成 哲 李伶俐 董若蘭 陳 廣△

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 4300302武漢市第四醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430000

當前，新型冠狀病毒肺炎發(fā)展迅猛，傳染性極強，感染人數(shù)龐大，且致死率較高，短期內即對人類生活造成巨大破壞。然而，目前西醫(yī)并無臨床特效藥物應對新型冠狀病毒肺炎的肆虐。中醫(yī)講究辨證論治、固本培元，未病先防、已病防變。新型冠狀病毒肺炎患者癥狀多以發(fā)熱為主，潛伏期較長，舌苔多厚膩，兼有納差、腹瀉等表現(xiàn)，其中醫(yī)病因病機多屬濕邪內蘊、久而化熱、郁于體內。蒿芩清膽湯以青蒿和黃芩為君藥，清膽利濕、和胃化痰，主治濕熱郁阻少陽、三焦氣化失司之證。從新型冠狀病毒肺炎的病因病機來看，可將蒿芩清膽湯作為其邪郁少陽證的基礎方。本文將從該病的致病特點等角度，剖析蒿芩清膽湯治療新型冠狀病毒肺炎的臨床運用，現(xiàn)報道如下。

1 新冠肺炎概況

國家衛(wèi)健委發(fā)布《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》[1]認為，新冠肺炎患者多以發(fā)熱、乏力、干咳為主要臨床表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙。該方案同時提示，目前新冠肺炎的治療以對癥支持治療為主，以維持正常的呼吸及循環(huán)功能。2003年SARS蔓延，在并無特效藥的情況下，中醫(yī)藥通過調理體質、增強免疫力發(fā)揮了預防疾病的作用，同時對已發(fā)病的患者實施辨證治療，起到了縮短病程、促進炎癥吸收的效果[2]。與激素療法相比，中醫(yī)藥治療的預后更好。大劑量糖皮質激素治療容易造成骨質疏松和股骨頭壞死等后遺癥[3]，而以中醫(yī)治療為主的SARS病人康復后則基本上不存在這一問題。鑒于當前暫無針對新冠肺炎的臨床特效藥，而抗病毒藥物瑞德西韋剛剛進入臨床試驗階段，中醫(yī)藥對于新冠肺炎的干預迫在眉睫。目前，北京、上海等地已有中醫(yī)專家對新冠肺炎患者的臨床特點做出辨證分析[4-5]，并給出相應診療方案。筆者根據(jù)新冠肺炎發(fā)病特點并結合臨床體會，認為蒿芩清膽湯以其清熱利濕之功效，可作為新冠肺炎治療的基礎方加以運用。

2 新冠肺炎病因病機

新型冠狀病毒肺炎從傳染性、感染規(guī)模及臨床表現(xiàn)來看，應屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇。臨床問診發(fā)現(xiàn)，前來就診的患者中發(fā)熱者多為低熱或身熱不揚，還有一部分患者并無發(fā)熱癥狀，而更多的表現(xiàn)為乏力、倦怠、食欲減退，甚至出現(xiàn)惡心、胸悶、脘痞、大便溏瀉等癥狀；絕大部分患者有咽干、咽痛的表現(xiàn)，部分還伴隨干咳無痰。另外，新型冠狀病毒肺炎患者的舌象為舌苔偏黃或偏白，總體呈厚膩苔。結合患者的舌苔、脈象及臨床表現(xiàn)，可判斷其病因以濕邪為主，濕困于脾而閉肺，氣機升降失司，濕毒化熱，陽明腑實，濕毒瘀熱內閉。故新型冠狀病毒肺炎應屬“濕瘟”，其病因屬性為“濕毒之邪”致病。

3 新冠肺炎辨證分型

疾病的轉歸是一個逐步發(fā)展的過程。新冠肺炎初起，低熱一般持續(xù)5～7天，體溫很少超過38.5℃，如果這一時期體溫維持小幅度波動，經(jīng)對癥治療后患者一般會逐漸會進入恢復期；但如果這個時期的2～3天內，患者突然體溫達到39℃以上，病情往往會進入危重癥狀態(tài)，出現(xiàn)喘憋氣急，血氧飽和度下降，肺部CT顯示有大量炎性滲出。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院中醫(yī)科專家組以國家衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版 修正版)》中的中醫(yī)治療方案為依據(jù)，結合湖北省今冬地理氣候特點以及對病毒性肺炎疾病進展規(guī)律的認識，將新型冠狀病毒肺炎分為早期、進展期及恢復期，分期辨證。早期根據(jù)有無發(fā)熱分為早期伴發(fā)熱和早期無發(fā)熱，伴發(fā)熱見寒濕郁肺、濕溫郁肺、邪郁少陽等證型，無發(fā)熱見疫濕傷肺證；進展期有疫毒閉肺證與內閉外脫證之分，恢復期則為肺脾兩虛證[6]。

4 蒿芩清膽湯的方義及臨床運用

“濕毒”是新冠肺炎發(fā)病的核心，濕邪從少陽侵入機體，致午后低熱頻發(fā)，故發(fā)病早期即應以清除少陽濕熱為主。蒿芩清膽湯出自清代醫(yī)家俞根初的《重訂通俗傷寒論》“暑濕瘧……當辨其暑重于濕者為暑瘧……暑瘧，先與蒿芩清膽湯清其暑”，為治療濕熱癥之要方，具有清膽利濕、和胃化痰之功效，主治濕遏熱郁、少陽膽與三焦氣機不暢。該方由青蒿4.5～6 g，黃芩4.5～9 g，竹茹9 g，半夏4.5 g，枳殼4.5 g，陳皮4.5 g，茯苓9 g，碧玉散(滑石、甘草、青黛)9 g組成。方中青蒿、黃芩合為君藥，前者清透少陽邪熱，后者清泄膽熱、燥濕化毒；竹茹、半夏相配為臣藥，清化痰濁、和胃止嘔；枳殼、陳皮共為佐藥，前者下氣除痞，后者理氣化痰，兩藥相用利濕化痰、行氣導滯；另方中重用茯苓、碧玉散，以使?jié)駸嶂半S小便而去，達瀉熱除濕之效，共為使藥。諸藥合用，三焦分消走泄，濕熱得消，氣機通暢，諸癥可除。故蒿芩清膽湯可作為基礎方，在新冠肺炎的轉歸過程中，辨證加減應用。

4.1 常規(guī)應用

蒿芩清膽湯清膽利濕、和胃化痰，是治療少陽濕熱痰濁證的一首良劑，臨床上主要用于以少陽膽熱為主的諸多病證。山西中醫(yī)學院馮明教授[7]對蒿芩清膽湯的臨床應用證治特點進行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)該方治療的有效病例中，常見癥狀以胸悶、胸脅脹疼、干嘔呃逆、寒熱如瘧、不饑、小便黃、大便干、發(fā)熱、汗出不暢、吐酸苦水，舌紅苔膩，脈弦滑數(shù)等“濕熱”表現(xiàn)為主。另有學者通過臨床試驗[8]證實，采用蒿芩清膽湯治療肺炎發(fā)熱濕熱內郁證療效確切，可有效緩解患者的臨床癥狀并縮短發(fā)熱周期。天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院陳匡教授[9]亦曾運用蒿芩清膽湯治療不明原因發(fā)熱的肺炎濕熱證患者，該患者為29歲男性，無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱2周，自訴低熱，體溫低于38℃，且多以午后發(fā)熱為主。生化檢查未見明顯異常，予以抗生素、抗病毒藥物治療未見明顯好轉。其面色萎黃，口苦，咽干，咯黃痰，舌紅苔黃脈弦。陳教授認為其屬邪犯少陽，為少陽濕熱證(熱重于濕)，治以和解少陽、清熱利濕、疏肝行氣。處方在蒿芩清膽湯基礎上減青蒿、黃連、生石膏，加柴胡20 g、白芍12 g，患者服用3天后痊愈。

4.2 病毒性肺炎應用

2003年春爆發(fā)的SARS與如今的NCP均為冠狀病毒所致的肺炎。從中醫(yī)角度來看，二者的病機異中有同。SARS幾乎所有病例均有發(fā)熱，體溫平均為39.2℃，大多數(shù)患者伴有心煩、口干或不欲飲。溫病學專家王燦暉教授[10]認為SARS屬“風溫”疫病范疇，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授[11]認為SARS屬春溫病中的“伏濕”之癥?？傮w來講，SARS的病機以熱為主，伴有濕癥。而NCP患者以低熱起病，或無熱而以消化道癥狀為首發(fā)，伴咽干口苦，仝小林院士[12]認為NCP應屬“寒濕”疫病，NCP潛伏期較長，可為寒濕之象起病，發(fā)病后寒濕疫邪入里化熱，逐步表現(xiàn)出濕熱之癥。可見SARS與NCP的關鍵病因均為“濕”與“熱”，但在疾病的轉歸與治療過程中二者側重點不同。SARS以熱邪為主，耗傷陰津，治宜化熱兼以除濕，蒿芩清膽湯可通過分消走泄法使?jié)駸岬孟?，故多被用于SARS治療的中后期[13]；NCP以濕癥為主，潛伏期較長，發(fā)病后寒郁熱化，治宜利濕為主，視疾病轉歸兼以清熱，故應在發(fā)病早期表現(xiàn)出熱象之時即運用蒿芩清膽湯清膽利濕、和解少陽，并伴隨疾病轉歸過程加減或改方。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院現(xiàn)階段已有運用蒿芩清膽湯加減治療重癥NCP疑似患者的病例[14]。一名61歲的女性患者因“不明原因發(fā)熱一周”入院，胸部CT提示雙肺感染，查血排除常見呼吸道病毒感染。西醫(yī)診斷為肺部感染，考慮病毒性肺炎，低氧血癥；中醫(yī)診斷為咳嗽，濕毒郁肺型?；颊呷朐汉笤诳垢腥镜幕A上予以中藥方劑玉屏風散+蒿芩清膽湯加減，經(jīng)治療，其發(fā)熱等癥狀及精神狀態(tài)逐漸好轉，食欲恢復，遂帶口服藥出院，行居家隔離?？梢姡\用蒿芩清膽湯及中西醫(yī)結合治療新型冠狀病毒肺炎值得進一步研究并推廣應用。

5 小結

蒿芩清膽湯以青蒿和黃芩為主體，配伍竹茹、半夏、枳殼、陳皮、茯苓、碧玉散，通過分消走泄法清除濕熱，同時兼有理氣和胃、通調三焦之效。中醫(yī)認為新型冠狀病毒肺炎為“寒濕疫邪”侵入機體，經(jīng)過較長的潛伏期后發(fā)病，起病或伴消化道癥狀，并逐漸表現(xiàn)出“濕熱”之癥。故蒿芩清膽湯作為清利濕熱之良方，可應用于邪郁少陽證的新冠肺炎患者的早期治療，并隨疾病轉歸加減運用，且其療效也已在臨床診療中得以初步驗證。人類對疾病的認識是一個循序漸進的過程，每當新的疾病出現(xiàn)，針對其病原體分子結構的研究及特效抗體的研制都尚需時日。中醫(yī)講究以人為本，辨證施治，或許在新型疾病出現(xiàn)的早期，中醫(yī)藥相對于以分子生物學理論為基礎的現(xiàn)代醫(yī)學有更好的療效及更少的毒副作用。面對當前新型冠狀病毒肺炎疫情的威脅，應通過辨證論治、中西醫(yī)結合的治療手段，強調中醫(yī)藥的早期有序干預，為減少危重癥、降低病死率發(fā)揮重要作用。