李 艷，艾紅梅，梁偉中，李 敏

應(yīng)急總醫(yī)院整形外科，北京 100028

面部動(dòng)力性皺紋源于皮下表情肌的收縮，眉間垂直紋主要是皺眉肌長(zhǎng)期收縮的結(jié)果。尤其對(duì)于有皺眉習(xí)慣的人群來(lái)說(shuō)，隨著年齡的增長(zhǎng)，眉間的皺紋會(huì)逐漸加深并固化成靜態(tài)皺紋，俗稱川字紋。眉間紋會(huì)使人形成愁眉苦臉的面容，極大影響面部外觀。傳統(tǒng)手術(shù)方法是切斷皺眉肌或部分切除，但瘢痕較為明顯。

此外，還有通過(guò)注射肉毒素以減少皺眉肌的收縮，暫時(shí)性改善眉間紋，但對(duì)較為嚴(yán)重的眉間紋效果欠佳，且需反復(fù)注射以長(zhǎng)期維持。本研究從脂肪抽吸術(shù)中獲得靈感，將脂肪抽吸針進(jìn)行改造，對(duì)皺眉肌起始部進(jìn)行鈍性切割抽吸，并將抽吸出的肌肉制成微粒后進(jìn)行皮下回填，用以治療頑固性眉間紋，取得了較好的效果。

對(duì)象和方法

對(duì)象選取2017年2月至2018年11月本院就診患者，共17例，男2例、女15例，年齡37～64歲，平均(45.41±7.17)歲，均表現(xiàn)為中重度眉間紋(皺紋嚴(yán)重程度分級(jí)3～5級(jí))。

術(shù)前設(shè)計(jì)囑患者用力皺眉，可見(jiàn)到皺眉肌在眉頭間及眉部止點(diǎn)的皮膚凹陷點(diǎn)，反復(fù)確定肌肉起止點(diǎn)及范圍并標(biāo)記，同時(shí)標(biāo)出滑車(chē)上神經(jīng)及眶上神經(jīng)出眶上孔處的體表投影，避免損傷神經(jīng)血管。抽吸針入口設(shè)計(jì)在眉頭處眉毛內(nèi)，長(zhǎng)2 mm。上述設(shè)計(jì)線以亞甲蘭標(biāo)記并碘酊固定。

手術(shù)步驟手術(shù)所用抽吸針為2 mm直徑的抽脂針，針頭處做倒鉤狀處理(圖1)。1%利多卡因先做滑車(chē)上神經(jīng)阻滯后，術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，尖刀開(kāi)小口后，將抽吸針垂直插入達(dá)骨膜上，接10 ml注射器抽負(fù)壓，然后在此平面輕輕向上施力進(jìn)行小幅度往復(fù)切割抽吸，抽吸時(shí)不要超過(guò)滑車(chē)上神經(jīng)體表標(biāo)記線，注意保護(hù)兩側(cè)滑車(chē)上及眶上血管神經(jīng)束，盡量避免損傷(圖2A、2B)。切割并負(fù)壓抽吸后可見(jiàn)肌肉碎粒隨血進(jìn)入注射器，注意觀察注射器內(nèi)容物，判斷是否含有肌肉纖維，如有脂肪進(jìn)入負(fù)壓注射器說(shuō)明抽吸層次過(guò)淺，應(yīng)及時(shí)調(diào)整入針層次。將所獲肌肉顆粒用生理鹽水清洗后，剪碎為1 mm3大小均勻微粒備用。用18G注脂針皮下淺層鈍性分離眉間皺紋凹陷處，剝離出皮下通道，然后將肌肉微粒回填至剝離通道內(nèi)，邊退針邊推注射器，根據(jù)凹陷回填情況可重復(fù)2～3次。操作中注意均勻平鋪，填平即可不要過(guò)度充填。7- 0單絲縫合皮膚入口1針(圖2C)，彈力繃帶加壓包扎眉部術(shù)區(qū)5～7 d。

結(jié) 果

術(shù)后3 d拆線，所有患者的切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，3個(gè)月后切口瘢痕基本不明顯。術(shù)后6個(gè)月回訪，皺眉動(dòng)作消失或減輕，眉間川字紋基本消失，外觀滿意(圖3)。最長(zhǎng)觀察期為12個(gè)月，患者不能做皺眉動(dòng)作，眉間川字紋消失，傷口愈合良好，基本不可見(jiàn)(圖4)。3例早期出現(xiàn)術(shù)后額中部皮膚麻木，未做特殊處理，術(shù)后3～6個(gè)月后自行恢復(fù)。1例出現(xiàn)輕度血腫，冷熱敷處理10 d后痊愈?；颊邼M意度調(diào)查顯示，3例改善非常明顯(17.6%)，8例改善明顯(47.1%)，6例有一定程度改善(35.3%)，總體效果滿意。

圖1自制改良抽吸針

Fig1A self-made modified liposuction needle

A.手術(shù)設(shè)計(jì)示意；B.術(shù)中；C.術(shù)后即刻

A.surgical design；B.during operation；C.immediately after operation

圖2手術(shù)設(shè)計(jì)及操作

Fig2Surgical design and operation

A.術(shù)前，皺眉力量強(qiáng)；B.術(shù)后6個(gè)月，皺眉力量明顯減弱

A.strong muscle strength of the corrugator before operation；B.decreased muscle strength 6 months after operation

圖3術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月皺眉對(duì)比

Fig3Comparison of muscle strength of the corrugator before and 6 months after the operation

A.術(shù)前，可見(jiàn)眉間靜態(tài)紋；B.術(shù)后1年，眉間靜態(tài)紋消失

A.static glabellar wrinkles before operation；B.static glabellar wrinkles disappeared 1 year after operation

圖4術(shù)前、術(shù)后1年眉部靜態(tài)對(duì)比

Fig4Comparison of static glabellar wrinkles before and 1 year after surgery

討 論

眉間肌肉的收縮同時(shí)牽拉皮膚即形成眉間皺紋[1]。動(dòng)態(tài)皺紋做皺眉的表情時(shí)出現(xiàn)，表情停止后，皺紋隨之消失。隨著年齡的增長(zhǎng)，由于肌肉的長(zhǎng)期收縮，以及皮膚內(nèi)水分的丟失和皮膚組織的松弛，皺紋會(huì)逐漸加深、加重，甚至在皺眉表情停止時(shí)也不會(huì)消失，被稱之為靜態(tài)皺紋。皺眉肌是形成眉間動(dòng)力性皺紋的主要肌肉。皺眉肌起自眉弓內(nèi)側(cè)端的骨面，起端清晰固定，上有降眉間肌和降眉肌覆蓋，與降眉間肌少許黏連，肌肉貼骨面延伸且逐漸增寬，肌肉約在近端l/3處增厚，漸分成2～3束，止端匯入眼輪匝肌和額肌，并與皮膚相連[2]。皺眉肌走行方向分為橫向型和斜向型[3]，也有研究將其分為橫向、斜向、斜向分束3型[4]，但無(wú)論何種分型，肌肉起點(diǎn)至止點(diǎn)走行是逐漸變淺的，起始端貼于骨面。實(shí)際操作時(shí)，一手持針，另一手手指覆于針頭所處皮膚上，仔細(xì)感受抽吸針的位置及深度；抽吸時(shí)著重在于去除皺眉肌起始附著點(diǎn)，盡量不要超過(guò)滑車(chē)上神經(jīng)血管體表標(biāo)記線，即使有輕微損傷，一般術(shù)后3～6個(gè)月多可恢復(fù)；可多次囑患者皺眉以隨時(shí)觀察肌肉收縮情況，皺眉動(dòng)作消失即可，不必過(guò)多切除，盡量減少損傷；術(shù)中如有出血，局部按壓5 min通?？梢?jiàn)效。

眉間皺紋的治療可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，目前常用的手術(shù)方法是通過(guò)切斷或部分切除眉間肌肉達(dá)到除皺的效果，由于此種方法需眶周做切口[5]，故常與上面部除皺術(shù)或切眉提眉術(shù)等一起進(jìn)行[6- 7]，很少單獨(dú)操作。也有聯(lián)合自體脂肪填充的方法[8]，對(duì)靜態(tài)皺紋進(jìn)行修復(fù)，但此法需要另選部位取脂肪，操作復(fù)雜，添加額外術(shù)區(qū)。非手術(shù)治療最常用的即是注射治療，包括肉毒素注射和填充物注射。動(dòng)態(tài)皺眉紋通過(guò)注射肉毒素，可以起到改善的效果[9]，對(duì)同時(shí)具有靜態(tài)和動(dòng)態(tài)皺眉紋的患者，應(yīng)用軟組織填充劑行皺紋內(nèi)填充，并結(jié)合肉毒素對(duì)眉間復(fù)合體肌肉進(jìn)行注射，可達(dá)到更好的療效[10]。但無(wú)論哪種注射治療，都需要反復(fù)注射才能維持。本研究從脂肪抽吸術(shù)中獲得靈感，采用鉤針切割、負(fù)壓抽吸的方法，切除部分皺眉肌治療眉間皺紋，切口微小，愈后瘢痕不明顯。對(duì)于皮膚上形成的靜態(tài)皺紋，鈍性皮下剝離后將肌肉微?；靥睿鸬阶泽w生物填充物的作用，不需額外取材脂肪或使用填充劑，一舉兩得。

早在1951年，Peer和Walker[11]對(duì)游離肌肉移植進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)如果把骨骼肌移植到血供較好的受區(qū)，3～4 d就能重新建立起新的血液循環(huán)，但是，受植床的毛細(xì)血管長(zhǎng)入移植肌肉的深度僅為2～3 mm，深部肌肉纖維不能獲得血供，而發(fā)生變性壞死、吸收和纖維化；小塊的肌肉移植則有成活的可能性。Studitsky[12]將預(yù)先去神經(jīng)支配的鼠腓腸肌碎塊進(jìn)行游離移植，發(fā)現(xiàn)這些碎塊肌肉雖能成活，但功能恢復(fù)較差。近年，Riegler等[13]將厚度為400 μm的心肌組織切片和骨骼肌組織切片移植到小鼠缺血心肌內(nèi)，為期4周的觀察發(fā)現(xiàn)，移植的骨骼肌組織不僅在早期沒(méi)有發(fā)生縮減，而且在21～28 d時(shí)出現(xiàn)了顯著增殖，移植骨骼肌切片的缺血心肌其室壁更厚，但不能提高射血分?jǐn)?shù)。這些研究表明，微?；募∪庖浦彩强赡艹苫畹模痪吖δ?，故可以嘗試將其作為一種自體生物填充劑進(jìn)行使用。眉間紋在形成靜態(tài)皺紋后，即使阻斷眉間肌肉的收縮，通常也不能很好地恢復(fù)眉間凹陷，本研究將抽吸切除的皺眉肌碎粒再利用，回填到皺紋皮下增加眉間區(qū)域容積，可快速矯正凹陷畸形。在臨床觀察中，尚未發(fā)現(xiàn)眉間移植區(qū)有明顯異常肌肉活動(dòng)、異常感覺(jué)或硬結(jié)，但其是否能夠長(zhǎng)期存在或出現(xiàn)并發(fā)癥尚需進(jìn)一步觀察及研究。