù)較好，未出現(xiàn)肛門(mén)括約肌損傷等并發(fā)癥。NOSES術(shù)腹部無(wú)輔助切口的特點(diǎn)，可避免相關(guān)并發(fā)癥，減輕疼痛，帶來(lái)更好美容效果的同時(shí)，減輕患者心理壓力，更快地恢復(fù)正常工作和生活。筆者認(rèn)為，該術(shù)式需要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估，嚴(yán)格遵循適應(yīng)證。根據(jù)該術(shù)式的近期療效，該手術(shù)具有良好的可行性和安全性。機(jī)器人技術(shù)在中低位直腸癌的優(yōu)勢(shì)，與NOSES術(shù)結(jié)合將會(huì)給患者帶來(lái)更多獲益。