李建壘 宋永偉

筋傷疾病臨床上以頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、膝、踝關(guān)節(jié)扭傷炎癥及網(wǎng)球肘等各類疾病多見[1]。筋傷疾病中腰部筋傷疾病居多，以腰椎間盤突出癥、腰扭傷、腰肌勞損為主。腰部筋傷臨床上又稱為“損傷性腰傷”，本病多發(fā)生在重體力勞動者或運動員，發(fā)病率較高，是骨科常見病之一[2]。對于腰部筋傷疾病，早確診，早干預，早康復預后較好，而部分腰部筋傷疾病不能進行手術(shù)治療或手術(shù)治療效果不佳，尚需中醫(yī)方法明確對癥施治。中醫(yī)學認為腰部筋骨屬腎，腰部筋傷疾病以腎虛為本，治法為補益肝腎、舒筋活絡(luò)、調(diào)暢督脈。針刺療法被國內(nèi)外廣泛認可，具有調(diào)理陰陽、疏通經(jīng)脈、扶正固本的作用。通過近幾年大量臨床研究得知，針刺對于減輕腰部筋傷疾病疼痛方面具有明顯效果。本文綜述近5年針刺治療腰部筋傷疾病的文獻，以腰椎間盤突出癥、腰扭傷、腰肌勞損的應用最為廣泛，從疾病現(xiàn)狀、病因病機、臨床療效3個方面總結(jié)針刺在腰部筋傷疾病治療中的運用。

1 腰椎間盤突出癥

1.1 疾病現(xiàn)狀及病因病機 腰椎間盤突出癥是我國中老年人常見的慢性疾病，疼痛癥狀持續(xù)時間較長，恢復較慢，病程遷延，對患者的身心健康危害較大，尋找更合理的治療方法是一項迫切而艱巨的任務[3]。明確疾病發(fā)病規(guī)律，掌握治療原則是關(guān)鍵點。本病以腰4/5，腰5/骶1椎間盤發(fā)病率最高，占腰椎間盤突出癥的90%～96%，一般多個椎間盤同時發(fā)病產(chǎn)生癥狀的較少，占5%～22%[4]。腰椎間盤突出癥本質(zhì)上是椎間盤退變，人體津液虧虛引起的一系列腰腿痛為主的表現(xiàn)。腰椎間盤突出癥是椎間盤退行性病變，是一種常見的臨床多發(fā)病，約占骨科門診的30%[5]。無論在綜合性醫(yī)院或骨傷科醫(yī)院，腰椎間盤突出癥患者都較為常見。腰椎間盤突出癥主要病因包括年齡、性別、體質(zhì)量、妊娠、種族、家族史等自然因素；包括職業(yè)、姿勢、生活環(huán)境及習慣等社會因素；突然的負重、閃腰、咳嗽以及其他外力等外傷誘因[6]。根據(jù)病因辨證施治，對后期針對性治療及康復意義重大。

腰椎間盤突出癥以腎虛為本，以腰腿痛為外在臨床表現(xiàn)?！端貑枴っ}要精微論》載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！睖蚀_地描述了腰與腎臟的緊密關(guān)系?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“脊痛，腰似折，髀不可以曲，如結(jié)，如裂……”，詳細而明確敘述了腰腿痛的主要癥狀。各醫(yī)家對腰椎間盤突出癥中醫(yī)分型各異，但他們普遍認為，痹癥多表現(xiàn)為本虛標實證，以虛為本，責之于肝腎；以實為標，主要責之于風寒濕邪及外傷疲血；其病機的核也是經(jīng)氣不利[7]。因此，針刺治療腰椎間盤突出癥應當考慮中醫(yī)因素，根據(jù)補瀉手法調(diào)節(jié)病癥。

1.2 臨床療效 關(guān)園等[8]總結(jié)諸曉英教授治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗取穴應以督脈、足太陽膀胱經(jīng)為主，膽經(jīng)次之。主穴：百會、委中、十七椎、腰陽關(guān)、腰部夾脊穴、環(huán)跳、陽陵泉、太溪穴、阿是穴。配穴：局部配穴，沿足太陽膀胱經(jīng)放射疼痛選用秩邊、承扶、昆侖，沿足少陽膽經(jīng)放射疼痛選用風市、膝陽關(guān)、懸鐘、足臨泣，腳脛麻痛者選用陽陵泉；辨證配穴：寒濕重選用腰俞、豐隆，瘀血重選用血海、膈俞，腎虛選用命門。葛丹[9]認為針刺后緩解了肌肉的痙攣狀態(tài)，從而使力學失衡狀態(tài)得到改變，神經(jīng)根的壓迫因此減輕，最終使得腰椎間盤突出引起的疼痛、麻木等癥狀有效改善。在針刺過程中，應顧及中醫(yī)以外的力學因素，通過改變肌肉狀態(tài)而達到內(nèi)部三維空間平衡。

侯學思等[10]將99例受試者隨機分至1組(留針15 min組)、2組(留針30 min 組)和3組(留針45 min組)，每組33例，均采用相同腧穴及操作，試驗驗證針刺治療腰椎間盤突出癥療效確切，針刺得宜，留針15 min即可取效，但尚不能說明針刺療效隨留針時間的延長而繼續(xù)提高。應進一步深入研究，探索確切留針時間及與其他因素的關(guān)系?！案敝父尽㈤_始，即四肢末端的井穴?！敖Y(jié)”指結(jié)聚、歸結(jié)，指頭、胸、腹部，張福俠等[11]證明了在常規(guī)針刺基礎(chǔ)上加用根結(jié)穴針刺治療腰椎間盤突出癥臨床療效顯著。此實驗可以進一步加強，以明確具體根結(jié)穴位及其頻次。鹿傳嬌[12]設(shè)計電針(是、否)、針刺深淺(深刺、淺刺)、遠道穴(是、否)、時間間隔(每日一次、隔日一次)4因素2水平，采用區(qū)組隨機的實驗設(shè)計方法分到8個治療方案中，每個方案觀察8例患者，最終得出治療1周內(nèi)應采取的最佳組合方案為腰部夾脊穴深刺，配合電針和遠道穴，每日治療隨著治療次數(shù)的增加，在保證電針和遠道穴治療的前提下，針刺深淺和治療時間間隔的水平均可因人而異。在此基礎(chǔ)上，能夠量化針刺深淺數(shù)值及確定不同年齡段針刺時間間隔。宋輝等[13]通過檢索文獻證明針刺治療腰椎間盤突出癥選穴多以夾脊穴及患側(cè)下肢足太陽、陽明、少陽為主，同時有對風府、大杼、委中等單個穴位的重視，以及近代發(fā)展的腕踝針相關(guān)穴位的使用，經(jīng)過適當?shù)牟僮魇址ǎ熜э@著，值得發(fā)揚。針刺治療腰椎間盤突出癥應當規(guī)范化，不能單一論治，應考慮多種因素，結(jié)合中醫(yī)理論，加強試驗深度，為進一步深化治療效果作出貢獻。

2 腰扭傷

2.1 疾病現(xiàn)狀及病因病機 腰扭傷在日常生活中較為普遍，患者大多活動受限。急性腰扭傷是臨床上的常見病、多發(fā)病，好發(fā)于青壯年、體力勞動者，多由腰部姿勢不正、過度負重、用力不當所致[14]。中醫(yī)認為，急性腰扭傷為跌仆閃挫，致氣滯血瘀，經(jīng)脈受阻，不通則痛。腰部劇痛，活動不便，甚至深呼吸或咳嗽時伴有劇烈疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量[15]。慢性腰扭傷又稱慢性腰肌勞損，是由急性腰扭傷或腰部外傷未獲治療或治療不徹底造成的[16]。為精準治療腰扭傷，應當明確其類型，根據(jù)歸納分類而施治。姚斌[17]將急性腰扭傷分為3型：督脈型，即腰后部正中的棘上韌帶、棘間韌帶、椎間小關(guān)節(jié)損傷者；膀胱經(jīng)型，即腰椎棘突旁開3寸范圍內(nèi)的豎脊肌損傷者；膽經(jīng)型，即腰部外側(cè)的腹橫肌、腰背筋膜損傷者。

2.2 臨床療效 王罡等[18]將120例急性腰扭傷患者隨機分為浮針組、傳統(tǒng)針刺組，每組各60例，兩組均治療1次，留針30 min。浮針療法對急性腰扭傷具有肯定的即時鎮(zhèn)痛作用，與傳統(tǒng)針刺比較，鎮(zhèn)痛作用起效更迅速，作用效應更強更持續(xù)。浮針治療相對普通針刺療效較好，但應當考慮其創(chuàng)傷因素，切記盲目干預。李欣怡等[19]將60例急性腰扭傷患者隨機分為兩組；觀察組30例，施雀啄式手法瀉水溝穴治療；對照組30例，施平補平瀉手法針刺水溝穴治療；施雀啄式手法瀉水溝穴治療急性腰扭傷能顯著提高臨床療效。水溝穴部位特殊，皮下深度較小，實施雀啄式手法應嫻熟干練，以免誤傷穴位周圍及其皮下其他結(jié)構(gòu)。

3 腰肌勞損

3.1 疾病現(xiàn)狀及病因病機 腰肌勞損指腰部軟組織慢性損傷，或急性損傷未及時恢復遺留的慢性損傷所引起的腰腿痛等一系列癥狀，腰部有勞傷或陳傷史，勞累、晨起、久坐加重，腰部兩側(cè)肌肉觸之有僵硬感，痛處固定不移[20]。急性腰肌勞損癥主要指腰骶部的肌肉、韌帶以及筋膜等軟組織發(fā)生的急性損傷，從而使腰骶部一側(cè)或兩側(cè)軟組織產(chǎn)生彌漫性的疼痛[21]。腰肌勞損在多個年齡段均可見，臨床無特殊治療。本病常因年老體虛，或勞累過度，或內(nèi)傷房勞等引起，發(fā)病率高，治療方法多樣[22]。休息緩解是本病的主要特點，但容易反復發(fā)作。

3.2 急性腰肌勞損臨床療效 孫廷蘭[21]將急性腰肌勞損癥患者96例，隨機分為觀察組和對照組，其中對照組采用常規(guī)治療方法，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上予中醫(yī)定向透藥法治療，兩組患者均治療14 d為1個療程。對急性腰肌勞損癥患者采用常規(guī)基礎(chǔ)治療加中醫(yī)定向透藥，能夠明顯減輕腰痛癥狀，療效顯著。嚴興祥[23]報告77例急性腰肌勞損均為門診患者，其中男41例，女36例；取穴：委中、承山。操作：患者取俯臥位，先針委中雙側(cè)，須有麻脹感向下放射，再針承山穴，以酸脹為宜，留針60 min，1次/d，總有效率為99.89%。其中6例半年后復發(fā)腰痛，用上法治療有效。任航東醫(yī)案中[24]臨床資料30例患者中，男25例，女5例；年齡20～70歲；發(fā)病史半個月之內(nèi)。所有患者都經(jīng)檢查排除腰椎間盤突出癥、風濕腰痛、腎虛腰痛等疾患。治療方法：①患者仰臥床上或坐在椅子上。②足部反射區(qū)選擇，基本區(qū)：腎上腺、腎、腹腔神經(jīng)叢、脾、腦垂體、膀胱、輸尿管、尿道；重點區(qū)：胸椎、腰椎、骶骨、尾骨；關(guān)聯(lián)區(qū)：坐骨神經(jīng)、髖關(guān)節(jié)。③手法，點、撥、刮、搓、按等不同的方法作用于不同的反射區(qū)，重點區(qū)需按3～5 min。一般一次時間在20～40 min。經(jīng)過5次治療，癥狀全部消失，治愈率達100%。

3.3 慢性腰肌勞損臨床療效 韓玲[25]將慢性腰肌勞損的患者90例，隨機分成三組，每組30例，采用不同的針刺方法治療；1組采用毫針治療，命名為毫針組，2組采用電針治療，命名為電針組，3組采用溫針治療，命名為溫針組。單純從臨床治療效果看，電針與溫針的效果較好，而溫針在疼痛上的作用更好，臨床上更推薦溫針治療。針刺能夠疏通經(jīng)脈，達到能通則不痛的目的，加之溫通作用則更佳，可以考慮溫度的具體量值以優(yōu)化效果。耿文東等[26]將100例慢性腰肌勞損患者分為治療組和對照組各50例，治療組采用內(nèi)熱針配合調(diào)氣理筋推拿治療，對照組采用普通針刺聯(lián)合調(diào)氣理筋推拿治療；內(nèi)熱針區(qū)別普通溫針在于加熱方式的不同，采用溫控系統(tǒng)替代傳統(tǒng)的針尾艾灸加熱，治療時的溫度更趨于穩(wěn)定；驗證了內(nèi)熱針配合調(diào)氣理筋推拿治療慢性腰肌勞損療效顯著，且遠期療效穩(wěn)定。內(nèi)熱針進一步驗證了溫通經(jīng)脈的作用，但治療時應當研究設(shè)置所有人群最低溫度承受范圍，以防對肌肉組織造成損傷。王宜婭等[27]將腰肌勞損的90例患者，隨機分為腕踝針組和普通組，每組45例；對患有腰肌勞損的患者實施腕踝針治療優(yōu)于物理按摩治療，可有效緩解疼痛，改善臨床癥狀，臨床效果良好，其可能與提高了血清中β-內(nèi)啡肽的水平有關(guān)。腕踝針留針時間較長，針刺部位要求準確，否則易對患者造成副作用甚至不必要的損傷。呂震[28]將92例患者隨機分為觀察組和對照組，每組46例；觀察組給予針刺手三里穴聯(lián)合電針腰夾脊穴治療，對照組給予電針腰夾脊穴治療；證明針刺手三里穴聯(lián)合電針腰夾脊穴較單用電針腰夾脊穴治療慢性腰肌勞損療效更好。針刺手三里穴位治療腰肌勞損，體現(xiàn)了經(jīng)驗聯(lián)合取穴，恰到好處。

4 小結(jié)

通過近5年來的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，在腰部筋傷疾病治療中，針刺可以減輕腰部筋傷疾病臨床癥狀，提高功能活動度，為患者帶來福音。然而文中大多試驗缺乏樣本量，試驗設(shè)計未規(guī)范化，未能考慮多方面因素。本文創(chuàng)新在于首次從腰部筋傷疾病癥狀、病因病機、臨床療效三方面，規(guī)范化綜合性總結(jié)針刺在腰部筋傷疾病治療上的經(jīng)驗。

隨著腰部筋傷疾病預防工作的加強，今后涉及腰部疾病相關(guān)課題，應當全方位、多方面、深層次考慮各種有關(guān)因素，多開展多因素多水平臨床研究，為針刺在腰部筋傷疾病治療提供更廣闊、更真實有效的思路。未來針刺療法將在腰部筋傷疾病發(fā)揮更大作用，為廣大患者帶來更好的療效。