陶秀良

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，武漢 430030

新型冠狀病毒感染后常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、氣促和呼吸困難等。在較嚴(yán)重的病例中，可出現(xiàn)肺炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征、腎衰竭，甚至死亡。目前對(duì)于新型冠狀病毒感染的肺炎病例并沒有特異性治療方法，多提倡中西醫(yī)結(jié)合對(duì)癥支持治療。以下是本人有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療本病的一些認(rèn)識(shí)和思考。

1 病因和發(fā)病機(jī)理

初步研究表明，此次新冠狀病毒基因序列與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性達(dá)85%以上[1]，參考以前關(guān)于SARS的研究以及鐘南山教授的意見，新型冠狀病毒感染的肺炎發(fā)病機(jī)理主要有以下兩個(gè)方面：一是病毒直接對(duì)人體的損傷[2]，二是受損的細(xì)胞、組織引起間接的免疫損傷，一旦自身產(chǎn)生的免疫反應(yīng)(變態(tài)反應(yīng)似乎更確切)過強(qiáng)將可能導(dǎo)致更加嚴(yán)重的機(jī)體損傷[3-4]。無論是哪種情況，最主要的改變是肺實(shí)變，直接的后果就是導(dǎo)致肺纖維化等較為嚴(yán)重的病變。因此治療的主要目的之一就是抗病毒，這方面的研究頗受重視，也有許多人在做這方面的工作，部分中、西藥的體外實(shí)驗(yàn)也獲得了初步的結(jié)果；其二是抑制免疫反應(yīng)，以前治療SARS時(shí)曾使用大劑量的激素以抑制炎癥反應(yīng)，然而效果并不盡人意。此次新型冠狀病毒感染的肺炎患者大多數(shù)CT檢查顯示早期多為磨玻璃樣變，這種改變以前認(rèn)為多與間質(zhì)性肺炎相關(guān)，考慮免疫反應(yīng)引起(間質(zhì)？)肺炎，目前臨床嘗試使用小劑量的激素治療，結(jié)果未知。

2 激素在新冠肺炎中的作用

關(guān)于激素治療能否阻止新冠肺炎的進(jìn)展，本人想通過一個(gè)過敏性休克的事例來闡述：十多年前，一名患者在輸注派拉西林時(shí)發(fā)生過敏，當(dāng)時(shí)病人已經(jīng)出現(xiàn)冷汗，測(cè)量血壓收縮壓只有大約70 mmHg，立即行心電監(jiān)護(hù)，再測(cè)血壓已經(jīng)測(cè)不出，馬上更換輸液，予地塞米松15 mg+多巴胺20 mg靜脈注射，同時(shí)大劑量多巴胺維持，此時(shí)病人收縮壓回升到70～80 mmHg，決定先觀察地塞米松+多巴胺的效果。然而持續(xù)近1 h，病人收縮壓始終只能維持70～80 mmHg，此時(shí)不再繼續(xù)觀察，予0.5 mg腎上腺素皮下注射。大約幾分鐘后，病人收縮壓升到100 mmHg以上(僅此一次注射，后續(xù)未再使用)。這個(gè)病例給本人的啟示：一是激素抗變態(tài)反應(yīng)不是萬能的，對(duì)某些類型變態(tài)反應(yīng)效果并不理想；二是腎上腺素具有某些強(qiáng)大的抗變態(tài)反應(yīng)作用，實(shí)際上也可用于其他過敏性疾病(如支氣管哮喘、蕁麻疹)的治療。從那時(shí)起，本人便開始思考中藥麻黃的問題。麻黃主要含有麻黃堿和偽麻黃堿，其中麻黃堿占麻黃中總生物堿的40%～90%[5]，麻黃堿屬于擬腎上腺素藥，與腎上腺素的作用有很多相似之處，能阻止過敏介質(zhì)的釋放[6]。

3 傷寒經(jīng)方麻杏石甘湯的作用

麻杏石甘湯出自漢代醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》，由麻黃、杏仁、石膏、炙甘草4味藥組成，具有清熱宣肺、降氣平喘之功效，主治肺熱咳喘[7]?！秱摗返?3條：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！钡?62條：“下后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”依據(jù)現(xiàn)代藥理研究，麻黃、杏仁、石膏、甘草四味藥中沒有一味藥的主要成分具有強(qiáng)大的抗菌、抗病毒作用，但麻杏石甘湯自古以來卻是治療肺熱咳喘的常用方劑。其中麻黃具有類似腎上腺素強(qiáng)大的抗變態(tài)反應(yīng)作用；石膏主要成分是硫酸鈣，可能類似于葡萄糖酸鈣或氯化鈣，對(duì)某些變態(tài)反應(yīng)出現(xiàn)的皮疹、風(fēng)團(tuán)有效；甘草有類似于皮質(zhì)激素的作用，皮膚科常用復(fù)方甘草酸苷片治療變態(tài)反應(yīng)性皮疹；諸藥合用，麻杏石甘湯對(duì)幾乎所有類型的變態(tài)反應(yīng)都有作用。通過以上分析得知，古人治療肺熱咳喘并不是抗菌、抗病毒，而是抗變態(tài)反應(yīng)。這也容易解釋“冬傷于寒(導(dǎo)致內(nèi)源性腎上腺素分泌不足)，春必病溫”的說法，而使用黃芪等溫補(bǔ)藥可以促進(jìn)腎上腺素的分泌，起到預(yù)防的作用。

從治療SARS有過較好實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的廣東中醫(yī)援鄂醫(yī)療隊(duì)的推薦處方來看，這次治療新型冠狀病毒肺炎使用的方劑中，除了最后的病危期，疾病病程的早、中期方劑都含有麻黃、石膏等中藥[8]。此外，2020年2月6日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室發(fā)布《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》，該文件根據(jù)近期中醫(yī)藥臨床救治及療效觀察情況，將“清肺排毒湯”推薦各地使用。清肺排毒湯由中醫(yī)經(jīng)典方劑麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等優(yōu)化組合而成，性味平和，其中麻杏石甘湯是其重要組成。由此可見麻杏石甘湯在治療新冠肺炎中具有重要地位，值得進(jìn)一步深入研究。

4 小結(jié)

綜上所述，對(duì)于此次新型冠狀病毒肺炎的治療，不僅要考慮抗病毒，還要考慮病毒感染引發(fā)的變態(tài)反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)，而這種類型的變態(tài)反應(yīng)有可能對(duì)激素治療不敏感。中醫(yī)治療肺炎的代表方劑之一——麻杏石甘湯成分功效幾乎涵蓋了所有類型的變態(tài)反應(yīng)，其含有擬腎上腺素的物質(zhì)，有激素所不具有的強(qiáng)大抗變態(tài)反應(yīng)作用。臨床上可否試用激素以外的抗變態(tài)反應(yīng)藥物如(偽)麻黃堿(部分抗病毒感冒藥中含有這類物質(zhì))等來控制疫情進(jìn)展，尚未可知。

鑒于目前嚴(yán)重的疫情，煎藥和配方顆粒在非常時(shí)期應(yīng)用若存在一定困難，可選用金葉敗毒顆粒(五味消毒飲)或雙黃連、藍(lán)芩口服液等清上焦熱毒的中成藥抗病毒，并借用蓮花清瘟膠囊中的麻黃、石膏、甘草抗變態(tài)反應(yīng)及預(yù)防肺炎后期纖維化，如病人服用石膏(性味寒涼)出現(xiàn)腹部不適，可給予奧美拉唑等護(hù)胃藥，若大便3～4次/天，且不是大量脫水樣便，僅少量軟便，則屬正常。如大便次數(shù)多于5～6次/天，可隔日服用蓮花清瘟膠囊。以上個(gè)人愚見僅供中、西醫(yī)臨床工作者參考。