吳文寧，金 娟，董六一

(安徽醫(yī)科大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 安徽 合肥 230032)

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式下的醫(yī)學(xué)教育，遵循學(xué)科為中心的原則，實行先基礎(chǔ)學(xué)科，后臨床學(xué)科，再臨床實踐的三段式培養(yǎng)模式。該模式強調(diào)各學(xué)科知識的完整性與系統(tǒng)性，教學(xué)方式上以填鴨式的講授為主。長期以來，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)學(xué)高校，對我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)起到了積極作用。但是該教育模式割裂了學(xué)科間的聯(lián)系，造成了學(xué)科之間內(nèi)容的重復(fù)，基礎(chǔ)與臨床的脫節(jié)，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)和臨床實踐能力的培養(yǎng)。隨著社會的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科學(xué)也在快速的發(fā)展，其教育模式也由原來的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸開始向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，以學(xué)科為中心的課程教學(xué)方式顯然已經(jīng)不能滿足當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的需求，醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)改革已迫在眉睫。近幾十年來，國內(nèi)外很多醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行的醫(yī)學(xué)課程整合已日趨完善，彌補了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的諸多不足，然而國內(nèi)課程整合教學(xué)改革處于起始階段，尚存在一些問題和不足，本文將結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)學(xué)課程整合的現(xiàn)狀，分析我校課程整合模式下的藥理學(xué)教學(xué)實踐與存在的問題，為藥理學(xué)更好地融入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合提供參考。

一、課程整合：醫(yī)學(xué)課程改革的新趨勢

“以器官系統(tǒng)為中心” (organ-system-based curriculum，OSBC)的醫(yī)學(xué)課程整合模式最早由美國Case Western Reserve大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1952年提出實施，并取得了巨大成功。該模式以器官、系統(tǒng)為中心，打破學(xué)科界限，將各個基礎(chǔ)學(xué)科知識重新組合，實現(xiàn)多學(xué)科知識的融會貫通，很大程度上提升了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，綜合思維能力和臨床實踐能力，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)的基本要求[1]。隨后加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院在1969年提出以學(xué)生為中心的“基于問題式教學(xué)”(Problem Based Learning，PBL)模式；哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在1985年建立了“新途徑”醫(yī)學(xué)課程體系[2]；在1993年愛丁堡召開的世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議上，“以器官系統(tǒng)為中心”整合課程得到了全面推廣，近1/3的美國醫(yī)學(xué)院校實施了醫(yī)學(xué)課程整合，展現(xiàn)了獨具特色的教學(xué)效果[3-4]。

隨著國外新的醫(yī)學(xué)教育模式的全面推廣，國內(nèi)一些醫(yī)學(xué)院校也開始了課程整合改革的探索。香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1997年率先開展了以器官系統(tǒng)為主線的課程整合改革[5]。隨后，華中科技大同濟醫(yī)學(xué)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院等多所醫(yī)學(xué)院陸續(xù)開展了各具特色的課程整合改革[6]。安徽醫(yī)科大學(xué)從2013年開始，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的2個小班進(jìn)行了課程整合改革的探索，將基礎(chǔ)學(xué)科遵循先宏觀后微觀，先形態(tài)后機能，從正常到疾病再到治療的原則，整合為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、感染與免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)和精神系統(tǒng)等12個系統(tǒng)模塊[7]。雖然多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在借鑒國外課程改革經(jīng)驗的同時，結(jié)合自身的特點進(jìn)行了不同形式的以器官系統(tǒng)為主線的課程整合，可謂百家爭鳴，也取得了很好的教學(xué)效果，但由于起步較晚，除少數(shù)院校整合課程模式相對成熟外，多數(shù)院校的課程整合改革目前仍然處于探索階段。

二、藥理學(xué)課程整合：“以器官系統(tǒng)為中心”的實踐探索

藥理學(xué)是連接醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的橋梁學(xué)科，它是在掌握生理、病理生理、生物化學(xué)等學(xué)科知識的基礎(chǔ)之上，研究藥物機體相互作用規(guī)律的一門學(xué)科，它也是醫(yī)學(xué)與藥學(xué)之間的聯(lián)系紐帶，同時還是醫(yī)學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)的唯一一門藥學(xué)相關(guān)的課程，在整個醫(yī)學(xué)教育過程中占有重要地位。安徽醫(yī)科大學(xué)自2013年實施課程整合改革以來，藥理學(xué)的教學(xué)也隨之發(fā)生改變。

(一)教學(xué)理念的變革：“以器官系統(tǒng)為中心”取代“學(xué)科中心”

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式將器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能、生理病理及藥物治療以學(xué)科為中心割裂開來，形成各自獨立的課程來進(jìn)行學(xué)習(xí)，各學(xué)科強調(diào)各自的重難點而相互聯(lián)系較少，這加重了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，同時也不利于學(xué)生對醫(yī)學(xué)知識系統(tǒng)把握，并且歷時較長，對已學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)學(xué)科知識有所遺忘；這種情況下，以學(xué)科為中心的藥理學(xué)教學(xué)容易造成被動式的滿堂灌現(xiàn)象，難以起到承接作用，造成基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)。新的醫(yī)學(xué)教育模式以器官系統(tǒng)為中心，將各學(xué)科知識從結(jié)構(gòu)功能、正常疾病，再到藥物治療有機融合在一起，減輕了學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力，有利于醫(yī)學(xué)知識的整體把握和分析、解決問題的培養(yǎng)，對橋梁學(xué)科的藥理學(xué)教學(xué)尤為重要，也是新形勢下以學(xué)生培養(yǎng)模式的必然趨勢。

(二)教學(xué)內(nèi)容整合：構(gòu)建基于器官的模塊化知識

為了更好地實現(xiàn)藥理學(xué)與其他各個基礎(chǔ)學(xué)科內(nèi)容的有機融合，在內(nèi)容的編排上，將藥理學(xué)總論部分放到醫(yī)學(xué)導(dǎo)論模塊，將抗菌藥和抗寄生蟲藥放到感染與免疫模塊，其他各論部分根據(jù)內(nèi)容放到心血管、神經(jīng)、呼吸、消化等相應(yīng)其他9個系統(tǒng)模塊當(dāng)中，組織授課經(jīng)驗豐富的老師自編教學(xué)講義，總的授課學(xué)時基本和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式相當(dāng)。并對有些內(nèi)容編排作了調(diào)整，如除極化型肌松藥和非除極化型肌松藥在藥理學(xué)課程中屬于神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容，在整合課程體系下，它又屬于運動系統(tǒng)知識體系，而運動系統(tǒng)模塊教學(xué)安排在神經(jīng)系統(tǒng)模塊之前，因此，我們將這部分內(nèi)容調(diào)整到運動系統(tǒng)講授，盡量做到各器官模塊知識的系統(tǒng)性，利于學(xué)生理解和掌握。

(三)教學(xué)模式變革：開展基于問題的學(xué)習(xí)(PBL)

原有教學(xué)模式注重學(xué)科的獨立性，這種課程體系下，學(xué)生們經(jīng)常是學(xué)了這科，忘了那科，學(xué)了前面，忘了后面。課程整合后，在進(jìn)行某系統(tǒng)模塊的藥理學(xué)相關(guān)知識講解時，由于學(xué)生剛剛學(xué)習(xí)了器官的生理、病理生理等相關(guān)內(nèi)容，不必再像以前一樣去復(fù)習(xí)回顧器官的生理功能、疾病的發(fā)病機制等，節(jié)省了大量的時間，以前因?qū)W時限制未能很好進(jìn)行的病例教學(xué)得到了極大的施展，同時在部分知識點如抗高血壓藥物、抗心絞痛藥物等開展了PBL教學(xué)模式。新的教學(xué)模式下，我們以案例、問題為線索，從生理(正常)到病理(異常)再到藥物治療，將各相關(guān)學(xué)科知識很好的融合在一起，有效的加強了不同學(xué)科間知識的聯(lián)系，將器官系統(tǒng)整體學(xué)習(xí)的概念很自然地植入學(xué)生腦中，有利于綜合思維能力的培養(yǎng)。

(四)教學(xué)方法變革：基礎(chǔ)與臨床的融合

在以往傳統(tǒng)的藥理學(xué)教學(xué)中，由于授課老師不是一線的臨床醫(yī)生，講授內(nèi)容主要集中于課本的理論知識以及相關(guān)的研究進(jìn)展，對臨床實際用藥了解很少，這也是造成基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)的一個重要原因，已經(jīng)不能適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)教育模式的需求。為了解決這一問題，更好地完成新教育模式下藥理學(xué)教學(xué)，我們教研室陸續(xù)邀請附屬醫(yī)學(xué)院的呼吸科、心血管科、神經(jīng)科、消化科等臨床科室經(jīng)驗豐富的醫(yī)生，給我們的授課教師做了一系列的講座和學(xué)術(shù)交流，包括相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、臨床用藥及注意事項等。另外，針對近些年很多只有藥學(xué)背景而無臨床醫(yī)學(xué)背景的入職老師，學(xué)院要求他們必須去臨床科室輪轉(zhuǎn)1年。這些措施有效地更新和完善授課老師的知識體系，增加了他們對疾病的認(rèn)識，講解起來不再是枯燥無味的理論知識，而是有血有肉的將基礎(chǔ)知識貫穿于臨床疾病應(yīng)用中，從而更好地在藥理學(xué)教學(xué)特別是病例教學(xué)和PBL教學(xué)中發(fā)揮指導(dǎo)和引領(lǐng)作用，避免了基礎(chǔ)與臨床的脫節(jié)，取得了良好的教學(xué)效果。

(五)教學(xué)評價的變革：由結(jié)果性評價轉(zhuǎn)向發(fā)展性評價

在傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的醫(yī)學(xué)教育模式下，學(xué)生的考試成績往往被作為教學(xué)效果的主要評價指標(biāo)，但考試成績在很大程度上只能說明學(xué)生對藥理學(xué)知識的掌握情況?？嫉煤貌淮韺W(xué)得好、教得好。以器官系統(tǒng)為中心的醫(yī)學(xué)教育模式注重學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，因此，我們的教學(xué)評價也由結(jié)果性評價轉(zhuǎn)向發(fā)展性評價。我們既考察學(xué)生對藥理學(xué)知識的掌握情況即傳統(tǒng)的理論課考試成績，也通過案例分析來考察學(xué)生分析解決問題的能力(即對藥理學(xué)知識的應(yīng)用能力)，還通過實驗考察學(xué)生的實踐動手能力。另外，我們還通過問卷調(diào)查將學(xué)生對授課的滿意度作為教學(xué)效果評價的指標(biāo)之一。這種新的教學(xué)評價模式利于學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。

三、藥理學(xué)課程整合改革：教學(xué)成效與問題反思

(一)“以器官系統(tǒng)為中心”的藥理學(xué)課程整合改革成效

1. 提高了教學(xué)效率

在舊的教學(xué)模式下，盡管同學(xué)們在學(xué)習(xí)藥理學(xué)課程之前，已經(jīng)完成了絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，但為了幫助他們更好的理解藥物的作用和臨床應(yīng)用，我們在授課時還要花一定的學(xué)時去溫習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科的知識。 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合避免了藥理學(xué)教學(xué)過程中其他相關(guān)學(xué)科內(nèi)容的重復(fù)，節(jié)約了大量時間用于教學(xué)模式和方法的創(chuàng)新，極大提高了藥理學(xué)的教學(xué)效率。

2. 提高了教學(xué)效果

和傳統(tǒng)模式教學(xué)下的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生相比，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)模式下的學(xué)生在知識掌握的系統(tǒng)性、案例的分析能力以及藥物處理方面明顯優(yōu)于前者；另外，課程整合教學(xué)模式下學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式滿意度也比傳統(tǒng)教學(xué)模式高，藥理學(xué)的教學(xué)效果在課程整合模式得到了有效的提高。

3. 提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和綜合能力

和傳統(tǒng)的教師主講，學(xué)生被動接受的教學(xué)模式相比，整合課程模式下病例教學(xué)、PBL教學(xué)等新的教學(xué)模式和教學(xué)理念極大激起了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和能動性，從被動的接受到主動發(fā)言、討論分析，學(xué)習(xí)效率明顯提高；以病例為引線，系統(tǒng)地將各科知識以器官為中心有效地融合在一起，從生理到疾病再到藥物治療，形成基礎(chǔ)與臨床的無縫對接，提高了學(xué)生綜合分析問題、解決問題的能力，利于新形勢下醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)。

(二)“以器官系統(tǒng)為中心”的藥理學(xué)課程整合改革的幾點思考

我校的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合改革雖然借鑒了國內(nèi)外一些醫(yī)學(xué)院校的成功經(jīng)驗，取得了一定的教學(xué)效果，但由于起步較晚，在藥理學(xué)的整合和教學(xué)方面有很多地方還不成熟，需要去思考和解決。

1.遵循規(guī)律，優(yōu)化整合課程教材

鑒于目前國內(nèi)還沒有統(tǒng)一的器官系統(tǒng)整合教材，我校在教學(xué)中使用的是授課老師們參照原有教材自己編寫的講義，受自身學(xué)術(shù)水平的影響，又無權(quán)威整合課程教材借鑒，這些自編講義內(nèi)容很大程度上是原來各學(xué)科知識的簡單拼湊，沒有做到真正內(nèi)容上的融合，不利于課程整合改革的推進(jìn)。為了保障器官系統(tǒng)為中心的教育模式取得更好教學(xué)效果，必須形成統(tǒng)一的權(quán)威性的課程整合系統(tǒng)教材。建議：(1)邀請國內(nèi)各學(xué)科領(lǐng)域有威望的專家以及有豐富教學(xué)經(jīng)驗的一線教師，集思廣益，編寫統(tǒng)一的整合課程各系統(tǒng)的教學(xué)大綱；(2)根據(jù)教學(xué)大綱，在參照原有教材的基礎(chǔ)上，將各學(xué)科知識內(nèi)容按系統(tǒng)重新組合，有些內(nèi)容在不同系統(tǒng)均有呈現(xiàn)，且存在講授次序問題，必須予以糾正，如β受體阻斷劑在原藥理學(xué)教材中先出現(xiàn)于傳出神經(jīng)系統(tǒng)，后又出現(xiàn)于心血管疾病中的應(yīng)用如高血壓、心律失常、心絞痛等，且對其只做了簡單的描述。但在新的整合課程模式下，心血管系統(tǒng)先于神經(jīng)精神系統(tǒng)開課，如仍然簡單的按照之前的教學(xué)內(nèi)容編排順序，學(xué)生勢必難以理解和接受，必須要先將這部分內(nèi)容融合到心血管系統(tǒng)。(3)系統(tǒng)模塊中各學(xué)科的知識內(nèi)容應(yīng)避免簡單的拼湊，甚至重復(fù)，要做到真正意義上的融合。統(tǒng)一的、權(quán)威性的整合課程教材是新型教育模式有效開展的基礎(chǔ)。

2．加強學(xué)習(xí)，提升師資教學(xué)水平

教師是醫(yī)學(xué)教育實施的主體，教師的知識結(jié)構(gòu)、教育理念、對教育模式概念的理解程度是順利開展教學(xué)任務(wù)，取得良好教學(xué)效果的關(guān)鍵所在。而現(xiàn)階段參與整合課程授課的大多數(shù)老師對新的教育模式概念的理解還不夠透徹，甚至沿襲以前各自為政的狀態(tài)，只熟悉本學(xué)科的知識點，甚至對整合模式下其他學(xué)科的知識點的掌握還停留在學(xué)生時代，這對整合課程教學(xué)改革是及其不利的。因此，授課教師的自身水平需進(jìn)一步提高。一方面，參與整合課程教學(xué)的老師應(yīng)進(jìn)行專門的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，最好是去國內(nèi)外器官系統(tǒng)整合課程開展比較好的院校去進(jìn)修學(xué)習(xí)，親身體驗新的教學(xué)模式帶來的成效。加深對新的教育模式理念的理解，樹立正確的整合課程教學(xué)理念；另一方面，授課教師不能僅局限于本學(xué)科的知識體系，除了藥理學(xué)的內(nèi)容外，還應(yīng)經(jīng)常跟隨其他學(xué)科老師隨堂聽課，對解剖、生理、病理生理的知識加深印象，以此完善自己的知識結(jié)構(gòu)；另外，多和臨床醫(yī)生交流，豐富自己的案例數(shù)據(jù)庫。這樣才能在新的教學(xué)模式下從解剖形態(tài)、生理功能到病理過程，再到藥物治療，將各學(xué)科內(nèi)容完美地串在一起，達(dá)到真正的融會貫通，進(jìn)而將這一思維理念運用于教學(xué)當(dāng)中，引領(lǐng)學(xué)生綜合分析解決問題的能力。

3．統(tǒng)籌管理，深化課程整合的程度

目前我校新教育模式下藥理學(xué)課程整合僅限于部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的理論課，對其他專業(yè)、實驗課以及臨床課程沒有做相應(yīng)的整合。更深層次的課程整合是實現(xiàn)全面教改的必經(jīng)之路。首先，合理開展藥理學(xué)實驗的課程整合，以提高學(xué)生綜合分析能力及動手能力。華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院很早就將藥理、生理及病理生理三門課的相關(guān)實驗進(jìn)行融合，形成多學(xué)科交叉設(shè)計性綜合實驗，在理論課教學(xué)后期開課，取得了良好效果，值得借鑒[8]；其次，逐漸在所有五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開展藥理學(xué)課程整合改革，并向麻醉學(xué)、口腔學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)推廣擴散；再次，充分利用藥理學(xué)橋梁紐帶的作用，有計劃的開展基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的整合；最后，建議學(xué)校成立專門的整合課程管理機構(gòu)，加強各系統(tǒng)模塊之間的聯(lián)系，收集并及時協(xié)調(diào)解決教學(xué)過程中遇到的問題，為整合課程的順利開展提供制度上的保障。

4．多措并舉，完善教學(xué)效果的評價

課程整合改革的成敗最終需要靠教學(xué)效果來檢驗。學(xué)生在今后工作崗位的勝任與否情況無疑是最好的客觀評價指標(biāo)，而在短期內(nèi)，教學(xué)效果的評價依然與學(xué)生的成績掛鉤。雖然在新教育模式下我們將學(xué)生成績范圍從單純的考試成績擴展到了綜合能力的考察，但還不健全。因此，未來我們要建立更全面的“形成性評價體系”，通過設(shè)計具體的指標(biāo)全方位考察學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)積極性、知識的掌握情況、分析解決問題的綜合思維能力，對新知識的掌握及運用的能力，團(tuán)隊協(xié)作能力等；同時通過教學(xué)督導(dǎo)評價、學(xué)生網(wǎng)評和紙質(zhì)問卷等多方位評價體系對整合課程教學(xué)效果做出一個合理評價。使學(xué)生從被動接受評價轉(zhuǎn)變成評價的主體和參與者，真正達(dá)到通過課程整合改革培養(yǎng)基礎(chǔ)知識扎實、綜合能力過硬的新型醫(yī)學(xué)人才的目的。

四、結(jié)語

以器官系統(tǒng)為主線的課程整合強調(diào)以學(xué)生為中心，注重綜合思維能力、臨床實踐能力和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，已成為未來醫(yī)學(xué)教育的主流趨勢。作為橋梁學(xué)科，藥理學(xué)教學(xué)在我校開展的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程改革中也實現(xiàn)了轉(zhuǎn)變、調(diào)整和完善。雖然目前還存在一些問題，但是隨著教學(xué)改革的不斷深入，這些將會逐漸得到解決，為新形勢下醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供基礎(chǔ)保障。