楊小燕 熊季霞

(南京中醫(yī)藥大學 衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院，江蘇 南京 210023)

0 引言

我國優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源的供求失衡要求轉變服務模式[1]，目前醫(yī)聯(lián)體已成為促進醫(yī)療衛(wèi)生資源有機整合的重要途徑。疫情爆發(fā)以來，中醫(yī)藥在抗疫中發(fā)揮了重要作用。中醫(yī)藥作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學的一部分，如何在信息化時代抓住機遇，找到適應自己的發(fā)展路徑，是當前亟待解決的問題之一。2019年7月國家中醫(yī)藥管理局和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關于在醫(yī)療聯(lián)合體建設中切實加強中醫(yī)藥工作的通知》，明確要求強化中醫(yī)遠程醫(yī)療能力建設，加強中醫(yī)醫(yī)院信息化建設水平，加快建設智慧中醫(yī)醫(yī)院和互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)醫(yī)院，利用信息化手段促進優(yōu)質中醫(yī)資源下沉基層[2]。基于中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的“互聯(lián)網(wǎng)+”的服務模式是未來的重要發(fā)展方向，也成為了當前的研究熱點。

1 相關概念

1.1 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體

醫(yī)聯(lián)體按照其上下級醫(yī)院所屬醫(yī)學體系的不同分為中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體、西醫(yī)醫(yī)聯(lián)體以及中西醫(yī)醫(yī)聯(lián)體。中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體一般是指以中醫(yī)醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體形式，即在一定區(qū)域內明確各層級中醫(yī)醫(yī)院功能定位的前提下，以中醫(yī)藥為特色建立的具有集預防、治療、康復于一體，能夠使得居民就近享受優(yōu)質醫(yī)療資源的醫(yī)療服務模式[3]。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”指以醫(yī)聯(lián)體內上下級醫(yī)院為核心，利用互聯(lián)網(wǎng)為代表的新一代信息技術，使其與傳統(tǒng)醫(yī)療相融合，充分發(fā)揮信息技術優(yōu)勢，彌補傳統(tǒng)信息資源不對稱的不足[4]，助力醫(yī)聯(lián)體內各項業(yè)務高效運轉的一種新型服務模式。2018年4月，國務院辦公廳出臺《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[5],明確要求“醫(yī)聯(lián)體積極運用互聯(lián)網(wǎng)技術，加快實現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務高效協(xié)同”，鼓勵“醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)療機構借助人工智能等技術手段，面向基層提供遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務，促進醫(yī)療聯(lián)合體內醫(yī)療機構間檢查檢驗結果實時查閱、互認共享”。 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”模式加快切入醫(yī)療核心，可作為合理配置醫(yī)療資源的重要載體，更好地實現(xiàn)協(xié)同就診、雙向轉診、遠程醫(yī)療、遠程教學和分級診療等功能[6]，對改善就醫(yī)體驗、優(yōu)化資源配置乃至化解醫(yī)改難題、推動健康中國戰(zhàn)略具有重要意義[7]。

2 中醫(yī) “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”建設實踐

2.1 中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺

2.1.1 B2B遠程會診服務

B2B遠程會診指醫(yī)療機構間運用互聯(lián)網(wǎng)信息技術為患者提供診療、手術等支持的醫(yī)療活動。中醫(yī)B2B遠程會診平臺的建立，讓醫(yī)聯(lián)體內的各成員尤其是基層醫(yī)院受益[8]。2016年5月貴陽中醫(yī)學院第一、第二附屬醫(yī)院以其醫(yī)聯(lián)體機構為依托，建立面向全省公立中醫(yī)機構的醫(yī)學影像遠程診斷平臺，已覆蓋貴陽、遵義、安順、黔南、黔東南、銅仁等6個市州， 進一步解決了基層醫(yī)療機構診斷資源匱乏、診斷能力不足的問題[9]。2018年10月，京衡中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體開通遠程會診，推進京衡中醫(yī)治未病服務一體化，推動中醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展。在中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內，借助信息化平臺實現(xiàn)遠程會診，為醫(yī)聯(lián)體內針灸、推拿等技術的下沉提供便利，尤其在疫情期間，已經(jīng)逐漸成為復診、康復治療的診療常態(tài)。

2.1.2 B2C遠程醫(yī)療信息服務

B2C遠程醫(yī)療指醫(yī)患間通過互聯(lián)網(wǎng)信息技術為患者提供遠程病理診斷、遠程醫(yī)學影像診斷等多種遠程醫(yī)療服務。醫(yī)院以醫(yī)聯(lián)體為依托，建立中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息服務平臺、“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務” 信息平臺等，老百姓可以通過這些平臺獲得遠程診療、中醫(yī)護理等服務，在家門口的社區(qū)醫(yī)院即可享受到三甲醫(yī)院知名專家的服務，有效降低了患者的就醫(yī)成本，也提高了三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源利用率[8]。

2.1.3 O2O診療模式

O2O診療模式是以線上線下方式推行遠程醫(yī)療，將遠程診斷與實地治療有效結合，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內部各級醫(yī)療機構的資源和服務整合。嘉興市中醫(yī)院建設“醫(yī)院+互聯(lián)網(wǎng)”區(qū)域智慧中醫(yī)平臺，整合線上線下醫(yī)療服務，覆蓋24家醫(yī)聯(lián)體基層單位，打通了區(qū)域內中醫(yī)診療服務體系，切實提高基層中醫(yī)藥服務能力[1]。

2.2 中醫(yī)智能化系統(tǒng)

中醫(yī)智能化系統(tǒng)是在神經(jīng)網(wǎng)絡和深度學習技術下，讓計算機系統(tǒng)主動學習名老中醫(yī)經(jīng)驗數(shù)據(jù)對患者病情進行更精準的診斷的輔助醫(yī)療系統(tǒng)。浙江海鹽將智能云系統(tǒng)運用于醫(yī)聯(lián)體建設，改變了傳統(tǒng)中醫(yī)診療模式。智能云系統(tǒng)的運用使得傳統(tǒng)中醫(yī)望聞問切的診療方式得以改變，通過智能輔助診療系統(tǒng)，可以對患者的病情進行辨證診斷，為老百姓就醫(yī)提供了方便，推進中醫(yī)藥基層化[10]。

2.3 中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在構建和具體應用過程中， 其主要是對一體化服務體系進行合理利用。 通過該體系在實踐中的有效落實，可以最大限度保證分級診療、人口健康管理與服務等各個環(huán) 節(jié)內容真正有效落到實處[11]。2018年初，全國中醫(yī)系統(tǒng)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式啟用，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)”的進程實現(xiàn)新的跨越，患者足不出戶即可體驗“云預約-云候診-云就診-云購藥-云支付-云檔案”的診前-診中-診后一體化就醫(yī)服務[12]。

2.4 中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體云平臺

醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)療機構通常情況下都是以依托的形式相互存在，通過云平臺可以實現(xiàn)醫(yī)療信息資源的有效整合和共享，能夠有效提高醫(yī)療資源的整體利用率[11]。2019年11月，湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院以“湘中醫(yī)”醫(yī)療聯(lián)盟為依托，整合省市縣三級醫(yī)療資源，創(chuàng)建湖南省“一體化大中醫(yī)公共服務平臺”，貫通省、市、縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療資源，實現(xiàn)“五級一體化”，通過醫(yī)院、醫(yī)生、社會三方互動互聯(lián)互享，讓傳統(tǒng)中醫(yī)能更好更便捷地為基層群眾服務[13]。

3 中醫(yī)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”建設面臨的困難

3.1 信息技術不能完全實現(xiàn)中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療

目前的信息技術雖然已經(jīng)達到可以開展中醫(yī)遠程會診的條件，但還不夠成熟。中醫(yī)的診療方法是“望、聞、問、切”，目前的信息技術只能實現(xiàn)“望、聞、問”三項，遠程切診把脈還無法實現(xiàn)，同時，診療過程中影像技術還不能達到呈現(xiàn)最真實狀態(tài)的效果，這些都會對診斷造成一定的影響。因此，大部分的中醫(yī)遠程診療都是針對復診或者已做過體格檢查的病人，大部分醫(yī)院直接限制初診病人遠程就診開藥服務，對線上的初診病人多以咨詢?yōu)橹鳎话阒唤o出診療建議。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)診療范圍有限，醫(yī)保報銷困難

江蘇省衛(wèi)健委統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，截至2020年5月江蘇已經(jīng)建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院63家，3年之內全省二級以上的醫(yī)院都要建成互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。在國家政策的推動下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有了突飛猛進的發(fā)展，但作為新興產(chǎn)業(yè)，診療、醫(yī)保、監(jiān)管等相關配套體系還不夠完善。各地區(qū)結合當?shù)貙嶋H情況和醫(yī)療本身特性對互聯(lián)網(wǎng)診療范圍進行了限制，中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)診療范圍有限，目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務未統(tǒng)一納入醫(yī)保報銷范圍，大部分地區(qū)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還無法進行醫(yī)保報銷，目前很多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構正在申請將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入醫(yī)保報銷范圍，但由于目前電子醫(yī)?？ㄟ€在試運行階段，即使可以報銷也很難像線下一樣實現(xiàn)實時報銷。

3.3 公眾認知程度有待提高

2020年3月20日，國務院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上指出，國家衛(wèi)健委的委屬委管醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療比去年同期增加17倍，一些第三方互聯(lián)網(wǎng)服務平臺診療咨詢量同期增長20多倍，處方量增長近10倍[14]?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療進入了加速發(fā)展期，但其發(fā)展速度和公眾的認知并不匹配，公眾尤其是老年人對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療認識不足，在前期問卷調研中發(fā)現(xiàn)大部分人都沒有聽說過“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”。從互聯(lián)網(wǎng)診療增長速度上可以看出，公眾對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的需求很高，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療未來發(fā)展?jié)摿薮?，但認知不足導致巨大的潛在需求未能得到有效轉化。

3.4 中醫(yī)醫(yī)療機構互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務水平差異顯著，醫(yī)聯(lián)體間數(shù)據(jù)共享困難

中醫(yī)醫(yī)療機構信息化發(fā)展水平差距大[7]，大城市三級中醫(yī)院擁有高精尖醫(yī)療設備、技術人員等，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展較快，基層中醫(yī)院基礎設施落后、醫(yī)療服務能力水平較弱，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺系統(tǒng)單一，功能簡單， 甚至PACS、CIS、電子病歷等尚未完全投入使用[15]，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療無法達到均衡發(fā)展，短時間內很難完全打破原有醫(yī)療資源分配的“倒三角”形式。同時，醫(yī)院搭建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務平臺信息化標準不同，不同來源的信息要實現(xiàn)交換共享存在較大障礙[16]，影響了醫(yī)聯(lián)體間甚至醫(yī)聯(lián)體內部醫(yī)療數(shù)據(jù)的互通互享，一定程度上阻礙了區(qū)域醫(yī)療的發(fā)展。

4 促進中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息化建設的建議

4.1 進一步引導中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展，搭建中醫(yī)藥醫(yī)聯(lián)體云平臺

通過中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的形式，應用互聯(lián)網(wǎng)技術打通醫(yī)療供應鏈，將基層中醫(yī)醫(yī)療機構同三級中醫(yī)院以及名老中醫(yī)最大程度的打通，打破區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療供需不平衡的矛盾，是解決中醫(yī)醫(yī)療資源供給不足的有效途徑，但中醫(yī)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”的健康發(fā)展，離不開政府的政策支持和監(jiān)管。政府需要制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療統(tǒng)一的信息化標準，牽頭搭建中醫(yī)藥醫(yī)聯(lián)體云平臺，提供中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體信息化建設的標準規(guī)范，為醫(yī)聯(lián)體內外部的聯(lián)合提供支撐平臺，有效整合優(yōu)質中醫(yī)藥資源，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)生、患者三者間的醫(yī)療信息資源的交互共享，推動中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展。

4.2 加大投入力度，完善和推進互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入醫(yī)保體系

政府加大建設投入力度，鼓勵和扶持企業(yè)、個人開發(fā)和完善中醫(yī)智能診療設備，例如智能脈枕、中醫(yī)智能問診系統(tǒng)、成像設備等，彌補目前中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在技術上的不足。同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務納入醫(yī)保是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的關鍵，在保證醫(yī)生合法權益、患者的醫(yī)療安全和質量前提下，拓寬中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務醫(yī)保范圍，擴大在線診療適用對象，讓中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療真正的取代部分線下醫(yī)療，促進中醫(yī)優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，有效緩解就醫(yī)難的困境。

4.3 加強宣傳，增強公眾對中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認同度和認知度

中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內部搭建互聯(lián)網(wǎng)中醫(yī)藥教育平臺，宣揚中醫(yī)藥文化，增強公眾對中醫(yī)藥的認同度。醫(yī)院加強中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的宣傳，內部一方面可以通過導醫(yī)、醫(yī)生等醫(yī)務工作者口頭宣傳方式向來醫(yī)院就診的患者或家屬介紹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務內容，另一方面可以通過微信、醫(yī)院網(wǎng)站等自媒體方式進行宣傳；外部可以借助新聞媒體、醫(yī)聯(lián)體下鄉(xiāng)活動等方式進行宣傳，不斷提高公眾對中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認知度。

4.4 因地制宜，穩(wěn)步發(fā)展中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療

我國醫(yī)療資源不均衡問題是長期存在的，基層中醫(yī)醫(yī)療機構基礎設施落后，人才不足，是不爭的事實，因此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展不能一刀切，需要結合中醫(yī)醫(yī)療機構自身情況，找到適合自己的發(fā)展路徑，以保障中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)可持續(xù)發(fā)展?，F(xiàn)階段，中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體內部三級、二級醫(yī)院在各項醫(yī)療資源允許的情況下，可以優(yōu)先鼓勵建設互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、遠程醫(yī)療平臺等；基層中醫(yī)醫(yī)療機構可以通過遠程培訓、智能化醫(yī)療等方式改善醫(yī)療資源不足的現(xiàn)狀，在未來醫(yī)療信息互通互享的基礎上，逐步加入建設中醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的行業(yè)。