蔡正杰，趙 勇

·營養(yǎng)健康促進(jìn)·

慢性病營養(yǎng)干預(yù)策略和技術(shù)探討

蔡正杰，趙 勇

重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院、重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心、重慶醫(yī)科大學(xué)健康領(lǐng)域社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)治理協(xié)同創(chuàng)新中心，重慶，400016。

目前，我國居民慢性病患病率、死亡率高，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。營養(yǎng)干預(yù)手段是慢性病綜合防治不可或缺的重要組成部分。本文通過歸納分析慢性病的營養(yǎng)干預(yù)策略和技術(shù)，以期為慢性病防控提供有效、全面的營養(yǎng)干預(yù)策略和技術(shù)，減少慢性病的發(fā)生發(fā)展。慢性病的營養(yǎng)干預(yù)有待跨界融合，開展更多的相關(guān)研究探索。

慢性??；營養(yǎng)干預(yù)；策略；技術(shù)

隨著我國經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的快速發(fā)展，疾病譜的轉(zhuǎn)變，工業(yè)化、城市化、人口老齡化進(jìn)程的加快以及膳食結(jié)構(gòu)、行為方式的改變，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢性病”）已經(jīng)成為威脅我國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2015）年)》[1]顯示，2012年我國居民慢性病死亡率為533/105，占總死亡人數(shù)的86.6%。可見我國慢性病現(xiàn)況形勢(shì)嚴(yán)峻，不容樂觀。世界衛(wèi)生組織表明，慢性病在很大程度上是可以有效預(yù)防和控制的，其中膳食是慢性病的最主要可控行為因素之一[2]。國內(nèi)外大量研究表明，營養(yǎng)干預(yù)已成為心血管疾病[3-4]、慢性阻塞性肺疾病[5-6]、糖尿病[7-8]等慢性病防治不可或缺的組成部分，對(duì)改善患者的免疫功能、促進(jìn)疾病康復(fù)、降低并發(fā)癥、改善臨床結(jié)局、降低整體醫(yī)療費(fèi)用和提高疾病綜合治療水平發(fā)揮著重要作用。本文通過對(duì)慢性病營養(yǎng)干預(yù)策略和技術(shù)的探討，旨在為慢性病的防控提供一個(gè)有效、全面的干預(yù)手段，進(jìn)而倡導(dǎo)、重視營養(yǎng)干預(yù)，同時(shí)加大營養(yǎng)干預(yù)對(duì)慢性病的防控力度。

1 慢性病防控面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)

2016年，國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[9]，明確提出要實(shí)施慢性病綜合防控戰(zhàn)略，加強(qiáng)國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)；2017年，國務(wù)院發(fā)布《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》[10]，為加強(qiáng)慢性病防治工作，降低疾病負(fù)擔(dān)，提高居民健康期望壽命，對(duì)未來幾年慢性病的防控提出了相應(yīng)的策略。2019年，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見》[11]，將合理膳食行動(dòng)納入了重大行動(dòng)。雖然國家不斷加大慢性病的防控力度，但仍面臨著眾多挑戰(zhàn)。從政府角度來看，主要的干預(yù)實(shí)施機(jī)構(gòu)，即疾病預(yù)防控制中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，工作面廣，能力建設(shè)有待提高；對(duì)于管理慢性病的社會(huì)企業(yè)，服務(wù)內(nèi)容單一，缺乏專業(yè)技術(shù)內(nèi)涵，難以吸引大眾；而對(duì)于公眾自身，主動(dòng)參與意識(shí)淡薄，重醫(yī)療，輕預(yù)防，營養(yǎng)素養(yǎng)有待提高。

2 慢性病的營養(yǎng)干預(yù)

營養(yǎng)干預(yù)是針對(duì)人群與營養(yǎng)有關(guān)的健康問題，采取相應(yīng)的對(duì)策進(jìn)行改善。慢性病的營養(yǎng)干預(yù)最重要的是要認(rèn)識(shí)營養(yǎng)與慢性病的聯(lián)系，實(shí)際上就是通過對(duì)慢性病有關(guān)營養(yǎng)狀況指標(biāo)的定期檢測(cè)、分析和評(píng)價(jià)，掌握其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，采取合理有效的干預(yù)方法，選擇營養(yǎng)干預(yù)的途徑，建立營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，實(shí)施有效的干預(yù)，以達(dá)到慢性病防治的目的。

對(duì)于一般人群，主要通過營養(yǎng)科普教育糾正不良的飲食習(xí)慣，形成健康的生活方式，預(yù)防慢性病的發(fā)生。尤其要關(guān)注兒童這一群體。目前兒童肥胖問題日趨嚴(yán)重，已成為全球性的公共健康問題之一[12]。有證據(jù)表明，肥胖在兒童時(shí)期形成后很難逆轉(zhuǎn)并會(huì)維持肥胖狀態(tài)到成年[13]。兒童生命早期的營養(yǎng)健康狀況與其發(fā)展為慢性病的長期后果存在一定聯(lián)系[14]。因此，對(duì)兒童及其家長進(jìn)行慢性病相關(guān)健康教育，對(duì)改善兒童營養(yǎng)健康狀況，降低其在成年高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率至關(guān)重要。

對(duì)于身體虛弱、疾病反復(fù)、重要器官功能障礙的居家病人，高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的出院病人，應(yīng)該在社區(qū)得到規(guī)范化營養(yǎng)管理的慢性病病人以及具有高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的居家和機(jī)構(gòu)老年病人，慢性病的營養(yǎng)干預(yù)顯得尤為重要。應(yīng)通過以社區(qū)為單位，確定重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象，實(shí)現(xiàn)慢性病的精準(zhǔn)營養(yǎng)干預(yù)，并且以治帶防，營造整體營養(yǎng)干預(yù)氣氛，同時(shí)建立起慢性病管理和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新模式，切實(shí)解決慢性病病人以及慢性病高危人群的實(shí)際問題。

3 慢性病營養(yǎng)干預(yù)策略探討

3.1 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，鼓勵(lì)多學(xué)科、多部門的合作

慢性病的防治要發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，政府應(yīng)鼓勵(lì)多部門、多學(xué)科交叉合作。①將現(xiàn)代營養(yǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，基于循證依據(jù)科學(xué)結(jié)合，發(fā)揮中西醫(yī)特色。②將公共營養(yǎng)的群體性與臨床營養(yǎng)的個(gè)體化有機(jī)結(jié)合，實(shí)施慢性病相關(guān)的營養(yǎng)教育、營養(yǎng)咨詢指導(dǎo)以及動(dòng)態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測(cè)與膳食指導(dǎo)、基本膳食調(diào)理、必要營養(yǎng)補(bǔ)充、合理營養(yǎng)支持和營養(yǎng)治療相融合，實(shí)施慢性病的綜合防治技術(shù)。③將醫(yī)院和社區(qū)慢性病營養(yǎng)干預(yù)相結(jié)合，首先可以通過醫(yī)院臨床營養(yǎng)科的營養(yǎng)醫(yī)師或營養(yǎng)師對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢性病健康教育、健康促進(jìn)、營養(yǎng)管理培訓(xùn)，提高他們的慢性病營養(yǎng)干預(yù)技能素養(yǎng)，使他們用更有效的專業(yè)技術(shù)對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)和控制；另外，醫(yī)院的?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士與社區(qū)全科醫(yī)生、社區(qū)工作人員、健康管理者組成慢性病管理服務(wù)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生一體化慢性病管理綜合干預(yù)模式[15]，對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行慢性病管理和控制。④將營養(yǎng)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)兩個(gè)學(xué)科交叉融合，全科醫(yī)生工作在社區(qū)的第一線，與患者最早接觸，并且與社區(qū)患者有著良好的醫(yī)患關(guān)系，他們最擅長也最方便在社區(qū)中提供個(gè)性化的預(yù)防服務(wù)。對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生開展慢性病相關(guān)的營養(yǎng)知識(shí)與技能培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)實(shí)踐、傳播、倡導(dǎo)和推動(dòng)營養(yǎng)健康理念，提高居民的營養(yǎng)健康素養(yǎng)，改善居民的營養(yǎng)狀況，降低慢性病的發(fā)病率。⑤基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是慢性病營養(yǎng)教育的重要基地。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理工作的有效性，不僅能預(yù)防慢性病的發(fā)生，還可以控制慢性病的發(fā)展、促進(jìn)病人的康復(fù)、減少藥物的用量，從而鞏固療效、減少住院率[16]。因此，應(yīng)定期組織對(duì)基層醫(yī)療工作人員培訓(xùn)，尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)加強(qiáng)其能力建設(shè)，強(qiáng)化其對(duì)慢性病的防治作用。

3.2 加強(qiáng)營養(yǎng)教育，提升全民營養(yǎng)素養(yǎng)

《2018年中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)報(bào)告》[17]結(jié)果顯示，2018年中國城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)水平為17.06%，慢性病防治素養(yǎng)為18.96%，總體處于較低水平。營養(yǎng)素養(yǎng)被視為健康素養(yǎng)的特定形式之一[18]，其強(qiáng)調(diào)與營養(yǎng)有關(guān)的技能，代表了人們?cè)谌粘Ｉ钪羞x擇健康飲食的能力[19]。重視營養(yǎng)科普教育并提高營養(yǎng)教育的效果是提高營養(yǎng)素養(yǎng)的重要手段，是慢性病防治的重要措施。需加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和臨床一線的慢性病營養(yǎng)教育的力度，擴(kuò)大慢性病營養(yǎng)教育的范圍，普及慢性病相關(guān)的健康知識(shí)，促進(jìn)慢性病相關(guān)的健康行為，預(yù)防慢性病的發(fā)生。

3.3 倡導(dǎo)人文營養(yǎng)干預(yù)

食物不僅能夠滿足和影響人的身體（生理）需求，還可以滿足人們的安全需求、社交需求、尊重需求、自我實(shí)現(xiàn)需求等心理需求。身體需求側(cè)重客觀需求，是人體基本需求；而心理需求側(cè)重主觀需求，受到社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、信仰、健康素養(yǎng)、就餐環(huán)境等的影響。慢性病營養(yǎng)干預(yù)過程中：一方面，應(yīng)基于干預(yù)對(duì)象的身體需求的客觀營養(yǎng)評(píng)估來制定營養(yǎng)干預(yù)方案；另一方面，應(yīng)充分考慮干預(yù)對(duì)象的人文特點(diǎn)，通過主觀詢問，了解干預(yù)對(duì)象的社會(huì)性心理需求，實(shí)現(xiàn)身體、心理的全方位慢性病營養(yǎng)干預(yù)，使干預(yù)效果達(dá)到最佳。

3.4 推進(jìn)“營養(yǎng)+”創(chuàng)新干預(yù)模式

營養(yǎng)+運(yùn)動(dòng)：慢性病的發(fā)生與缺乏運(yùn)動(dòng)同樣密切相關(guān)。研究顯示，合理膳食和身體活動(dòng)在健康促進(jìn)和疾病預(yù)防中起著重要作用，對(duì)高血壓、糖尿病、肥胖等慢性病也存在協(xié)同作用[20]。因此，將營養(yǎng)療法與運(yùn)動(dòng)療法相結(jié)合對(duì)慢性病的預(yù)防、治療和管理的重要作用不可忽視。

營養(yǎng)+互聯(lián)網(wǎng)：《國民營養(yǎng)計(jì)劃（2017-2030）》明確提出要加強(qiáng)營養(yǎng)健康基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共享利用，積極推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+營養(yǎng)健康”服務(wù)和促進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用試點(diǎn)示范[21]。應(yīng)建設(shè)健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，采集、融合、存儲(chǔ)、管理和分析慢性病相關(guān)數(shù)據(jù)，開展慢性病營養(yǎng)咨詢、評(píng)估、干預(yù)和管理等。

營養(yǎng)+物聯(lián)網(wǎng)：充分利用當(dāng)代信息技術(shù)，建立慢性病相關(guān)的各項(xiàng)身體指標(biāo)的物聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)采集平臺(tái)，依靠精確的醫(yī)療器械和醫(yī)療型可穿戴設(shè)備，360°全方位采集慢性病患者相關(guān)健康數(shù)據(jù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)、生物數(shù)據(jù)，并與區(qū)域人口健康信息平臺(tái)互聯(lián)互通，完善患者電子病歷、個(gè)人電子健康檔案、個(gè)人慢性病專病檔案，有助于臨床醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)師或營養(yǎng)師多維度掌握慢性病患者最新健康情況，為制定精準(zhǔn)化個(gè)性化診療方案奠定基礎(chǔ)[22]。同時(shí)，設(shè)置終端交互系統(tǒng)，通過手機(jī)APP等移動(dòng)終端，居民可以獲取相關(guān)數(shù)據(jù)，更加方便地了解自身的營養(yǎng)健康狀況。

3.5 統(tǒng)籌社會(huì)資源，共同參與慢性病營養(yǎng)干預(yù)

從醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭各個(gè)場(chǎng)所出發(fā)，充分利用社會(huì)各界資源，尤其是充分利用大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和智能醫(yī)學(xué)領(lǐng)域資源，共同參與慢性病的營養(yǎng)干預(yù)。①在醫(yī)院，臨床醫(yī)生是慢性病臨床一線營養(yǎng)教育的傳播者，對(duì)慢性病的防控意義重大。因此，臨床醫(yī)生要重視營養(yǎng)干預(yù)對(duì)慢性病治療的重要作用，建立營養(yǎng)師、臨床醫(yī)生和護(hù)士干預(yù)小組進(jìn)行綜合干預(yù)。②從疾病預(yù)防控制中心的角度出發(fā)，積極貫徹國家對(duì)慢性病管理和防控的戰(zhàn)略，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)慢性病營養(yǎng)干預(yù)的組織和管理。③在社區(qū)，對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員尤其是全科醫(yī)生開展臨床營養(yǎng)知識(shí)與技能培訓(xùn)，使其成為實(shí)踐、傳播、倡導(dǎo)和推動(dòng)營養(yǎng)健康理念真正主力軍，承擔(dān)起慢性病營養(yǎng)干預(yù)的重任。④養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，因地制宜采取醫(yī)養(yǎng)融合的恰當(dāng)模式。全方位的實(shí)施干預(yù)措施，使廣大人民群眾獲取足夠營養(yǎng)干預(yù)慢性病的知識(shí)、技能和自信心，對(duì)居家自我管理有能力、有信心，從而有效地提高健康狀況，減少住院率以及醫(yī)療費(fèi)用的消耗[23]。

4 慢性病的營養(yǎng)干預(yù)技術(shù)

4.1 慢性病健康管理檔案的建立

通過主觀詢問法或人口調(diào)查現(xiàn)成資料收集慢性病患者的有關(guān)信息，包括：患慢性病的種類，慢性病患者的就醫(yī)情況，慢性病對(duì)其生命質(zhì)量的影響，以及飲食史、飲食習(xí)慣和嗜好、膳食調(diào)查（食物頻數(shù)法或連續(xù)3天的24小時(shí)膳食回顧法）、餐次和分配比例、有無偏食史、烹調(diào)加工的方法、經(jīng)濟(jì)狀況、文化教育程度、信仰、生活方式、供水情況、就餐情況等。

4.2 慢性病患者相關(guān)指標(biāo)的客觀測(cè)量

通過客觀檢查獲取慢性病患者相關(guān)信息，包括身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍，以及營養(yǎng)缺乏癥體格檢查等；同時(shí)促進(jìn)慢性病患者的自我管理，鼓勵(lì)慢性病患者利用物聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的創(chuàng)新工具進(jìn)行客觀指標(biāo)的測(cè)量，如可以通過物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備對(duì)每日食物攝取種類及數(shù)量進(jìn)行量化來估計(jì)每日能量攝入量，通過計(jì)步器等運(yùn)動(dòng)測(cè)量設(shè)備測(cè)定每日運(yùn)動(dòng)消耗量等。

4.3 慢性病患者的營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)

對(duì)慢性病患者每日食物的攝入量進(jìn)行計(jì)算，評(píng)價(jià)膳食結(jié)構(gòu)是否合理，能量和營養(yǎng)素?cái)z入是否不足或過剩，能量和蛋白質(zhì)的食物來源以及各餐能量的分配比例；對(duì)慢性病相關(guān)的客觀測(cè)量的指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)所存在的營養(yǎng)問題進(jìn)行綜合分析。

4.4 營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃

針對(duì)干預(yù)對(duì)象選擇可行性干預(yù)措施并進(jìn)行具體的活動(dòng)安排。不僅結(jié)合干預(yù)對(duì)象的生物學(xué)因素，還要充分考慮其人文特點(diǎn)。

4.5 營養(yǎng)干預(yù)

通過營養(yǎng)教育和營養(yǎng)咨詢以及配制個(gè)性化營養(yǎng)食譜等手段實(shí)現(xiàn)慢性病的營養(yǎng)干預(yù)。

4.5.1 開展?fàn)I養(yǎng)教育

以社區(qū)為基礎(chǔ)，利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院營養(yǎng)科的醫(yī)務(wù)人員或高校的營養(yǎng)教研團(tuán)隊(duì)等資源，采用集中授課、舉辦活動(dòng)等形式對(duì)慢性病病人開展?fàn)I養(yǎng)教育。

4.5.2 開展?fàn)I養(yǎng)咨詢

針對(duì)慢性病患者的異常指標(biāo)及具體情況，分析疾病狀況及飲食情況，給予健康咨詢和飲食調(diào)整，并根據(jù)需要進(jìn)行隨訪。

4.5.3 配制個(gè)性化營養(yǎng)食譜

基于科學(xué)的證據(jù)、膳食原則以及慢性病病人的身高、體重、理想體重、患病情況、每日體力活動(dòng)量、飲食生活習(xí)慣等，以營養(yǎng)醫(yī)師或營養(yǎng)師為主體，為慢性病病人配制個(gè)性化食譜并指導(dǎo)其日常飲食，制定個(gè)性化營養(yǎng)方案，從而進(jìn)行飲食干預(yù)。

4.6 效果評(píng)價(jià)

通過隨訪，評(píng)價(jià)慢性病營養(yǎng)干預(yù)的即刻效果、近期效果、遠(yuǎn)期效果以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果等，以個(gè)人或社區(qū)為單位去評(píng)價(jià)慢性病有關(guān)的知識(shí)水平和健康行為、慢性病的管理率和控制率、慢性病的發(fā)病率和患病率、慢性病引起的死亡率的變化情況等。

本文通過對(duì)慢性病營養(yǎng)干預(yù)策略與技術(shù)探討，建議：對(duì)慢性病的營養(yǎng)干預(yù)需要發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，建立多部門，多學(xué)科交叉合作機(jī)制；從事健康領(lǐng)域的相關(guān)工作人員應(yīng)不斷推進(jìn)“營養(yǎng)+”的創(chuàng)新干預(yù)模式，在干預(yù)過程中不僅結(jié)合干預(yù)對(duì)象的生物學(xué)因素，并且充分考慮其人文特點(diǎn)，以干預(yù)對(duì)象為中心，開展?fàn)I養(yǎng)教育以提高營養(yǎng)素養(yǎng)。慢性病的防控需要統(tǒng)籌社會(huì)資源，尤其是當(dāng)前大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智能醫(yī)學(xué)領(lǐng)域資源，共同參與慢性病的營養(yǎng)干預(yù)，以期有效降低慢性病的患病率，達(dá)到慢性病防控的目的。

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Discussion on Strategies and Techniques of Nutrition Intervention on Chronic Disease

At present, the prevalence and mortality of chronic diseases in Chinese residents are high, which brings heavy burden to the society and families. Nutritional intervention is an indispensable part of comprehensive prevention and treatment of chronic diseases. In order to provide effective and comprehensive nutrition intervention strategies and technologies for chronic disease prevention and control, and reduce the occurrence and development of chronic diseases, this paper summarizes and analyzes the nutrition intervention strategies and technologies of chronic diseases. The nutritional intervention of chronic diseases needs to be cross-border integration and more relevant research and exploration.

Chronic disease; Nutrition intervention; Strategies; Technology

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202002011

2017年重慶市社科規(guī)劃重大應(yīng)用項(xiàng)目重點(diǎn)項(xiàng)目(2017ZDYY24)。

蔡正杰（1996—），女，重慶人，在讀碩士，主要研究方向?yàn)轱嬍承袨閷W(xué)。

趙勇，zhaoyong@cqmu.edu.cn。

2020-03-15。