王進(jìn)峰，郭建華，鄭衛(wèi)國(guó)，鄺乾華，瞿巍巍，祝宏斌，黃振昭，舒文云，黃 培，吳建華

1浙江衢化醫(yī)院泌尿外科，浙江衢州 324004 2上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院泌尿外科，上海 2000113浙江衢化醫(yī)院麻醉科，浙江衢州 324004

對(duì)于不適于其他保守措施或體外沖擊波碎石失敗的輸尿管上段結(jié)石患者，常需要外科處理，目前常用的臨床治療手段有微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石、輸尿管軟鏡下鈥激光碎石、腹腔鏡下切開(kāi)取石[1]。但對(duì)于一些基層醫(yī)院或有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生，輸尿管硬鏡下碎石仍然是一種很好的選擇，但術(shù)中有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)部分患者存在僅能窺見(jiàn)結(jié)石一角，不能窺見(jiàn)結(jié)石全貌的局面，碎石光纖不能到達(dá)并接觸結(jié)石。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)全麻術(shù)中的間斷性膨肺，可以改變和短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定結(jié)石的位置，碎石光纖可安全快速地?fù)羲榻Y(jié)石。本研究回顧性分析本院2016年3月至2017年10月輸尿管硬鏡術(shù)中采用間斷性膨肺技術(shù)處理不能“窺見(jiàn)全貌”的輸尿管上段結(jié)石的56例患者臨床資料，探討在輸尿管硬鏡處理不能“窺見(jiàn)全貌”的此類輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石中，采用間斷性膨肺技術(shù)提高碎石成功率的安全性和有效性。

資料和方法

一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)成年男性或女性；(2)輸尿管上段結(jié)石，即術(shù)前泌尿系腹部平片(kidney-ureter-bladder radiography，KUB)或CT尿路造影(CT urography，CTU)顯示結(jié)石位于腎盂以下、骶髂上關(guān)節(jié)以上范圍內(nèi)；且輸尿管硬鏡術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石不能窺見(jiàn)全貌，只能看到一角，光纖不能到達(dá)接觸到結(jié)石。(3)單枚結(jié)石長(zhǎng)徑6～25 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)為有以下情形之一者：(1)輸尿管結(jié)石合并腎積水感染；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石遠(yuǎn)端長(zhǎng)段輸尿管狹窄，術(shù)中結(jié)石已經(jīng)可以窺見(jiàn)全貌者；(3)單枚結(jié)石長(zhǎng)徑≤5 mm或>25 mm；(4)同側(cè)腎有>4 mm腎結(jié)石；(5)嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形或各種原因不能耐受膀胱截石體位；(6)嚴(yán)重高血壓、冠心病及腦血管疾病史；(7)重要器官(如心、肺、腦、肝、腎等)功能障礙等不能耐受手術(shù)；(8)半年內(nèi)有氣胸發(fā)作、肺部手術(shù)病史，胸片提示明顯肺大泡、肺氣腫患者；(9)嚴(yán)重出凝血功能障礙。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者56例，男37例、女19例；年齡20～85歲，平均(45.3±8.7)歲。結(jié)石位于左側(cè)輸尿管33例、右側(cè)23例；結(jié)石大小1.0 cm×0.8 cm～2.5 cm×1.4 cm，均位于輸尿管上段。49例有不同程度腰腹部酸痛不適感，7例為體檢發(fā)現(xiàn)。11例伴肉眼血尿，30例為鏡下血尿。病程12 d～4年，平均(2.5±1.3)個(gè)月。結(jié)石術(shù)前均行彩超或CTU檢查確診，均有結(jié)石部位以上輸尿管擴(kuò)張和腎盂積水，輕度32例、中度18例、重度6例，結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管無(wú)嚴(yán)重狹窄。術(shù)前肌酐、尿素氮檢查均正常。

手術(shù)方法所有患者均選擇氣管插管全身麻醉。麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒置巾，連接攝像系統(tǒng)，以Fr 8/9.8輸尿管硬鏡(德國(guó)，Richard Wolf)直視下進(jìn)入膀胱，膀胱內(nèi)未見(jiàn)新生物，超滑親水涂層導(dǎo)絲(美國(guó)，COOK)引導(dǎo)下；輸尿管硬鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管上段，找到輸尿管結(jié)石，見(jiàn)結(jié)石不能窺見(jiàn)全貌，結(jié)石在輸尿管鏡視野的一部分內(nèi)，常規(guī)留置NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)(美國(guó)，COOK)。連接大族科瑞達(dá)鈥激光碎石設(shè)備，伸入550 μm碎石光纖，調(diào)節(jié)碎石功率0.8～1.5 J/10～20 Hz，麻醉師間斷性人工膨肺并暫停通氣，通過(guò)改變和短時(shí)間內(nèi)穩(wěn)定結(jié)石位置，便于光纖在安全視野內(nèi)接近結(jié)石，將結(jié)石粉碎。碎石結(jié)束后使用套石籃將較大結(jié)石碎石屑套取出。如果輸尿管硬鏡碎石過(guò)程中部分結(jié)石逃逸至腎內(nèi)，則改用輸尿管軟鏡(德國(guó)鉑立)鈥激光碎石取石。術(shù)后導(dǎo)絲引導(dǎo)下留置Fr 4.7(美國(guó)，COOK)雙J管。術(shù)畢留置Fr 16 導(dǎo)尿管(德國(guó)，BRAUN)。碎石開(kāi)始前使用地塞米松及呋塞米各10 mg靜脈注射。

膨肺操作要求：囑1名麻醉師徹底吸凈患者呼吸道分泌物，待吸凈痰液后，雙手?jǐn)D壓呼吸器球囊。每次擠壓球囊10 s，頻率2～3次/min，持續(xù)1 min。每次擠壓球囊通氣量800～1000 ml，氣道壓力25～30 cmH2O，膨肺頻次同吸痰頻次，囑麻醉師膨肺期間觀察血壓，如有嚴(yán)重低血壓，需暫停膨肺操作[2]。對(duì)于存在較低膨肺風(fēng)險(xiǎn)病例(如老年、長(zhǎng)期吸煙、慢性咳嗽、慢性阻塞肺疾病、既往自發(fā)性氣胸患者)膨肺時(shí)，均建議控制氣道壓力在20 cmH2O以下。

觀察和療效評(píng)價(jià)指標(biāo)觀察并記錄手術(shù)中、術(shù)后情況及有無(wú)不良反應(yīng)和并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均(8.5±3.6)個(gè)月。術(shù)中觀察生命體征、血氧飽和度、氣道壓力、兩肺呼吸音等。術(shù)后2 h內(nèi)復(fù)查血常規(guī)、快速C反應(yīng)蛋白、尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及藥敏、腎功能、電解質(zhì)等判斷感染、腎功能變化情況。觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(開(kāi)始進(jìn)鏡至留置輸尿管支架管)、生命體征變化、發(fā)熱、血尿、氣胸、輸尿管穿孔、尿液外滲、腎周血腫、結(jié)石移位、結(jié)石殘余情況、輸尿管狹窄等。

結(jié)石排出標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1個(gè)月(拔除雙J管后)和3個(gè)月復(fù)查KUB平片檢查，陰性結(jié)石則復(fù)查CTU平掃。結(jié)石排出指標(biāo)：(1)結(jié)石排凈：無(wú)結(jié)石殘留或結(jié)石碎片≤3 mm；(2)結(jié)石殘余：?jiǎn)蚊稓埩艚Y(jié)石碎片≥4 mm[3]。

并發(fā)癥判斷依據(jù)(1)氣胸：突發(fā)胸痛、胸悶和呼吸困難，術(shù)后即刻復(fù)查胸片，與術(shù)前胸片對(duì)比，存在明顯肺壓縮征象。(2)感染性休克(尿源性膿毒血癥)：術(shù)后0.5 h復(fù)查血常規(guī)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、快速C反應(yīng)蛋白、降鈣素原；監(jiān)測(cè)生命體征等。診斷指標(biāo)：(1)格拉斯哥昏迷評(píng)分≤13分，收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率≥22次/min，該標(biāo)準(zhǔn)被命名為序貫器官衰竭快速評(píng)估評(píng)分。(2)存在感染并符合序貫器官衰竭快速評(píng)估評(píng)分中的任何兩條標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為存在膿毒血癥。(3)腎周血腫、尿液外滲：術(shù)后第1天復(fù)查泌尿系B超、胸腔B超了解輸尿管支架管位置及有無(wú)腎周血腫、尿液外滲、有無(wú)胸水。(4)輸尿管狹窄：術(shù)后3個(gè)月隨診復(fù)查泌尿系B超有無(wú)腎積水、輸尿管狹窄等情況，如懷疑有輸尿管狹窄需要CTU或者輸尿管逆行造影進(jìn)一步證實(shí)。

結(jié) 果

56例患者均一期輸尿管硬鏡順利進(jìn)鏡，其中2例因結(jié)石下方輸尿管狹窄行輸尿管球囊擴(kuò)張后繼續(xù)進(jìn)鏡。48例1次碎石成功。5例輸尿管硬鏡碎石過(guò)程中部分結(jié)石逃逸至腎內(nèi)，改用輸尿管軟鏡碎石。3例患者由于術(shù)前結(jié)石太大，分期碎石。手術(shù)時(shí)間為8～40 min，平均(20.6±14.5)min。術(shù)中生命體征、血氧飽和度、氣道壓力、兩肺呼吸音無(wú)明顯異常。術(shù)后復(fù)查胸片無(wú)氣胸等并發(fā)癥。術(shù)后住院天數(shù)1～5 d，平均(2.5±1.4)d。術(shù)中、術(shù)后無(wú)結(jié)石移位、輸尿管撕脫穿孔、腎周血腫、感染性休克、嚴(yán)重血尿、輸尿管狹窄等重大并發(fā)癥。2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱高于38.5℃，炎癥指標(biāo)快速C反應(yīng)蛋白、降鈣素原升高，通過(guò)及時(shí)調(diào)整抗生素，按尿源性感染處理，1～2 d后生命體征平穩(wěn)。中度以上肉眼血尿予臥床休息，多飲水，適當(dāng)口服云南白藥好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月排石率94.6%(53/56)，術(shù)后3個(gè)月排石率為100%(56/56)。3例患者由于術(shù)前結(jié)石負(fù)荷大，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管后腰部酸脹不適，CTU示輸尿管石街形成，予以體外沖擊波碎石及排石沖劑口服。其中2例自行排出殘余結(jié)石，復(fù)查KUB無(wú)殘留；1例仍有殘留，2個(gè)月時(shí)行輸尿管鏡下取石，術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)結(jié)石殘留。圖1為一44歲男性患者，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石，輸尿管硬鏡術(shù)中采用間斷性膨肺技術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后復(fù)查腹部泌尿系平片未見(jiàn)結(jié)石殘留。

討 論

對(duì)于需要外科處理而體外沖擊波碎石治療失敗的輸尿管上段結(jié)石患者，目前有經(jīng)皮腎碎石、開(kāi)放或腹腔鏡切開(kāi)取石及輸尿管硬(軟)鏡碎石等多種處理手段。開(kāi)放或腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)創(chuàng)傷都相對(duì)較大、恢復(fù)較慢、住院時(shí)間長(zhǎng)。輸尿管軟鏡下碎石取石術(shù)作為一種損傷較小、療效可靠的治療方法，臨床上逐步得到推廣，但由于輸尿管軟鏡容易損害、需要額外的耗材導(dǎo)致住院費(fèi)用較高的弊端，且學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，也是泌尿外科醫(yī)生需要重視的問(wèn)題[4]。對(duì)于經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)或基層醫(yī)院，由于條件的限制，仍然有部分醫(yī)生選擇輸尿管硬鏡下碎石。在過(guò)去的一段時(shí)間，結(jié)石移位一直困擾著泌尿外科醫(yī)生，但由于各種封堵裝置(NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)、封堵導(dǎo)管等)的普及[5]，越來(lái)越多的醫(yī)生又返回到使用輸尿管硬鏡碎石這種治療手段上來(lái)，在使用越來(lái)越多的情況下，又發(fā)現(xiàn)存在部分患者術(shù)中結(jié)石能窺見(jiàn)“冰山一角”，但不能“窺見(jiàn)全貌”的情況，此時(shí)大多碎石光纖不能有效接觸到結(jié)石，且隨著呼吸，結(jié)石移動(dòng)更加頻繁，往往增加手術(shù)難度，結(jié)石有時(shí)容易返回腎臟，更多的時(shí)候需要改變手術(shù)方式。

A.患者男性，44歲，術(shù)前CT尿路造影示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石，結(jié)石大小1.0 cm×1.6 cm；B.未膨肺前，僅可“窺見(jiàn)一角”；C.膨肺后，安全監(jiān)視下碎石；D.套取結(jié)石碎片；E.術(shù)后復(fù)查結(jié)石取凈無(wú)殘留

A.a 44-year-old male with left-sided upper ureteral stone(stone size 1.0 cm × 1.6 cm)confirmed by pre-operative CT urography；B.before intermittent lung inflation，only “a corner of the stone” was visible；C.after intermittent lung inflation，lithotripsy was safely conducted under ureteroscopic surveillance；D.the stone fragments were removed；E.there was no residual stone，as confirmed by post-operative abdominal X-ray

圖1患者，男性，44歲，輸尿管上段結(jié)石，輸尿管硬鏡術(shù)中采用間斷性膨肺技術(shù)

Fig1In a 44-year-old male patient suffered from upper ureteral stone，intermittent lung inflation was conducted during rigid ureteroscopy

手動(dòng)膨肺的概念最先提出是在1969年[6]，膨肺是以簡(jiǎn)易呼吸器與患者的人工氣道連接，給患者進(jìn)行人工呼吸，吸氣時(shí)深而緩慢，接著10～30 s的吸氣暫停然后快速呼氣。間斷性膨肺能夠改善機(jī)械通氣相關(guān)肺不張，增加肺順應(yīng)性，有利于氣體交換。目前這項(xiàng)技術(shù)廣泛應(yīng)用于呼吸內(nèi)科、胸外科等學(xué)科。目前此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石行輸尿管硬鏡碎石術(shù)中的相關(guān)報(bào)道較少。

在輸尿管上段結(jié)石行輸尿管鏡碎石術(shù)中，結(jié)石隨著呼吸而頻繁移動(dòng)，不能很好地安全碎石，而且經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)“看得到打不到”的局面[7]，有時(shí)需要等待結(jié)石靠近時(shí)，才能啟動(dòng)碎石，機(jī)會(huì)稍縱即逝。雖可勉強(qiáng)碎石，但不能安全監(jiān)測(cè)光纖位置，盲目進(jìn)行碎石，容易引起輸尿管穿孔等并發(fā)癥[8]的發(fā)生，同時(shí)也增加手術(shù)時(shí)間，手術(shù)安全性下降。通過(guò)臨床證實(shí)，筆者認(rèn)為術(shù)中請(qǐng)麻醉師間斷性膨肺，達(dá)到最大吸氣狀態(tài)后并暫停通氣，使得膈肌下移，從而導(dǎo)致腎臟下移且位置相對(duì)固定，能有效改變輸尿管結(jié)石位置，輸尿管鏡視野能窺見(jiàn)結(jié)石全貌，通過(guò)一段時(shí)間內(nèi)結(jié)石位置相對(duì)不變，且在保證視野清晰的情況下，通過(guò)幾次間斷性膨肺，能安全擊碎結(jié)石。

本研究56例次均獲得成功，沒(méi)有因?yàn)榻Y(jié)石不能窺見(jiàn)等原因?qū)е赂氖中g(shù)方式。術(shù)中術(shù)后未見(jiàn)生命體征、血氧飽和度、氣道壓力、兩肺呼吸音等明顯異常改變。術(shù)中、術(shù)后無(wú)結(jié)石移位、輸尿管撕脫穿孔、腎周血腫、感染性休克、嚴(yán)重血尿、輸尿管狹窄等重大并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月排石率94.6%(53/56)，術(shù)后3個(gè)月排石率為100%(56/56)。2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱高于38.5℃，通過(guò)及時(shí)調(diào)整抗生素，按尿源性感染處理后治愈。

本方法的優(yōu)勢(shì)：(1)對(duì)于不能窺見(jiàn)全貌的輸尿管上段結(jié)石患者，如果可以選擇輸尿管硬鏡碎石并獲得良好效果，具有臨床操作相對(duì)容易、縮短住院時(shí)間、恢復(fù)快、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，患者及手術(shù)醫(yī)師的接受度比較高。(2)通過(guò)間隙性膨肺，可以明顯下降輸尿管結(jié)石的位置，使得只能“窺見(jiàn)一角”或“看得到打不到”的結(jié)石得到有效處理。(3)要求麻醉師膨肺后暫停通氣，膈肌不移動(dòng)，結(jié)石也不移動(dòng)，避免了手術(shù)中追著結(jié)石打或等結(jié)石過(guò)來(lái)的尷尬。碎石過(guò)程都在良好視野內(nèi)完成，碎石速度加快，也不會(huì)出現(xiàn)鈥激光誤傷及輸尿管管壁引起術(shù)后尿液外滲、輸尿管狹窄的可能。(4)加快手術(shù)進(jìn)程，術(shù)中沖洗速度、沖洗液量都會(huì)減少，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重尿源性感染性的發(fā)生率下降。

本方法的操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：(1)進(jìn)入輸尿管上段后，如結(jié)石周圍有間隙，第一步先置入NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)；如果結(jié)石包裹或者NTrap結(jié)石攔截網(wǎng)暫時(shí)不能通過(guò)結(jié)石旁，先以鈥激光打出通道后置入。能有效防止結(jié)石上移，能從容地進(jìn)行后續(xù)操作。(2)如果輸尿管結(jié)石下方輸尿管扭曲嚴(yán)重，需要使用親水涂層超滑導(dǎo)絲置入，能拉直扭曲段輸尿管，亦可作為安全導(dǎo)絲，特別是對(duì)于有息肉包裹結(jié)石，能防止迷失通道。(3)一般不作粉末化碎石，而是從結(jié)石中央開(kāi)始碎石。一是避免損傷輸尿管壁導(dǎo)致輸尿管穿孔，也可預(yù)防術(shù)后輸尿管狹窄；同時(shí)可以快速碎石，縮短手術(shù)時(shí)間，減少需要間斷性膨肺次數(shù)，保證手術(shù)安全性。(4)將結(jié)石擊碎成幾塊后，結(jié)石更容易散開(kāi)，這時(shí)撤出碎石光纖，改用套石籃逐步套取出較大結(jié)石。對(duì)于本身結(jié)石就不大的結(jié)石，只需要請(qǐng)助手緩慢適度收緊攔截網(wǎng)籃，結(jié)石包含在攔截網(wǎng)籃內(nèi)，較大結(jié)石碎屑可以完全拉取出輸尿管。(5)手術(shù)開(kāi)始前酌情使用地塞米松及呋塞米各10 mg靜脈注射，有研究證實(shí)此舉可有效降低尿源性感染發(fā)生概率[9]。(6)對(duì)于結(jié)石特別大者，碎石時(shí)間不能太長(zhǎng)，碎石時(shí)間盡量控制在30 min內(nèi)，估計(jì)結(jié)石難以一次取盡時(shí)，盡量快速擊出通道，能留置雙J管。(7)對(duì)于結(jié)石較大，需要反復(fù)進(jìn)入輸尿管取碎石屑時(shí)，必須在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管上段，避免盲目操作，一旦出現(xiàn)輸尿管穿孔，不得不盡早結(jié)束手術(shù)或更改手術(shù)方式，導(dǎo)致結(jié)石殘余等被動(dòng)局面。(8)所有輸尿管上段結(jié)石患者，都選擇全麻插管麻醉，便于控制生命體征，以備間斷性膨肺。(9)術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氣道壓力、血壓等，術(shù)后復(fù)查胸片排除氣胸發(fā)生。

本研究顯示間斷性膨肺技術(shù)，通過(guò)改變輸尿管硬鏡碎石術(shù)中輸尿管結(jié)石位置(視野)，達(dá)到安全、快速、有效地碎石，使得部分只能看見(jiàn)一角，不能窺見(jiàn)全貌的部分結(jié)石患者可以順利安全地通過(guò)輸尿管硬鏡處理，也拓寬了輸尿管硬鏡技術(shù)處理輸尿管上段結(jié)石的適應(yīng)證。其結(jié)石清除率高、微創(chuàng)、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)化，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，提高了患者生活質(zhì)量。本研究樣本量小，未在未成年患者中應(yīng)用，尚需要擴(kuò)大樣本、設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照臨床研究確定其臨床適應(yīng)證、療效以及安全性，以期優(yōu)化操作流程，便于臨床推廣。