李華馳 何東寧

Boyne和James［1］在1980年首先提出關(guān)于上頜竇底提升術(shù)的理念，Tatum［2］于1986年對此術(shù)式進行了相關(guān)報道，從竇腔的外側(cè)壁開窗抬起上頜竇竇底黏膜實現(xiàn)骨增量，進而實現(xiàn)缺牙的修復，即上頜竇側(cè)壁開窗法。1994年Summers等［3］提出了用骨鑿經(jīng)缺牙區(qū)牙槽嵴頂抬起上頜竇竇底黏膜的方法，即經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)，相對于側(cè)壁開窗法，此術(shù)式創(chuàng)傷比較小、術(shù)后反應輕。經(jīng)過不斷的發(fā)展，關(guān)于術(shù)前剩余骨高度（RBH）對經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)成功率的影響仍存在一定爭議。有學者認為，當RBH＜4mm時，種植體的成功率會降低;但亦有研究報道，RBH在4mm甚至更低時，仍能取得較理想成功率［4-6］。當前有研究顯示，RBH≥4mm時行經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)是較為安全的，當RBH在4mm以下時，應該謹慎選擇此術(shù)式［7］，RBH＜4mm并非其禁忌癥。雖然此術(shù)式成功率較高，但竇內(nèi)成骨效果具有較大不可預測性，了解其影響因素對預測、評估手術(shù)近遠期效果具有一定指導意義。

1.骨替代材料對成骨效果的影響

1.1 不同骨替代材料對成骨效果的影響 常規(guī)經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)在抬起竇底粘膜后于粘膜下空間內(nèi)植入骨替代材料，目前骨替代材料主要為自體骨、同種異體骨、異種骨、人工骨移植材料，其中，自體骨因其骨誘導、骨傳導特性，術(shù)后的成骨過程較其他移植材料更加活躍而被認為是上頜竇提升骨替代材料評估的金標準。大量研究表明，上頜竇側(cè)壁開窗法中，骨替代材料亦能達到理想成功率及較好的成骨效果［8，9］，自體骨和其他骨替代物相結(jié)合更有利于最終成骨效果［10-12］，而上頜竇底提升術(shù)的兩種術(shù)式基本原理相同，都是使上頜竇底的黏膜與竇底分離，創(chuàng)造成骨空間，因此，筆者認為不同骨替代材料的使用亦可能對經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)成骨效果有相似的影響，但是目前尚無此方面高質(zhì)量研究。

1.2 是否使用骨替代材料對成骨效果的影響 由于經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)較側(cè)壁開窗術(shù)式植骨量少，越來越多的學者開始嘗試不植骨的治療方式，并獲得較理想的成功率與成骨效果。一項回顧研究顯示，不植骨情況下，45個提升位點在種植體加載18個月后獲得2.05-5.40mm的垂直骨增量，成功率100%［13］。一項前瞻性隨訪研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)牙槽突上頜竇底提升不植骨術(shù)后十年成功率為94%，平均骨丟失0.6mm，然而統(tǒng)計學分析顯示第1、3、10年的骨丟失并無顯著差異［14］。雖然經(jīng)牙槽突上頜竇底提升不植骨得到了眾多學者的認可，但是其成骨效果似乎并不如植骨顯著。Pjetursson等［15］的一項前瞻性研究顯示，當使用移植材料時，術(shù)后平均骨增量為4.1mm，而當不使用移植材料時為1.7mm，兩者有顯著差異;SantoroM等［16］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，植骨患者術(shù)后3年平均骨增量為4.24mm，不植骨患者的平均骨增量為2.99mm。Nedir等［17］的對比研究顯示，使用Bio-Oss的患者，5年后垂直骨增量為4.8mm，而未使用植骨材料患者為3.8mm，兩者有顯著差異。另外，F(xiàn)ouad等［18］的對比研究亦顯示，植入骨替代材料在骨增量、骨密度和植入物穩(wěn)定性方面都較不植骨具有更好的效果。雖然經(jīng)牙槽突上頜竇底提升植骨與不植骨技術(shù)都被認為是可靠的方式，由于植入骨替代材料可以實現(xiàn)更多的骨增量，有更好的成骨效果，補償術(shù)后可能存在的體積收縮及骨吸收，且目前無高質(zhì)量研究對兩種術(shù)式的適應癥進行分析，因此，此術(shù)式聯(lián)合植骨仍然是臨床上較為常用的術(shù)式。

2.上頜竇對成骨效果的影響

2.1 上頜竇黏膜狀態(tài)對成骨效果的影響 近年來，很多研究都表明上頜竇黏膜具有一定的成骨潛能［19-21］，雖然其成骨能力與上頜竇骨壁相比可能較弱［22］，但上頜竇黏膜提升后，其下方即為成骨空間，因此上頜竇黏膜的狀態(tài)亦可影響術(shù)后的成骨效果。有研究顯示，在上頜竇黏膜增厚（＞2mm，≤5mm）或存在無癥狀的假性囊腫時行經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)，亦能獲得較好的成骨效果且與黏膜正常時無顯著差異［23，24］，但是目前尚缺乏黏膜增厚＞5mm時成骨效果的相關(guān)研究。Carre?o等［25］于術(shù)前采集竇底標本進行細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)細菌培養(yǎng)陽性的患者在術(shù)后9個月新骨增加量較陰性者少且有顯著差異，這表明細菌感染可能會影響術(shù)后成骨效果。因此，雖然上頜竇黏膜增厚可能不會對成骨效果有較大影響，但是若上頜竇存在炎癥或細菌感染，則會對成骨產(chǎn)生不利影響。

上頜竇黏膜穿孔是常見并發(fā)癥，雖然有研究證明，穿孔對種植成功率影響較?。?6］，但是由于上頜竇黏膜具有一定的成骨能力，可為成骨過程提供成骨細胞，穿孔后會影響其結(jié)構(gòu)的完整性，可能會對成骨造成不利影響。有學者發(fā)現(xiàn)穿孔病例30-50個月的新骨形成量極少［27］，Lim等［28］認為穿孔可能會造成成骨過程的延遲。一項動物研究發(fā)現(xiàn)種植體頂部上頜竇黏膜襯里上皮不連續(xù)時，在愈合過程中其下方成骨減少［29］。且黏膜的完整能夠阻止上皮細胞等軟組織細胞的進入，使提升空間內(nèi)成骨過程不受干擾［30］。另外，上頜竇黏膜穿孔會增加術(shù)后上頜竇炎等并發(fā)癥的發(fā)生率［26，31-33］，而炎癥及感染的存在會對成骨效果造成不利影響。因此，保護上頜竇黏膜不穿孔不僅會減少術(shù)后并發(fā)癥，亦會有利于術(shù)后成骨效果。

2.2 上頜竇寬度對成骨效果的影響 上頜竇平均容積13mL，但是個體差異較大，其內(nèi)側(cè)壁與外側(cè)壁的距離（竇寬）亦有較大個體差異，竇底上方5mm處的上頜竇平均寬度為（14.20±0.19)mm［34］。不同的竇寬，上頜竇提升術(shù)后的成骨效果亦有差異。Spinato等［35］的研究顯示，寬竇（≥13.27mm）的病例在隨訪過程中的竇內(nèi)骨丟失明顯高于窄竇（＜13.27mm），因此認為經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)的成骨效果在狹窄的竇腔更可預測。Zheng［36］，Lombardi［37］等的研究均得出與之相似結(jié)論，造成這種結(jié)果的原因可能是在窄竇中，上頜竇黏膜提升后會形成凹形空間，暴露更多骨壁，甚至能夠?qū)⒁浦膊牧习@，使之四周均與骨壁接觸，有更豐富的骨祖細胞與血供來源，從而促進成骨，并且由于更多骨壁的支撐而減少了術(shù)后骨量的丟失。

3.吸煙對成骨效果的影響

吸煙有害健康是大眾共識，香煙中含有大量尼古丁等有害成分，吸煙患者行經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)更容易發(fā)生術(shù)中黏膜穿孔、術(shù)后傷口感染、術(shù)后上頜竇炎等并發(fā)癥［32］，且可能會對竇內(nèi)成骨及骨吸收造成影響。有研究顯示吸煙會使種植體存活率顯著降低，這可能是由于香煙中的尼古丁等物質(zhì)會影響種植體表面與成骨細胞的相互作用，從而影響骨結(jié)合的發(fā)生，并且使術(shù)后竇內(nèi)骨及種植體邊緣骨更易丟失所造成的［38,39］。Barbosa等［40］的相關(guān)動物研究發(fā)現(xiàn)，香煙煙霧會導致成骨相關(guān)細胞因子的減少和炎癥相關(guān)細胞因子的增加，延緩了成骨過程的發(fā)生。Zhao等［41］對吸煙與不吸煙患者進行牙槽骨間充質(zhì)干細胞（HABMSCS）檢測，發(fā)現(xiàn)吸煙患者的HABMSCS體外增殖能力較低，體內(nèi)骨再生能力較差，種植手術(shù)后成骨效果較差。無論從術(shù)中并發(fā)癥、種植體生存率、骨愈合過程、還是術(shù)后近遠期成骨效果方面評估，吸煙對經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)都存在不利影響，尤其是對骨愈合過程的干擾及術(shù)后對骨吸收的促進作用，直接影響了最終的成骨效果，使種植體長期成骨效果大打折扣。因此，術(shù)前將吸煙納入經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)效果的評估指標并做好患者戒煙工作對保證手術(shù)長短期效果都是必要的。

4.系統(tǒng)性疾病對成骨效果的影響

隨著口腔種植學的發(fā)展，全身系統(tǒng)性疾病對口腔種植過程中成骨的影響越來越受到人們關(guān)注，這在經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)等骨增量術(shù)式中，顯得尤為重要。有研究顯示高血糖可對牙槽骨的質(zhì)量產(chǎn)生負面影響［42］。在一項動物研究中，有學者發(fā)現(xiàn)糖尿病會導致骨愈合延遲,且新生骨不成熟，骨結(jié)合率較低［43］。亦有基礎性研究顯示，糖尿病患者體內(nèi)的成骨細胞活動較血糖正常者明顯減少［44］。經(jīng)牙槽突上頜竇底提升的病例，主要依靠提升空間內(nèi)活躍的成骨細胞實現(xiàn)骨增量，而糖尿病患者由于體內(nèi)成骨細胞的不活躍和新生骨質(zhì)量的降低，最終可能導致成骨效果的不理想，但是目前尚缺乏該方向的專業(yè)性研究。

骨質(zhì)疏松癥是臨床中較常見的病癥，尤其在老年人群中常見。骨質(zhì)疏松癥已被確認為骨愈合受損的危險因素［45］，最近一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥患者植入物周圍的骨丟失顯著高于無骨質(zhì)疏松癥者［46］，且其成骨質(zhì)量較低［47］。因此，骨質(zhì)疏松由于骨微結(jié)構(gòu)的破壞、骨愈合延遲等，可能會增大經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)近遠期成骨效果的不確定性。另外，有一部分骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)于糖尿病，因此骨質(zhì)疏松癥對成骨效果的影響可能亦與糖尿病相關(guān)，兩者難以分割。

綜上所述，經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)雖然是較為成熟的骨增量技術(shù)，但是關(guān)于其成骨效果，目前10年以上臨床隨訪觀察的相關(guān)研究及報道較少，缺少對術(shù)后新生骨的組織形態(tài)學及細胞分子學研究，影響成骨效果的因素可能涉及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后骨愈合、術(shù)后加載以及個體體質(zhì)等各個方面，上頜竇側(cè)壁開窗法的相關(guān)研究相對較多，經(jīng)牙槽突上頜竇底提升術(shù)的相關(guān)研究較少，因此，經(jīng)牙槽突上頜竇底提升成骨效果的影響因素，以及這些因素對兩種上頜竇底提升術(shù)式的影響是否有差異還有待更進一步、更全面的研究探討與證實，以便為其修復效果預測與評估提供更有力的證據(jù)。