王宇松吉曉瑩穆楠王田趙征

作者單位：200240 上海 1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院；710038 西安 2空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生理與病理生理學(xué)教研室；716000 延安 3延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院；710061 西安 4陜西省腫瘤醫(yī)院內(nèi)三科

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要病理亞型，發(fā)病率占肺癌總數(shù)的80%～85%，主要包括進(jìn)展相對較慢的來源于鱗狀上皮的肺鱗癌，進(jìn)展相對較快的來源于腺上皮的肺腺癌和較少見的大細(xì)胞癌。NSCLC早期無明顯癥狀，大多數(shù)患者臨床確診時已為晚期，失去手術(shù)治療最佳時機(jī)，因此化療成為晚期NSCLC主要的治療手段。然而傳統(tǒng)含鉑化療的一線治療方案發(fā)展接近瓶頸，療效不夠理想。

2003年，表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（口服藥物）吉非替尼（Gefitinib）經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于治療晚期NSCLC，自此開啟了NSCLC精準(zhǔn)醫(yī)療時代。伴隨著藥學(xué)和生命科學(xué)研究的飛速進(jìn)展，惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)的分子治療靶點不斷擴(kuò)增，包括許多新發(fā)現(xiàn)的NSCLC相關(guān)致癌性突變基因，如間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）基因、c-ros原癌基因 1 酪氨酸激酶（c-ros oncogene 1 receptor tyrosine kinase，ROS1）及受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RET）基因、神經(jīng)營養(yǎng)性受體酪氨酸激酶（neurotrophic receptor tyrosine kinase 1，NTRK1）基因、鼠類肉瘤病毒癌基因（kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）、絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶（B-Raf proto-oncogene，serine/threonine kinase，BRAF）基因、人類表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）基因、受體酪氨酸激酶c-MET基因和磷脂酰肌醇-3-激酶（phosphatidylinositol 4，5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha isoform，PIK3CA）基因等［1-2］。上述基因突變可導(dǎo)致胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，在NSCLC發(fā)生及惡化過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，也為靶向治療提供了新方向。此外，抗血管生成因子、免疫靶向治療等靶向療法的研究也為NSCLC臨床治療增加了許多新選擇，且能夠有效改善患者預(yù)后。本文就NSCLC分子靶向治療標(biāo)志物研究進(jìn)展作一綜述。

1 肺腺癌患者常見的靶向治療

1.1 EGFR突變及其抑制劑EGFR-TKIs

EGFR是一種細(xì)胞跨膜受體，下游通路參與調(diào)控細(xì)胞生長、增殖和分化等基本生命過程，在亞裔肺腺癌患者中EGFR突變陽性率高達(dá)51.4%，而突變型可使EGFR功能異常，從而參與腫瘤細(xì)胞的增殖、轉(zhuǎn)移［3-4］。臨床研究證實攜帶EGFR突變的患者使用EGFR-TKI類藥物效果顯著。例如，第一代EGFR-TKI類藥物為吉非替尼和厄洛替尼（Erlotinib），臨床研究顯示吉非替尼組療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)卡鉑或卡鉑+紫杉醇聯(lián)合化療組［5-6］。第二代EGFR-TKI藥物為阿法替尼（Afatinib）和達(dá)可替尼（Dacomitinib），阿法替尼療效較吉非替尼有所提高［無進(jìn)展生存期（PFS）：11個月vs 10.9個月］［7］，且對罕見突變類型（G719X、L861Q、S768I）患者作用明顯［8］；而達(dá)可替尼效果優(yōu)于吉非替尼（PFS：14.7個月vs 9.2個月），但有較明顯的皮膚、胃腸道毒性副作用［9］；第三代EGFR-TKI藥物奧希替尼（Osimertinib）也較一線藥物吉非替尼或厄洛替尼表現(xiàn)出優(yōu)異療效（PFS：18.9個月 vs 10.2個月），且明顯降低腦轉(zhuǎn)移率，尤其對EGFR基因20號外顯子T790M突變而導(dǎo)致第一代EGFR-TKI耐藥的患者成效顯著［10］。JIA等［11］于2016年發(fā)現(xiàn)了重要的耐藥突變C797S靶點，并開發(fā)靶向該靶點的首個第四代EGFRTKI藥物，但因安全性、效益等問題未進(jìn)行臨床試驗。TO等［12］開發(fā)靶向L858R突變的小分子變構(gòu)抑制劑JBJ-04-125-02，其與奧希替尼聯(lián)用在動物模型中發(fā)現(xiàn)可有效控制耐藥突變，且安全性高，有望作為第四代EGFR-TKI藥物，改善患者PFS。

1.2 EML4-ALK融合基因及其抑制劑

EML4-ALK融合基因與NSCLC發(fā)生具有高度特異性，可通過激活PI3K-AKT、MAPK和JAK-STAT通路促使腫瘤發(fā)生［13］?？诉蛱婺幔–rizotinib）是首個ALK抑制劑，通過抑制ALK激酶與ATP結(jié)合及二者結(jié)合后自身磷酸化，從而減弱ALK激酶活性。臨床研究表明，克唑替尼治療肺腺癌的PFS明顯優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案（10.9個月 vs 7.0個月）［14］。此后，阿來替尼（Alectinib）、塞瑞替尼（Ceritinib）等作用于 ALK 的抑制劑陸續(xù)出現(xiàn)。與傳統(tǒng)化療方案相比，阿來替尼藥效更優(yōu)，12個月的無進(jìn)展生存率明顯提高（68.4% vs 48.7%），而不良反應(yīng)發(fā)生率更低（12% vs 45%）［15］；塞瑞替尼的PFS亦優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案（16.6個月vs 8.8個月）［16］。以上3種靶向藥物均為晚期NSCLC一線臨床治療藥物。目前接受一代或者二代ALK TKI治療耐藥的患者，后續(xù)接受勞拉替尼（Lorlatinib）仍可獲得良好預(yù)后。

1.3 ROS1突變及其抑制劑

ROS1是一種受體酪氨酸激酶，屬于胰島素受體家族，ROS1基因重排發(fā)生率占肺腺癌2%～3%。臨床實踐中，制定NSCLC患者治療方案前均需進(jìn)行ROS1基因檢測?？诉蛱婺崾且环N高效的ROS1/MET/ALK多靶點激酶抑制劑，由FDA批準(zhǔn)用于ROS1陽性的晚期肺腺癌患者的治療，客觀緩解率（ORR）約為72%，中位 PFS約為 19.2個月［17］。恩曲替尼（Entrectinib）為一種新型的ROS1、TRK及ALK聯(lián)合抑制劑，近期有研究顯示使用恩曲替尼后ROS1基因陽性患者的中位PFS相對延長［18-19］。臨床上塞瑞替尼也被批準(zhǔn)用于ROS1基因融合的晚期NSCLC的一線治療，而對于一線TKI耐藥患者，依據(jù)耐藥基因表型（是否出現(xiàn)G2032R）以及有無腦轉(zhuǎn)移，可采用勞拉替尼等藥物治療和局部放療。

1.4 KRAS突變及其抑制劑

KRAS突變在NSCLC人群中發(fā)生率可達(dá)16%［20］。中國肺癌患者KRAS突變率較歐美患者低，大約為8%。KRAS突變后可與GTP酶高度親和，限制了靶向于KRAS的藥物研發(fā)，因此KRAS突變患者的治療策略主要集中于干擾其下游信號通路。處于臨床試驗階段的相關(guān)藥物包括曲美替尼（Trametinib）、瑞美替尼（Refametinib）和司美替尼（Selumetinib）等。其中典型藥物司美替尼選擇性抑制KRAS基因下游調(diào)控因子MEK1及MEK2，司美替尼聯(lián)合化療方案與傳統(tǒng)化療相比更具優(yōu)勢（PFS：3.9個月vs 2.8個月；ORR：20.1% vs 13.7%）［21］。

1.5 c-MET擴(kuò)增及其抑制劑

c-MET是一種酪氨酸激酶受體，變異方式多為基因擴(kuò)增，c-MET突變在NSCLC患者中發(fā)生率為1%～4%，與不良預(yù)后有關(guān)。目前MET抑制劑可分為3個類型：小分子酪氨酸激酶抑制劑如Tivantinib、卡博替尼（Cabozantinib）、克唑替尼等，c-MET 單克隆抗體Onartuzumab和針對c-MET的高親和力配體——肝細(xì)胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）的單克隆抗體Ficlatuzumab和Rilotumumab［22］。但以上藥物尚處在研究階段。

1.6 BRAF突變及其抑制劑

BRAF基因是RAF-MEK-ERK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中的重要信號分子，其突變占NSCLC患者比例為1%～3%。BRAF基因突變類型繁多，其中最主要的突變基因型為V600E。針對BRAF V600E突變的患者，臨床標(biāo)準(zhǔn)治療方案為達(dá)拉非尼（Dabrafenib）與曲美替尼聯(lián)合用藥，總體有效率約為63%，中位PFS約為9.7個月［23］。

2 肺鱗癌患者靶向治療

NSCLC致癌驅(qū)動基因的發(fā)現(xiàn)主要集中在非鱗狀NSCLC，而靶向治療在肺鱗癌患者中尚未取得實質(zhì)性進(jìn)展。例如，研究表明PI3K（phosphoinositide 3-kinase）、CDK4/6（cyclin-dependent kinases）、FGFR（fibroblast growth factor receptor）等基因變異陽性患者分別占肺鱗癌患者的8%、19%和16%。然而，這3個靶點的研究都未達(dá)到預(yù)設(shè)療效，ORR分別為4%、6%和7%，中位 OS分別為5.9個月、7.2個月和7.5個月［24］。近期有學(xué)者提出，ERBB家族基因突變可能是肺鱗癌的潛在致癌基因突變：ERBB家族突變占肺鱗癌患者的21.6%，屬于較高突變頻率；在接受阿法替尼治療的患者中，ERBB基因突變陽性患者較陰性患者的中位PFS延長（4.9個月vs 3.0個月），但該基因變異在肺鱗癌治療中的具體作用仍需進(jìn)一步評估［25］。

3 抗血管生成藥物治療

FOLKMAN于1971年提出以抑制腫瘤血管生成推動實體瘤治療的理念［26］，之后對腫瘤血管生成因子的研究不斷深入。近年來，拮抗血管生成因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的藥物陸續(xù)登上舞臺，包括抗VEGF單抗類藥物，如貝伐珠單抗（Bevacizumab）、雷珠單抗（Ranibizumab）和Ramucirumab；融合蛋白類藥物，如阿柏西普（Aflibercept）、多肽類疫苗等［27］。其中，貝伐珠單抗為首個抗血管生成的抗腫瘤單抗藥物，于2006年被FDA批準(zhǔn)與紫杉醇及卡鉑聯(lián)用作為晚期非鱗NSCLC的一線治療方案，臨床應(yīng)用廣泛。Ⅲ期臨床試驗顯示，對于晚期NSCLC患者，卡鉑+紫杉醇+貝伐珠單抗（CP+B）治療與對照組相比療效顯著提高（PFS：6.2個月 vs 4.5 個月，P＜0.001；OS：12.3個月 vs 10.3 個月，P＜0.003）［28］。貝伐珠單抗上市后在我國進(jìn)行的臨床試驗同樣表明，對于進(jìn)展期NSCLC患者，CP+B組治療效果更佳（PFS：9.2個月 vs 6.5個月，P＜0.001）［29］。以上研究結(jié)果表明貝伐珠單抗在我國具有良好的應(yīng)用前景，有望給NSCLC患者帶來臨床獲益。

4 免疫靶向治療

細(xì)胞惡變常伴有基因型及表型改變，致使腫瘤細(xì)胞表面的特異性抗原激活免疫系統(tǒng)，引起機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的免疫攻擊。然而，某些表型突變可幫助腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生免疫逃逸。針對腫瘤逃逸機(jī)制進(jìn)行靶向干預(yù)，可通過激發(fā)機(jī)體內(nèi)部免疫反應(yīng)，對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行識別和殺傷。目前，NSCLC患者免疫系統(tǒng)靶向治療主要包括免疫檢查點靶向治療和免疫疫苗，兩者在臨床試驗中卓有成效［30］。但需要注意的是，有明確EGFR等基因突變的患者免疫靶向藥物治療效果不佳，且此類藥物與TKI類藥物聯(lián)用可導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果［31-32］。

4.1 免疫檢查點

腫瘤細(xì)胞通常過表達(dá)下調(diào)免疫系統(tǒng)反應(yīng)性的細(xì)胞因子與生長因子，調(diào)節(jié)免疫檢查點通路，并可招募Treg細(xì)胞和髓源性抑制細(xì)胞，誘導(dǎo)免疫耐受，從而形成腫瘤免疫逃逸。目前研究最深入的免疫檢查點分子有免疫抑制性受體細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）和程序性死亡受體 1（programmed death-1，PD-1）。

4.1.1 CTLA-4 CTLA-4又名CD152，是T細(xì)胞膜上的一種跨膜受體，與其配體B7分子結(jié)合后下調(diào)免疫反應(yīng)早期T細(xì)胞的活性，從而參與免疫反應(yīng)負(fù)調(diào)節(jié)。CTLA-4抑制劑為Ipilimumab，在Ⅱ期臨床試驗中顯示了良好的抗癌效果：卡鉑+紫杉醇+Ipilimumab組與卡鉑+紫杉醇+對照劑組相比，中位免疫相關(guān)無進(jìn)展生存期（irPFS）延長（5.7 個月 vs 4.6 個月，P=0.05）［33］。

4.1.2 PD-1 PD-1是一種重要的免疫抑制分子，其配體為PD-L1，二者結(jié)合后可啟動T細(xì)胞的程序性死亡，使腫瘤細(xì)胞獲得免疫逃逸，因此在免疫治療中PD-1與PD-L1均可作為靶點研發(fā)藥物。靶向PD-1的藥物有納武利尤單抗（Nivolumab）及帕博利珠單抗（Pembrolizumab），而靶向PD-L1藥物則包括德瓦魯單抗（Durvalumab）等［34］。CheckMate 017和CheckMate 057研究中，肺鱗癌和非鱗癌亞組的匯總分析表明納武利尤單抗療效優(yōu)于傳統(tǒng)化療藥物多西他賽，預(yù)計3年OS更高（17% vs 8%），且耐受性好［35］。帕博利珠單抗亦表現(xiàn)出良好的療效，KEYNOTE024研究中帕博利珠單抗與傳統(tǒng)化療相比，中位PFS延長（10.3個月vs 6.0個月，P<0.001），6個月內(nèi)無疾病進(jìn)展率升高（62.1% vs 50.3%）［36］。KEYNOTE189 研究也顯示10.5個月調(diào)查隨訪后發(fā)現(xiàn)帕博利珠單抗組較安慰劑組患者的12個月預(yù)計生存率更高（69.2% vs 49.4%）［37］。

4.2 免疫疫苗

免疫疫苗的藥理作用是在不殺傷正常組織細(xì)胞的基礎(chǔ)上，激發(fā)宿主免疫系統(tǒng)對抗腫瘤抗原表位的免疫反應(yīng)活性，并誘導(dǎo)T細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤作用。目前國際上已報道了多種腫瘤疫苗，但大多仍處于研究階段，其中包括抗體特異性免疫疫苗，如CIMAvax表皮生長因子疫苗、Tecemotide（脂質(zhì)體疫苗 BLP25）、MAGE-A3和Racotumomab（IE10）等；腫瘤細(xì)胞疫苗Belagenpumatucel-L；其他類疫苗如自體樹突狀細(xì)胞抗體、DNA抗體等。從療效來看，盡管部分藥物在Ⅱ期臨床試驗中取得了有希望的結(jié)果，但治療后存活率是否提高仍未明確［38］。因此，免疫疫苗在我國臨床中的應(yīng)用，尚需進(jìn)一步研究作為支撐。

5 多靶點酪氨酸激酶抑制劑

腫瘤的發(fā)生涉及多處基因改變，導(dǎo)致多條信號通路異常，因此單靶點藥物往往難以完全抑制腫瘤。而多種單靶點藥物聯(lián)用會導(dǎo)致劑量控制困難和嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生［39］。因此，多靶點藥物在效用及降低不良反應(yīng)方面更具前景。例如，多靶點酪氨酸激酶抑制劑能抑制腫瘤細(xì)胞內(nèi)多種異常的酪氨酸激酶活性，改變腫瘤細(xì)胞內(nèi)調(diào)控增殖、遷移和凋亡的信號通路，抑制腫瘤進(jìn)展。目前應(yīng)用于NSCLC治療的多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑主要有索拉非尼（Sorafenib）、舒尼替尼（Sunitinib）、阿昔替尼（Axitinib）、西地尼布（Cediranib）、尼達(dá)尼布（Nintedanib）、凡德他尼（Vandetanib）、培唑帕尼（Pazopanib）和莫特塞尼（Motesanib）等。

索拉非尼是一種能夠抑制細(xì)胞膜上及胞內(nèi)多種激酶的口服TKIs，在晚期肝癌、晚期腎細(xì)胞癌患者的臨床治療中具有一定優(yōu)勢。然而，多項臨床研究中，進(jìn)展期NSCLC患者索拉非尼組中位OS及中位PFS與對照組比較并無統(tǒng)計學(xué)意義，且可出現(xiàn)致死性不良反應(yīng)［40-41］。由此可見，索拉非尼對晚期NSCLC患者治療作用有限，應(yīng)加強對索拉非尼獲益人群進(jìn)行分析，并尋找能夠預(yù)測索拉非尼臨床療效的生物標(biāo)志物。

舒尼替尼是一種新型選擇性多靶點小分子受體TKIs，具有抑制腫瘤血管生成和抗腫瘤細(xì)胞生長的多重作用。早期一項Ⅲ期臨床試驗表明，舒尼替尼聯(lián)用組受試者有更好的ORR及中位PFS，藥物安全性良好，但中位OS并無改善［42］。近期進(jìn)行的Ⅲ期臨床試驗亦得出相似結(jié)果［43］。綜上可知，舒尼替尼治療晚期NSCLC患者不能改善中位OS，但可延長PFS，且在用藥安全方面值得肯定，其作為維持治療藥物的臨床應(yīng)用值得期待。

6 小結(jié)與展望

近年來，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及不同腫瘤驅(qū)動基因的發(fā)現(xiàn)，NSCLC的治療已進(jìn)入了靶向治療時代。驅(qū)動基因突變患者，接受TKI治療的中位生存時間接近3.5年，靶向化療藥物的應(yīng)用為NSCLC患者帶來了良好療效，但與此同時也出現(xiàn)了分子靶向藥物耐藥等治療難題。隨著免疫檢查點抑制劑藥物進(jìn)入臨床，晚期NSCLC的5年生存率已經(jīng)從不足5%，提高至16%，這些對免疫靶向藥物反應(yīng)較好的晚期患者，未來有望取得臨床治愈。此外，由于臨床醫(yī)療條件限制，患者攜帶的基因突變并不能被快速、靈敏、高效地檢測出來，這也導(dǎo)致分子靶向治療難以全面應(yīng)用。因此，克服耐藥、尋找更多潛在靶點、更新的臨床基因檢測方法、研制更多特異性分子靶點靶向藥物是未來醫(yī)研究的方向。