張瀟宇 謝曉冬

作者單位：110000 沈陽 1中國醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院；110016 沈陽 2北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍腫瘤診治中心

肺癌作為全球發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤［1］，其相關(guān)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）進(jìn)展飛快，適應(yīng)證在國內(nèi)外不斷獲批。ICIs通過阻斷腫瘤細(xì)胞與T細(xì)胞的結(jié)合，恢復(fù)T細(xì)胞殺傷腫瘤細(xì)胞的功能，從而達(dá)到治療目的。2019年3月28日，國家藥品監(jiān)督管理局（National Medical Products Administration，NMPA）官網(wǎng)公布，帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類一線治療驅(qū)動(dòng)基因陰性（不計(jì)PD-L1表達(dá)）非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC） 適應(yīng)證獲批。2019年9月30日，帕博利珠單抗單藥一線治療驅(qū)動(dòng)基因陰性、PD-L1表達(dá)≥1%的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC適應(yīng)證在我國獲批。免疫治療在肺癌中的應(yīng)用給患者帶來福音，然而并不是所有患者均能從中獲益，如何篩選獲益患者成為研究的熱點(diǎn)。本文就肺癌ICIs療效預(yù)測標(biāo)志物、不良反應(yīng)、耐藥和超進(jìn)展預(yù)測標(biāo)志物進(jìn)行闡述。

1 肺癌ICIs療效預(yù)測標(biāo)志物

常見的肺癌ICIs療效預(yù)測標(biāo)志物較多，包括程序性死亡配體 1（programmed death ligand 1，PD-L1）、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）、微衛(wèi)星不穩(wěn)定（micro satellite instability，MSI）/錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）、免疫微環(huán)境、血清標(biāo)志物、基因譜等。

1.1 PD-L1

PD-L1是程序性死亡受體1（programmed death-1，PD-1）的配體，最早用于ICIs治療前的患者篩選［2］。PD-L1表達(dá)水平的衡量標(biāo)準(zhǔn)為腫瘤細(xì)胞陽性比例分?jǐn)?shù)（tumor proportion score，TPS）、聯(lián)合陽性分?jǐn)?shù)（combined positive score，CPS）和免疫細(xì)胞陽性分?jǐn)?shù)等。TPS表示PD-L1膜染色陽性腫瘤細(xì)胞數(shù)占腫瘤細(xì)胞總數(shù)的百分比，常用于肺癌ICIs的臨床試驗(yàn)。PD-L1 TPS已被納入NCCN指南［3］，以≥1%作為判斷檢測結(jié)果的臨界值。

KEYNOTE-001是一項(xiàng)Ⅰ期臨床研究，GARON等［4］研究結(jié)果顯示，帕博利珠單抗治療晚期NSCLC的5年生存率與PD-L1 TPS相關(guān)，TPS越高，總生存期（overall survival，OS）獲益越大。Ⅲ期臨床試驗(yàn)KEYNOTE-024研究［5］結(jié)果也顯示未經(jīng)治療的PD-L1 TPS≥50%的驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期NSCLC患者，帕博利珠單抗較鉑基化療可顯著提高無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）和OS。美國FDA據(jù)此批準(zhǔn)帕博利珠單抗一線治療PD-L1表達(dá)＞50%的驅(qū)動(dòng)基因陰性晚期NSCLC患者。隨機(jī)、開放標(biāo)簽的Ⅲ期KEYNOTE-042臨床研究［6］結(jié)果顯示，未經(jīng)治療的PD-L1 TPS≥1%的晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者帕博利珠單抗較鉑類化療可顯著提高OS，NMPA也據(jù)此批準(zhǔn)帕博利珠單抗一線治療PD-L1表達(dá)≥1%的晚期NSCLC患者。從以上三項(xiàng)臨床試驗(yàn)可看出，PD-L1高表達(dá)（不低于1%）的驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者，帕博利珠單抗單藥治療的療效優(yōu)于化療。然而，隨機(jī)、開放標(biāo)簽的Ⅲ期CheckMate 078臨床研究［7］結(jié)果則有所不同，研究納入驅(qū)動(dòng)基因陰性、含鉑雙藥化療后疾病進(jìn)展的晚期NSCLC患者，結(jié)果顯示納武利尤單抗較多西他賽顯著提高OS，且不計(jì)PD-L1表達(dá)。據(jù)此NMPA批準(zhǔn)納武利尤單抗治療驅(qū)動(dòng)基因陰性的經(jīng)治晚期NSCLC患者，此外還發(fā)現(xiàn)，PD-L1 TPS＜1%的患者也可從ICIs單藥治療中獲益。隨機(jī)、雙盲Ⅲ期臨床研究KEYNOTE-407［8］提示，未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性鱗狀NSCLC患者，帕博利珠單抗聯(lián)合卡鉑-紫杉醇/白蛋白紫杉醇較安慰劑聯(lián)合化療可顯著改善患者PFS和OS，同樣不計(jì)PD-L1表達(dá)。隨機(jī)、開放標(biāo)簽Ⅱ期臨床研究KEYNOTE-021［9］顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類藥物也較單純化療顯著延長未經(jīng)治療無驅(qū)動(dòng)基因突變NSCLC患者的 PFS。隨機(jī)、雙盲Ⅲ期臨床研究 KEYNOTE-189［10］也發(fā)現(xiàn)該方案顯著改善NSCLC患者的OS和PFS，兩項(xiàng)研究均不計(jì)PD-L1表達(dá)。因此，NMPA批準(zhǔn)帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲塞和鉑類一線治療驅(qū)動(dòng)基因陰性NSCLC患者，不計(jì)PD-L1表達(dá)。也就是說，PD-L1 TPS＜1%的患者同樣可能從ICIs聯(lián)合化療中獲益。CheckMate 227是一項(xiàng)多中心開放Ⅲ期臨床研究［11］，研究結(jié)果顯示，對未經(jīng)治療的Ⅳ期NSCLC患者，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗較化療顯著改善患者OS，與PD-L1表達(dá)無關(guān)。提示雙免疫聯(lián)合一線治療晚期NSCLC患者，也可不計(jì)PD-L1表達(dá)。

綜上認(rèn)為，PD-L1用于預(yù)測ICIs療效應(yīng)具體問題具體分析，根據(jù)不同情況判斷能否成為篩選ICIs獲益人群的有效標(biāo)志物。在ASCO年會(huì)上，有專家對1469例一線接受帕博利珠單抗治療的NSCLC患者進(jìn)行了回顧性分析［12］，發(fā)現(xiàn)一線接受帕博利珠單抗治療的非鱗NSCLC患者中TPS≥50%的患者較TPS<50%患者OS更長；但在鱗癌患者中，未發(fā)現(xiàn)PD-L1 TPS表達(dá)與OS的相關(guān)性。此外，PD-L1預(yù)測ICIs療效還有諸多問題尚需解決，如納武利尤單抗、帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、度伐利尤單抗等不同ICIs在臨床試驗(yàn)中，用于檢測PD-L1表達(dá)的試劑均不同，因此不同診斷平臺(tái)的檢測結(jié)果不能相互比較；組織標(biāo)本的保存時(shí)間、標(biāo)本是否新鮮等是否影響檢測結(jié)果也未明確。

1.2 TMB

NCCN最新NSCLC指南［3］中，將TMB作為指導(dǎo)ICIs治療NSCLC的標(biāo)志物。然而指南中對于如何衡量TMB未達(dá)成共識(shí)。CheckMate 026是一項(xiàng)隨機(jī)Ⅲ期臨床研究［13］，研究結(jié)果顯示納武利尤單抗一線治療NSCLC的療效并未優(yōu)于化療。然而后續(xù)的回顧性研究［14］發(fā)現(xiàn)，納入CheckMate 026研究的患者中，TMB高的患者PFS更好。多中心、開放的Ⅲ期臨床研究CheckMate 227［15-16］結(jié)果顯示，對于高 TMB未經(jīng)治療的Ⅳ期NSCLC患者，在治療第12周時(shí)，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗較化療出現(xiàn)癥狀惡化的情況更少，首次惡化時(shí)間明顯推遲，表現(xiàn)出了早期、持續(xù)改善生活質(zhì)量的特點(diǎn)。但是，TMB也存在較多不足，例如檢測周期長、費(fèi)用高、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、成功率低、臨界值未明確等，此外血液樣本和組織樣本的優(yōu)劣也存在爭議，這些問題均有待進(jìn)一步解決。

1.3 MSI/MMR

MMR可糾正DNA復(fù)制過程中的錯(cuò)誤，MSI即DNA甲基化或突變導(dǎo)致MMR功能異常或缺失（mismatch repair deficient，dMMR），使微衛(wèi)星重復(fù)序列核酸數(shù)量增多或減少。2017年5月23日FDA批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于治療微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（micro satellite instability high，MSI-H）實(shí)體瘤，MSI-H也是FDA批準(zhǔn)的首個(gè)泛瘤種ICIs篩選標(biāo)志物。Ⅱ期臨床研究KEYNOTE-158［17］報(bào)道了接受帕博利珠單抗治療的27個(gè)瘤種共233例MSI-H患者，中位隨訪13.4個(gè)月，客觀緩解率（objective response rate，ORR）為 34.3%，中位PFS為4.1個(gè)月，中位OS為23.5個(gè)月。2019年《腫瘤學(xué)年鑒》報(bào)道了有關(guān)TMB與MSI-H共同預(yù)測ICIs療效的研究［18］，22例接受ICIs治療的MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的數(shù)據(jù)分析顯示TMB與PFS、OS存在相關(guān)性（P<0.01）。該研究首次證實(shí)了TMB是預(yù)測MSI-H人群對ICIs反應(yīng)的因子，TMB越高，PFS、OS也可能更獲益。ESMO共識(shí)［19］也對MSI、PD-L1及TMB三者的關(guān)系進(jìn)行了闡述，認(rèn)為盡管三者是篩選免疫治療患者公認(rèn)的標(biāo)志物，但仍需在不同癌種下探究PD-L1的檢測標(biāo)準(zhǔn)以及TMB的臨界值。共識(shí)指出，在MSI腫瘤患者篩選ICIs獲益人群時(shí)，并非必需檢測TMB或PD-L1表達(dá)，MSS、PD-L1或TMB低的部分腫瘤患者ICIs治療也可能獲益，因此需要尋找新的潛在標(biāo)志物。但是值得注意的是，雖然ICIs已有治療MSI-H實(shí)體瘤的適應(yīng)證獲批，但獲批試驗(yàn)中僅包含4例小細(xì)胞肺癌患者，證據(jù)不充足，還不足以指導(dǎo)MSI-H的肺癌患者用藥［17］。此外，肺癌與其他癌種不同，MSI-H發(fā)生率較低，不足5%［20］，因此目前還有待新的數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)MSI-H能否作為肺癌免疫治療的療效預(yù)測指標(biāo)。

1.4 其他療效預(yù)測標(biāo)志物

除上述標(biāo)志物外，還有很多被證實(shí)可能對肺癌免疫治療療效具有預(yù)測作用的腫瘤標(biāo)志物。其中腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TILs）被證實(shí)是許多實(shí)體瘤（包括肺癌）的有利預(yù)后因素。有研究［21］報(bào)道PD-L1聯(lián)合TILs有望更有效地篩選PD-1/PD-L1單抗治療獲益人群。還有研究［22］報(bào)道，腫瘤γ干擾素的基因特征可作為潛在的預(yù)測ICIs療效的標(biāo)志物。腫瘤基因譜分析代表了個(gè)體的整體信息，是實(shí)現(xiàn)腫瘤精準(zhǔn)免疫治療的重要方法。有研究［23］表明，循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）PD-L1高表達(dá)與PD-1抑制劑的療效相關(guān)，可能作為受益患者分層的標(biāo)志物。新的標(biāo)志物還在不斷被挖掘，期待發(fā)現(xiàn)能更精準(zhǔn)預(yù)測肺癌免疫治療療效的標(biāo)志物，從而為獲益人群的篩選以及精準(zhǔn)治療提供保障。當(dāng)然，從目前情況來看，單一的標(biāo)志物可能無法反映復(fù)雜的腫瘤微環(huán)境，多個(gè)標(biāo)志物聯(lián)合預(yù)測肺癌免疫治療的療效是未來腫瘤精準(zhǔn)治療的一個(gè)方向。

2 肺癌ICIs不良反應(yīng)及耐藥預(yù)測標(biāo)志物

肺癌患者最常發(fā)生的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immunerelated adverse events，irAEs）［24-26］主要累及皮膚、結(jié)腸、內(nèi)分泌器官、肝臟和肺，其他組織和器官少見，但也可能更嚴(yán)重，例如神經(jīng)系統(tǒng)病變和心肌炎。目前發(fā)現(xiàn)的irAEs標(biāo)志物較少，且主要集中在細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA-4）抑制劑治療其他惡性腫瘤的irAEs。多項(xiàng)研究報(bào)道，CD177、CEACAM1、免疫球蛋白基因、白介素-6基線水平、sCTLA-4等可作為評估抗CTLA-4治療黑色素瘤導(dǎo)致的irAEs的標(biāo)志物［27-28］。此外，有研究報(bào)道抗CTLA-4聯(lián)合抗PD-1（雙免疫聯(lián)合）治療1周期后出現(xiàn)循環(huán)B細(xì)胞改變會(huì)增加高級別irAEs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［29］。ICIs耐藥標(biāo)志物同樣備受關(guān)注，例如NSCLC遺傳模型的小鼠接受抗PD-1治療，耐藥性的產(chǎn)生與T淋巴細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白3（T cell immunoglobulin domain and mucin domain-3，TIM-3）表達(dá)量升高密切相關(guān)［30-31］。VEGF可能導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境免疫抑制［32］。而 STK11、PTEN、JAK1、JAK2、B2M、趨化因子等同樣可能與ICIs耐藥有關(guān)［33-35］。以上研究和發(fā)現(xiàn)為將來進(jìn)一步探索肺癌irAEs標(biāo)志物提供了借鑒和思路。

3 肺癌ICIs超進(jìn)展預(yù)測標(biāo)志物

肺癌ICIs治療過程中除存在不良反應(yīng)、耐藥等情況外，還有可能出現(xiàn)超進(jìn)展。2018年一項(xiàng)納入406例接受ICIs治療的NSCLC患者的回顧性研究中［36］，56例（13.8%）出現(xiàn)了超進(jìn)展。KATO等［37］探索了可能與免疫治療后超進(jìn)展相關(guān)的基因標(biāo)志物，對155例接受ICIs治療的腫瘤晚期患者（包括肺癌）進(jìn)行了基因二代測序，發(fā)現(xiàn)6例MDM2、MDM4過表達(dá)患者中有4例（66.7%）出現(xiàn)了ICIs治療后超進(jìn)展，10例EGFR突變的患者中有2例（20%）出現(xiàn)反常進(jìn)展，多因素分析顯示MDM2、MDM4及EGFR改變與PD-1/PD-L1抑制劑治療后超進(jìn)展有關(guān)。2017年ESMO年會(huì)上也有研究［38］報(bào)道，MDM2、MDM4、EGFR和位于 11q13位點(diǎn)的CCND1、FGF3、FGF4、FGF19等基因擴(kuò)增與抗PD-1 治療后超進(jìn)展相關(guān)。但是目前關(guān)于肺癌ICIs治療出現(xiàn)超進(jìn)展的了解仍較少，其發(fā)生機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

預(yù)測ICIs治療肺癌療效、不良反應(yīng)、耐藥或超進(jìn)展的標(biāo)志物在篩選ICIs獲益人群中發(fā)揮了重要作用。其中預(yù)測療效標(biāo)志物PD-L1、TMB和MSI/MMR已進(jìn)入指南或共識(shí)，而關(guān)于肺癌免疫治療不良反應(yīng)、耐藥及超進(jìn)展的標(biāo)志物目前研究較少，其診斷效能還需進(jìn)一步研究論證。此外，基于我國人群的大樣本試驗(yàn)數(shù)據(jù)仍較少，但是隨著肺癌ICIs臨床試驗(yàn)不斷開展，治療病例數(shù)目不斷增加，相信腫瘤標(biāo)志物在預(yù)測ICIs療效、不良反應(yīng)、超進(jìn)展等方面會(huì)發(fā)揮越來越重要的作用。同時(shí)隨著生物檢測技術(shù)的規(guī)范，基因診斷技術(shù)的進(jìn)步以及醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)新手段的迅速發(fā)展，肺癌的免疫治療也會(huì)從因病制宜轉(zhuǎn)變?yōu)橐蛉酥埔瞬⒁驎r(shí)制宜，未來有望通過檢測生物標(biāo)志物預(yù)測患者不同治療階段中各治療方案的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，從而制定精準(zhǔn)、個(gè)體化的治療方案，讓患者擁有更長久的生存時(shí)間和更高的生活質(zhì)量。