樊曉莉，孫桂菊

·營(yíng)養(yǎng)健康促進(jìn)·

糖尿病飲食控制方法的研究進(jìn)展

樊曉莉1,2，孫桂菊2

1.江蘇省徐州市兒童醫(yī)院，徐州，221000；2.東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，南京，210009。

近年來(lái)，糖尿病患者數(shù)量在全世界迅速增長(zhǎng)。糖尿病及其并發(fā)癥給患者本人、家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。在糖尿病綜合治療中，飲食控制是基礎(chǔ)措施之一。目前，國(guó)內(nèi)外采用的飲食控制方法多種多樣，尚無(wú)統(tǒng)一、權(quán)威的方法可供選擇。本文通過(guò)對(duì)各種飲食控制方法的闡述，旨在為臨床工作者提供更鮮明的思路和更個(gè)體化的方法，幫助患者更好地控制血糖。

糖尿病；食物交換份法；血糖負(fù)荷；碳水化合物計(jì)數(shù)法

糖尿病是以高血糖為特征且病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜的慢性代謝性疾病[1]。隨著膳食結(jié)構(gòu)、交通出行、運(yùn)動(dòng)頻率等生活方式的改變，我國(guó)居民糖尿病患病率不斷上升。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，成人糖尿病患病率為10.9%[2]。糖尿病可導(dǎo)致多種器官長(zhǎng)期損害，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[3]。在當(dāng)前的醫(yī)療水平下，糖尿病仍然屬于無(wú)法完全治愈的疾病。為了提高糖尿病患者的血糖管理能力，預(yù)防、延緩并發(fā)癥的發(fā)展進(jìn)程，應(yīng)綜合運(yùn)用藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、教育“五架馬車”，其中飲食控制是糖尿病管理的措施之一，也是最具有挑戰(zhàn)性的部分[4]。本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)糖尿病患者飲食控制方法進(jìn)行綜述，旨在為臨床診治、護(hù)理及患者自我血糖管理提供資料。

1 傳統(tǒng)細(xì)算法

傳統(tǒng)細(xì)算法是根據(jù)患者的體格測(cè)量指標(biāo)及活動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算每天的能量需求，按照碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)分別占總能量的50%~65%、20%~30%、15%~20%，計(jì)算出宏量營(yíng)養(yǎng)素的需要量[3]，參照《中國(guó)食物成分表》中的食物數(shù)據(jù)，計(jì)算食物重量并制定飲食計(jì)劃。利用傳統(tǒng)細(xì)算法進(jìn)行飲食控制，除了要求患者控制總能量，還需要對(duì)宏量營(yíng)養(yǎng)素及微量營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行控制，具有較強(qiáng)的專業(yè)性，計(jì)算過(guò)程比較繁瑣。國(guó)外相關(guān)研究表明[5-6]，傳統(tǒng)細(xì)算法并沒(méi)有考慮患者對(duì)能量及營(yíng)養(yǎng)素需要的個(gè)體差異，而且在文化程度較低或文盲患者中應(yīng)用效果不理想?；颊邔?duì)細(xì)算法接受度低，對(duì)具體的食物數(shù)量把握不準(zhǔn)，導(dǎo)致血糖、血脂等代謝指標(biāo)異常。董明君等[7]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅2.66%的2型糖尿病患者采用傳統(tǒng)細(xì)算法進(jìn)行膳食管理。傳統(tǒng)細(xì)算法要求患者具備一定的營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，并不適用于接受能力弱、文化程度低的患者。這樣的缺陷導(dǎo)致傳統(tǒng)細(xì)算法目前應(yīng)用并不多。

2 主食固定法

主食固定法是以控制富含碳水化合物的谷薯類食物為主的飲食方法，在20世紀(jì)80年代以前是我國(guó)糖尿病患者主要的飲食控制方法。此方法適用于家庭進(jìn)餐而無(wú)法估算副食攝入量的糖尿病患者。根據(jù)患者的體力活動(dòng)水平制訂膳食計(jì)劃，僅固定全天的主食供給量。這種方法僅控制了碳水化合物的攝入量，而忽視了副食及烹調(diào)油對(duì)總能量及血糖的作用，容易造成能量攝入不足或過(guò)量，營(yíng)養(yǎng)分配不均衡[8]，最終導(dǎo)致體重、腰圍、血脂等指標(biāo)異常。目前在臨床應(yīng)用中也不多。

3 手測(cè)量法

手測(cè)量法是加拿大糖尿病協(xié)會(huì)建議采用的、以手掌作為食物體積度量工具的膳食控制方法。該方法以手掌為“秤”，用自己的手估算各類食物的每日攝入量，比如：兩個(gè)拳頭大小約為碳水化合物的攝入量，即主食的體積；一個(gè)拳頭大小是新鮮水果的量；雙手捧起的體積是綠葉蔬菜的量；一只手掌的范圍是肉類的量，厚度是小拇指厚；拇指第一個(gè)指節(jié)是油的攝入量[9]。

相對(duì)于傳統(tǒng)細(xì)算法而言，手測(cè)量法對(duì)食物能量和營(yíng)養(yǎng)素的估算較粗糙，但比主食固定法更準(zhǔn)確，患者可根據(jù)膳食計(jì)劃，利用手掌對(duì)每餐食物攝入量進(jìn)行快速估算。國(guó)外研究表明[10]，糖尿病患者采用手測(cè)量法，能有效熟知并把握每餐食物的攝入量，而且不受文化程度的影響，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)細(xì)算法的不足。吳艷芳等[11]將手掌法則應(yīng)用于基層糖尿病患者的飲食指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)這是大多數(shù)糖尿病患者容易接受的一種飲食控制方法，能夠提高患者的自我飲食管理的依從性。另外，龔靜等[12]將手測(cè)量法與食物交換份聯(lián)合應(yīng)用于糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)能促進(jìn)2型糖尿病患者疾病管理行為的改善。手測(cè)量法雖然簡(jiǎn)單好記，易于操作，但也存在局限性，用手掌估計(jì)食物量不一定符合每位患者的需要，應(yīng)該對(duì)手掌這桿“秤”進(jìn)行個(gè)體化校對(duì)，重新定義不同患者手掌的范圍大小[11]。此外，手測(cè)量法無(wú)法體現(xiàn)食物烹調(diào)的細(xì)節(jié)，如烹調(diào)時(shí)選擇油煎的方式，不能很好地控制植物油的使用量，對(duì)于液體類食物的體積，用容積度量才能達(dá)到量化的目的。因此，手測(cè)量法更適合對(duì)能量及營(yíng)養(yǎng)素控制要求不高的患者及一般人群。

4 食物交換份（food exchange list，F(xiàn)EL）法

食物交換份（FEL）目前是臨床飲食教育常用的方法。FEL是將食物按照來(lái)源屬性分為六類，分別是谷薯類、蔬菜類、水果類、魚(yú)禽類、乳豆類和油脂類。其中：谷薯類提供碳水化合物，是能量的主要來(lái)源，新鮮的蔬菜水果主要提供維生素、礦物質(zhì)；魚(yú)禽肉、乳類及豆類是蛋白質(zhì)、鐵、鋅等營(yíng)養(yǎng)素的良好來(lái)源；油脂類提供人體必需的脂肪。所有類別的食物在一定重量下能量相同，約90 kcal，同一類別的食物所提供的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪基本一致[13]。食物交換是在同類別食物之間進(jìn)行的，可以增加膳食多樣化，為糖尿病患者的日常飲食提供豐富的選擇。FEL的使用方法如下：①根據(jù)患者的身高、體重、活動(dòng)水平、代謝狀態(tài)等計(jì)算一日所需總能量；②將總能量除以90，計(jì)算出每日食物交換份的單位數(shù)；③根據(jù)各類食物提供不同營(yíng)養(yǎng)素的原則，將每日所需單位數(shù)合理分配到一日三餐的六類食物中。

FEL的特點(diǎn)是總能量的控制和“交換份”的飲食替代，具有簡(jiǎn)單方便、易接受、易操作的優(yōu)點(diǎn)。患者可以根據(jù)每日所需交換份的數(shù)量，結(jié)合飲食習(xí)慣搭配日常飲食，保證膳食靈活性。但FEL也存在不足之處，F(xiàn)EL作為一種簡(jiǎn)單使用的自主搭配食物的手段，對(duì)需要進(jìn)行總能量控制的糖尿病患者和一般人群普遍適用，但忽略了碳水化合物的質(zhì)量對(duì)血糖的影響。因此，在應(yīng)用FEL設(shè)計(jì)飲食的同時(shí)，需要對(duì)能量及各類營(yíng)養(yǎng)素進(jìn)行再評(píng)估，必要時(shí)調(diào)整食譜[14]。

5 基于血糖指數(shù)（glycemic index, GI）和血糖負(fù)荷（glycemic load，GL）概念的FEL法

1981年，Jenkins第一次提出GI的概念[15]。GI反映了人體攝入食物后的消化代謝狀態(tài)，是衡量食物升血糖能力的一項(xiàng)有效指標(biāo)[16]。一般而言，食物的GI值與升血糖能力成正比，GI越高，血糖反應(yīng)就越大。GI主要反映碳水化合物的“質(zhì)”，但“量”對(duì)血糖的影響也不可忽視。1997年，Salmeron提出GL的概念[17]。GL是某種食物的GI乘以該食物實(shí)際碳水化合物的含量/100。GL能更真實(shí)反應(yīng)食物升血糖的能力。林秀紅等[18]對(duì)新診斷的2型糖尿病患者的膳食GL進(jìn)行分析，結(jié)果表明高GL膳食與血糖控制不良及血脂水平高關(guān)系密切，有必要控制糖尿病患者膳食GL水平。Alodhayani 等[19]將69名肥胖個(gè)體隨機(jī)分配到三個(gè)飲食組，分別是低血糖指數(shù)飲食（LGI）、食物交換份飲食（FEL）和對(duì)照組，結(jié)果顯示LGI組和FEL組可顯著改善改善空腹血糖（FPG）、甘油三酯、膽固醇等代謝指標(biāo)。Pavithran等[20]在南印度進(jìn)行的一項(xiàng)單中心隨機(jī)前瞻性研究得到相似的結(jié)論，即LGI可以降低2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、皮下脂肪。Zafar等[21]研究者對(duì)54項(xiàng)臨床研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析，也發(fā)現(xiàn)在降低糖耐量受損或糖尿病患者的HbA1c、FPG、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和血脂方面，低GI飲食的改善效果比其他類型飲食更顯著，并且有可能降低糖尿病患者的體重。但也有學(xué)者在實(shí)際應(yīng)用中注意到，GI和GL或許不是選擇食物的最完美指標(biāo)，其也有一定的局限性。首先高脂和高蛋白質(zhì)的食物通常屬于低GI食物，若患者過(guò)多攝入此類食物，可能會(huì)導(dǎo)致膳食營(yíng)養(yǎng)素失衡[16]；其次，GI對(duì)特定食物的血糖反應(yīng)因個(gè)體而異，也可能受到所食用混合食物的影響。目前符合我國(guó)人群食物GI值的數(shù)據(jù)尚不充足，需要制定更多食物的GI值。

6 碳水化合物計(jì)數(shù)法（Carbohydrate Counting，CHO）

膳食中碳水化合物的質(zhì)量是影響餐后血糖水平的決定性因素之一。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者進(jìn)食1~2 h后，食物中90%以上的碳水化合物會(huì)消化為葡萄糖等單糖，經(jīng)吸收進(jìn)入血液循環(huán)，血糖水平在餐后1~1.5 h達(dá)到峰值[22]，而蛋白質(zhì)對(duì)餐后血糖的影響不到10%。由此衍生出碳水化合物計(jì)數(shù)法（CHO）這一飲食管理方法。CHO是將每日碳水化合物的總攝入量與胰島素注射劑量關(guān)聯(lián)，每餐前的胰島素劑量即可按照膳食碳水化合物的供給量進(jìn)行計(jì)算。利用關(guān)聯(lián)效應(yīng)預(yù)測(cè)餐后血糖水平，有助于改善患者的HbA1c，改善宏量營(yíng)養(yǎng)素代謝，增加飲食靈活性[23]。CHO作為一種有效的血糖管理工具，適用于強(qiáng)化胰島素治療和胰島素泵治療患者。高級(jí)CHO包括“450/500法則”“1500/1800法則”[24]?！?50/500法則”用于計(jì)算碳水化合物系數(shù)（ICR），即攝入多少克碳水化合物需要注射1U胰島素，ICR=450或500/每日胰島素總劑量（TDD），短效胰島素患者用“450”，速效胰島素患者用“500”?！?500/1800法則”用于計(jì)算胰島素敏感系數(shù)（ISF），即1U胰島素2~5 h能降低多少血糖。ISF=1500或1800/TDD/18。短效胰島素患者用“1500”，速效胰島素患者用“1800”。

Tascini等[25]認(rèn)為將CHO應(yīng)用于1型糖尿病兒童，不僅有利于控制血糖水平，而且在不影響B(tài)MI的情況下，顯著降低低血糖的發(fā)生率，同時(shí)也可以增加患兒飲食靈活性，達(dá)到促進(jìn)健康發(fā)育的目的?！秲和嗌倌晏悄虿I(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)（2018版）》同樣推薦將CHO應(yīng)用于1型糖尿病患者[26]。在成人1型糖尿病中應(yīng)用CHO也可以改善HbA1c水平[27]，維持正常的體重，提高患者的生活質(zhì)量。CHO相對(duì)簡(jiǎn)單易行，根據(jù)食物成分表可以很容易找到日常食物的碳水化合物含量。但實(shí)施過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題[28]。如患者在安排飲食的過(guò)程中，過(guò)分關(guān)注碳水化合物的攝入量，而忽略了脂肪、蛋白質(zhì)對(duì)血糖的影響，甚至出現(xiàn)極低碳水化合物、高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食。脂肪和蛋白質(zhì)雖然會(huì)降低餐后2~3 h的血糖反應(yīng)，但是過(guò)多攝入脂肪和蛋白質(zhì)會(huì)導(dǎo)致延遲（餐后＞3h）的高血糖反應(yīng)[29]，導(dǎo)致對(duì)胰島素的需求增加[30]。CHO給糖尿病患者提供了全新的飲食控制方法，增加了飲食靈活性，但不代表可以放松對(duì)總能量的限制，宏量營(yíng)養(yǎng)素的供能比例還是要維持在推薦范圍內(nèi)，做到科學(xué)健康的飲食控制模式[31]。有必要研究基于膳食成分而非基于碳水化合物含量的胰島素注射劑量。

7 小結(jié)

綜上所述，糖尿病患者良好的血糖管理與有效的飲食控制密不可分[32]。在現(xiàn)有的飲食控制方法中，尚沒(méi)有一個(gè)最好的、適合所有患者的方法可供選擇[4]。但是，根據(jù)患者的文化水平、接受程度與血糖控制需求，可以個(gè)體化的選擇更適合的方法。食物交換份法作為較常用的飲食控制方法，更多應(yīng)用在需要限制總能量的患者。基于血糖負(fù)荷的食物交換份法更多用于對(duì)血糖有較高要求的糖尿病患者中。碳水化合物計(jì)數(shù)法主要應(yīng)用于胰島素治療的患者。個(gè)體化的診療貫穿于糖尿病管理的整個(gè)過(guò)程，飲食控制亦如此。在未來(lái)的臨床實(shí)踐中，醫(yī)生、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師等專業(yè)人員需要繼續(xù)改良現(xiàn)有的飲食控制方法，并探索適合不同糖尿病患者血糖管理的新措施。

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Research Progress of Diet Control Methods for Diabetes

Fan Xiaoli, Sun Guiju.

In recent years, the number of patients with diabetes is increasing rapidly all over the world. Diabetes and its complications bring heavy burden to patients themselves, families, and society. In the comprehensive treatment of diabetes, diet control is one of the basic measures. At present, there are many kinds of diet control methods used at home and abroad. There is no unified and authoritative method to choose. This paper elaborates the various diet control methods in order to provide more distinct ideas for clinical workers, and more personalized methods to help patients better control blood sugar.

Diabetes; Food exchange; Blood glucose load; Carbohydrate count

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202002009

國(guó)家自然基金面上項(xiàng)目（81872618）。

樊曉莉（1990—），女，碩士在讀，主要從事兒童營(yíng)養(yǎng)工作，fanxiaoli0319@163.com。

2020-04-03。