俞 潔，李秀梅，顧海紅，陳 琳

·工作探討·

慢性腎臟病管理發(fā)展現(xiàn)狀分析和探討

俞 潔，李秀梅，顧海紅，陳 琳

上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院，上海，201899。

了解國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)對慢性腎臟病采取的管理措施和治療手段以及總結(jié)的經(jīng)驗。

慢性腎臟病；管理；發(fā)展現(xiàn)狀；分析

慢性腎臟?。╟hronickidneydisease，CKD）的發(fā)病率呈快速增長趨勢，而且因為其高發(fā)病率、高致死率、高醫(yī)療費用、低知曉率的特點[1]，已成為影響全球公共健康的重要問題。另外，由于我國各地方文化、經(jīng)濟、醫(yī)療環(huán)境不同，導(dǎo)致各地對于CKD的管理模式和管理手段不同。本文能了解國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)對CKD采取的管理措施和治療手段以及總結(jié)的經(jīng)驗。

1 CKD的定義

在美國腎臟病基金會K/DOQI專家組制定的CKD定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，國際腎臟病組織明確提出了CKD的定義：腎功能異常或腎臟結(jié)構(gòu)異常等腎臟損傷時間超過3個月，伴有或者不伴有腎小球濾過率水平降低，影像學(xué)檢查、血尿化驗以及腎臟病理學(xué)檢查出現(xiàn)異常；同時，腎小球濾過率連續(xù)3個月在60mL（min/1.72m2）以下，伴有或者不伴有明顯腎臟損傷表現(xiàn)。

2 CKD的流行病學(xué)調(diào)查

隨著我國社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人們的生活水平、飲食習(xí)慣、生活方式都發(fā)生了很大變化。過多的高能量、高脂肪和垃圾食品的攝入，各類慢性病也越來越多，CKD已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一威脅健康的重要疾病。2012年，“中國慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查”研究人員采用多階段分層抽樣的設(shè)計方法獲取能夠代表中國成年人群的調(diào)查對象，應(yīng)用基于肌酐的估計腎小球濾過率和尿蛋白/肌酐比值評價有無腎臟病，并用復(fù)合權(quán)重的統(tǒng)計學(xué)方法對患病率進行校正，使之能夠反映中國成年人群的情況。調(diào)查結(jié)果顯示，我國成年人群中CKD的患病率為10.8%，據(jù)此估計我國現(xiàn)有成年CKD患者1.2億；而CKD的知曉率僅為12.5%[2]。CKD的患病率在全球迅速增長，已經(jīng)成為威脅人類健康的重要問題，引起了各臨床醫(yī)療機構(gòu)的重視。

3 國內(nèi)CKD管理現(xiàn)狀探討

3.1 管理模式

3.1.1 門診管理模式

由腎臟病門診管理小組共同管理患者。腎臟病門診管理小組由腎科醫(yī)生、護士和營養(yǎng)師等共同組成。如四川綿陽四0四醫(yī)院于2011年建立的門診管理小組，腎科醫(yī)生負責(zé)CKD的診斷和治療，護士負責(zé)整理檔案和隨訪宣教，營養(yǎng)師負責(zé)制定食譜[3]。還有一種是2003年6月杭州市中醫(yī)院成立的護士占主導(dǎo)位置的營養(yǎng)門診小組，負責(zé)指導(dǎo)病人飲食、健康宣教、心理輔導(dǎo)等[4]。建立腎臟門診患者檔案，包括紙質(zhì)檔案和相應(yīng)的CKD管理軟件，記錄患者的基本資料、診斷分期、近年的病史、體格檢查以及就診記錄等，可以及時更新治療與制定教育方案，統(tǒng)計患者資料，不斷總結(jié)經(jīng)驗[5]。健康教育包括CKD知識的宣教、技巧的指導(dǎo)和定期隨訪。研究表明通過有效的管理團隊對CKD患者進行教育和管理，可以提高患者對于治療的依從性，提高患者自我管理能力，改善患者心理狀態(tài)和生活態(tài)度，從而延緩疾病進展、提高生活質(zhì)量[6]。

3.1.2 慢性腎臟疾病社區(qū)—醫(yī)院一體化管理模式

這種模式是由門診管理模式延伸而來的。如廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿科探索出一種以CKD患者為基礎(chǔ)，以社區(qū)、基層醫(yī)院為依托，建立社區(qū)、基層醫(yī)院與上級醫(yī)院腎臟病?？苹拥?、連續(xù)的、綜合的CKD社區(qū)—醫(yī)院一體化管理模式。社區(qū)、基層醫(yī)院與上級醫(yī)院間建立與實施CKD雙向轉(zhuǎn)診機制，能使患者既能得到全面、持續(xù)性的照顧，又能在病情變化時得到及時診斷和治療[7]。此模式的優(yōu)勢在于可以及早發(fā)現(xiàn)，及早治療，及早干預(yù)，延緩CKD的發(fā)展。另外，也可以在一定程度上減輕三級醫(yī)院的壓力。

3.1.3 中醫(yī)特色的CKD管理模式

有學(xué)者主張把中醫(yī)“治未病”的理論與西醫(yī)慢性疾病管理的理念相結(jié)合[8]。深圳市中醫(yī)醫(yī)藥學(xué)會會長李順民認為，中西醫(yī)結(jié)合在臨床上要根據(jù)病情尋找結(jié)合點，合理運用中醫(yī)藥，使中醫(yī)和西醫(yī)形成合力，達到減毒增效的目的[9]。這為CKD的防治提供一種新的策略，建立起有中醫(yī)特色的慢性腎臟疾病管理模式。

3.2 管理手段

不同醫(yī)療機構(gòu)采取的管理也是各種各樣。青海省西寧市第一人民醫(yī)院通過建立個人檔案，個體化的管理，開設(shè)健康教育講堂、微信平臺、護理門診、定期家庭訪視、電話隨訪等一體化管理。對CKD進行早期干預(yù)、適當(dāng)控制，從而達到成功延緩CKD患者疾病進展的目的[10]。隨著科技的發(fā)展，越來越多的互聯(lián)網(wǎng)和移動通訊設(shè)備被應(yīng)用。2018年周雪峰提出了一種基于Fast Health Interoperable Resources（FHIR）標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)外數(shù)據(jù)共享方案，以及以FHIR資源定義為模板的底層數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化存儲方案，并在此基礎(chǔ)上實現(xiàn)了CKD管理系統(tǒng)。此系統(tǒng)的移動端分為醫(yī)生端和患者端兩部分，為患者提供體征數(shù)據(jù)錄入查看、在線咨詢、健康指導(dǎo)、消息提醒以及論壇交流等功能，幫助提高患者CKD的控制水平，改善患者的生活質(zhì)量[11]。

3.3 管理核心——飲食管理

發(fā)生CKD時，由于腎臟排泄代謝廢物的能力下降，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝物積蓄在血中，成為尿毒素，低蛋白飲食可減少這些代謝物的生成和蓄積。因此，低蛋白飲食是治療CKD的重要環(huán)節(jié)。同時營養(yǎng)不良是CKD的常見并發(fā)癥。隨著腎功能的不斷惡化，營養(yǎng)不良的發(fā)生率逐漸上升，成為導(dǎo)致CKD患者不良預(yù)后的重要因素[12]。因此，飲食營養(yǎng)管理是CKD管理的重要組成部分。在飲食管理方面，國內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)也在不斷地探索。如：北京大學(xué)第三醫(yī)院建立包括腎科營養(yǎng)師在內(nèi)的CKD管理團隊，建立規(guī)范的CKD飲食營養(yǎng)臨床路徑、隨訪目標(biāo)、合理評估、有效干預(yù)，實施多維度的飲食營養(yǎng)教育；北京友誼醫(yī)院應(yīng)用持續(xù)治量改進（CQI）的方法對CKD患者進行飲食管理，以改善低蛋白飲食的依從性[13]。

3.4 管理重點——心理管理

CKD具有病程長、治療周期長、治療費用高、病情無可逆性等一系列特點。大部分CKD患者會在患病期間出現(xiàn)一系列不良心理問題，這種心理問題嚴重影響了患者的治療效果[15]。王瑋采用?生活質(zhì)量評定問卷?（SCL-90）評定CKD患者生存質(zhì)量，得出CKD患者的生理功能、心理功能、社會適應(yīng)性均比正常人低，通過心理干預(yù)后，上述情況均有明顯改善的結(jié)論[14]。作為臨床醫(yī)護人員，應(yīng)重視并善于觀察CKD患者心理特點，及時了解其情緒變化，把心理干預(yù)和軀體治療相結(jié)合，針對患者不同的狀況采取相應(yīng)積極的應(yīng)對措施。

4 小結(jié)

隨著我國老齡化進程不斷加快，CKD發(fā)病、患病和死亡率持續(xù)攀升，已成為影響國家經(jīng)濟社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題，加強CKD的管理迫在眉睫。我國對于CKD的管理仍在不斷探索中，目前國內(nèi)比較成熟的管理模式是門診護理管理模式，而社區(qū)—醫(yī)院一體化管理模式的實施在仍面臨著一些困難，如廣大民眾對于CKD的知曉率低，往往會錯過CKD的黃金干預(yù)期。另外，社區(qū)及基層醫(yī)院醫(yī)師沒有接受過系統(tǒng)的培訓(xùn)，服務(wù)質(zhì)量難以取得群眾信任，病人往往選擇付高額的費用到大醫(yī)院就診。近幾年醫(yī)療工作者也開始慢慢關(guān)注CKD患者的心理管理和軀體管理，但飲食營養(yǎng)仍是目前醫(yī)療機構(gòu)管理的核心。因此，本研究認為應(yīng)該借助網(wǎng)絡(luò)新聞媒體和社會公益組織的力量向廣大群眾普及CKD的科普知識；對社區(qū)醫(yī)療人員進行系統(tǒng)化培訓(xùn)，從基層開始篩查CKD高危人群，對于CKD早期人群進行干預(yù)治療及規(guī)范化管理，提高患者自我管理能力；對患者進行長期的跟蹤隨訪，建立患者動態(tài)管理數(shù)據(jù)庫。合理運用中醫(yī)技術(shù)，建立有特色的慢性腎臟疾病管理模式?？傊?，應(yīng)根據(jù)我院的具體情況適時調(diào)整，探索出一條真正適合我院的CKD管理之路。

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Discussion on the Development of Chronic Kidney Disease Management

To understand the management measures and treatment methods adopted by various domestic medical institutions for chronic kidney disease as well as the experience summarized.

Chronickidneydisease; Management; Development status; Analysis

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202002028

上海市嘉定區(qū)農(nóng)業(yè)和社會事業(yè)科研項目(JDKW-2018-W16)。

俞潔（1983—），上海人，本科，主觀護師，主要從事慢性腎臟病管理和護理管理工作，yujie911@hotmail.com。

李秀梅，yujintao1030@163.com

2019-12-12。