文/陳駿（上海第九人民醫(yī)院皮膚科） 編輯/小丁

上海的張先生右肩背上有個(gè)長(zhǎng)了20多年瘢痕疙瘩，一直沒(méi)有太大變化，便也沒(méi)有特別在意。一年前疙瘩似乎有長(zhǎng)大的趨勢(shì)，于是在附近醫(yī)院切除了，很小的手術(shù)，加上麻醉前后不到半小時(shí)就做完回家了。怎料，半年還沒(méi)到，這個(gè)疙瘩又長(zhǎng)到原來(lái)的大小，于是來(lái)我院皮膚科就診，原來(lái)這可不是普通的瘢痕疙瘩，而是一種罕見(jiàn)的皮膚惡性腫瘤：隆突性皮膚纖維組織肉瘤！

▲ 什么是隆突性皮膚纖維組織肉瘤

隆突性皮膚纖維組織肉瘤（Dermatofibrosarcoma Protuberan，DFSP）是一種纖維母細(xì)胞來(lái)源的低級(jí)別軟組織肉瘤。發(fā)病率約為每年十萬(wàn)分之一，收錄于世界七千余種罕見(jiàn)病名錄中。盡管罕見(jiàn)，但卻是最常見(jiàn)的軟組織肉瘤。任何年齡均可發(fā)生，以青壯年（20一50歲）多見(jiàn)，最小的發(fā)生于嬰幼兒，男性多于女性。

它經(jīng)過(guò)一段長(zhǎng)時(shí)間的靜止后，會(huì)進(jìn)入快速生長(zhǎng)期，具有惡性腫瘤的侵襲性，從表面的皮膚到深層的肌肉都有可能侵犯，造成疼痛、壓迫甚至潰瘍等。而最麻煩的是，它生長(zhǎng)時(shí)會(huì)向周圍組織伸出像蟹足一般的觸手，呈現(xiàn)不規(guī)則分布。因此一般的外科手術(shù)難以徹底切除，造成該疾病極高的術(shù)后復(fù)發(fā)率。有患者來(lái)我院前，由于一直未能正確診斷，在三年內(nèi)復(fù)發(fā)了5次，反復(fù)的手術(shù)對(duì)生活造成了極大的負(fù)擔(dān)。

▲ 為什么會(huì)發(fā)生隆突性皮膚纖維組織肉瘤？

隆突性皮膚纖維組織肉瘤往往散發(fā)，與遺傳關(guān)系不大。其發(fā)病的主要原因在于17號(hào)和22號(hào)染色體的兩段基因發(fā)生了重組，一段是控制血小板源性生長(zhǎng)因子的PDGFB，另一段是生產(chǎn)膠原I型蛋白基因COLI1A1。前者過(guò)度激活了后者的表達(dá)，基因就相當(dāng)于篆刻在細(xì)胞中的使命代碼，這段重組的代碼讓細(xì)胞想要源源不斷地生產(chǎn)膠原纖維，為了完成這個(gè)使命，它就汲取養(yǎng)分拼命生長(zhǎng)分裂，表現(xiàn)突出，最終隆起于皮面形成巨大突起。大概也因此，1925年病理學(xué)家Hoffman首次發(fā)現(xiàn)它時(shí)，才給它起了個(gè)這樣的名字。

▲ 如何診斷隆突性皮膚纖維組織肉瘤

隆突性皮膚纖維組織肉瘤的診斷一直較為困難，文獻(xiàn)報(bào)道中稱，首診的誤診率高達(dá)87%。

影像學(xué)：腫瘤呈高度不規(guī)則的形狀，且伴有蟹足樣生長(zhǎng)。

特征性席紋狀改變

病理：腫瘤由形態(tài)相當(dāng)一致的梭形細(xì)胞組成，呈特征性輪輻狀或席紋狀排列，無(wú)明顯特異性，異型性小。病變位于真皮內(nèi)，彌漫地不規(guī)則地向皮下脂肪侵襲，典型者呈花邊樣或呈與表皮平行的分支狀的細(xì)胞束。

特征性表達(dá)CD34

免疫組化：腫瘤細(xì)胞CD34多呈彌漫陽(yáng)性，而凝血因子X(jué)IIIa陰性。常見(jiàn)酶標(biāo)一般顯示為：Vim（+）、S100（-）、SMA（-）、MSA（-）、DES（-）、EMA（-）等。

細(xì)胞遺傳學(xué)分析：熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridizatio，F(xiàn)ISH）可檢測(cè)到80一90%的DFSP中存在染色體易位t(17;22)或額外環(huán)狀染色體。環(huán)狀染色體主要見(jiàn)于成人患者，而染色體易位多見(jiàn)于兒童患者。

FISH探針顯示2處融合信號(hào)（黃）、COL1A1（紅）和PDGFB（綠）的額外拷貝

▲ 隆突性皮膚纖維組織肉瘤會(huì)不會(huì)致命

隆突性皮膚纖維組織肉瘤雖然是一種惡性腫瘤，但惡性程度較低，很少致命，鮮有病例報(bào)道因該腫瘤而直接死亡的。它病程可以很長(zhǎng)，有患者帶瘤生存30年而不自知的，后腫瘤加速生長(zhǎng)時(shí)才就醫(yī)。它也很少轉(zhuǎn)移，就自己在那里安靜地生長(zhǎng)。盡管如此，我們還是不能對(duì)它掉以輕心。一方面病程越長(zhǎng)，后期越難以徹底切除，即使切除也會(huì)有巨大創(chuàng)面，重建修復(fù)都會(huì)有很大困難；另一方面，腫瘤一旦進(jìn)入加速生長(zhǎng)期，對(duì)人體本身就是一個(gè)巨大消耗，加上它可能會(huì)無(wú)節(jié)制地長(zhǎng)到20cm甚至更大，對(duì)生活的影響不言而喻。因此，對(duì)于該疾病，我們提倡要早發(fā)現(xiàn)、早治療，并且規(guī)范治療。

▲ 隆突性皮膚纖維組織肉瘤與瘢痕疙瘩主要鑒別點(diǎn)

▲ 如何治療隆突性皮膚纖維組織肉瘤

①手術(shù)治療：外科手術(shù)為目前DFSP治療首選，Mohs法切除可以有效降低DFSP復(fù)發(fā)率。

②放療：放療多被用于手術(shù)輔助手段。首選于術(shù)后切緣不干凈且沒(méi)法進(jìn)一步切除的情況。如果不能接受手術(shù)，且之前沒(méi)嘗試過(guò)放療，放療可被單一使用。

③化療：COL1A1-PDGFB融合基因陽(yáng)性的DFSP患者，可在多學(xué)科會(huì)診的聯(lián)合診療下，考慮使用伊馬替尼。

▲ 結(jié)語(yǔ)：

由于隆突性皮膚纖維組織肉瘤屬于罕見(jiàn)病，大眾以及醫(yī)療工作者都缺乏認(rèn)識(shí)和警覺(jué)，加之皮損缺乏特異性，因此在病程初期往往非常容易出現(xiàn)漏診和誤診的情況，錯(cuò)過(guò)最佳診療時(shí)期。隨著DFSP呈進(jìn)行性的增大，才逐漸引起患者的重視，再次就診。但由于大部分皮損類似于瘢痕，常被誤診為病理性瘢痕，并納入瘢痕的診療流程，如瘢痕針（含抗腫瘤藥物）、放療等治療。由于此類治療對(duì)腫瘤細(xì)胞也有一定程度的減瘤效果，因此在治療初期也存在一定療效。但后期抗瘢痕治療將無(wú)效，DFSP體積仍持續(xù)緩慢增大。此時(shí)接診的醫(yī)生，常會(huì)采取活檢或診斷性切除治療等，通過(guò)病理學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，才得以明確診斷。

但由于DFSP的腫瘤高度不規(guī)則的形狀伴許多延長(zhǎng)蟹足的影像學(xué)特點(diǎn)，腫瘤體積較大、浸潤(rùn)范圍較廣，手術(shù)切除治療創(chuàng)傷較大、修復(fù)重建有一定難度，且仍然存在腫瘤細(xì)胞殘留引起的復(fù)發(fā)問(wèn)題。

因此，提高大眾及醫(yī)務(wù)工作者對(duì)DFSP的認(rèn)識(shí)與了解，減少對(duì)DFSP漏診、誤診，對(duì)DFSP早診斷、早治療，是改善DFSP預(yù)后最行之有效的一種方法。