趙玉華，舒建中，宋 翊，楊 進(jìn)，曾定倫

（1.重慶市中醫(yī)院腦病科，重慶 400021；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴陽(yáng) 550002）

曾定倫主任中醫(yī)師治療咳嗽運(yùn)用“肺與大腸相表里”理論，喜用宣上、化中、瀉下三法施治，辨證兼予驅(qū)邪、補(bǔ)虛、滋陰兼瀉下之法，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·咳論》認(rèn)為咳嗽是由于“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也，五臟各以其時(shí)受病，非其時(shí)各傳以與之”所致，外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，均能引發(fā)咳嗽。肺主氣，司呼吸，上連咽部，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛，內(nèi)為華蓋，位居五臟之上，其氣貫百脈而通它臟，不耐寒熱，稱(chēng)為“嬌臟”，易受內(nèi)、外之邪侵襲，宣降失常，肺氣壅遏不暢、肺氣上逆，沖激聲門(mén)而發(fā)為咳嗽。《素問(wèn)·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！币耘K腑命名，將咳嗽分為肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳、膀胱咳、大腸咳等。曾定倫認(rèn)為，咳嗽雖為肺之本病，但其他臟腑功能失調(diào)，影響氣機(jī)宣降也可致咳。如《內(nèi)經(jīng)》根據(jù)臟腑與咳嗽的病理關(guān)系分述了五臟咳與六腑咳的特點(diǎn)，五臟六腑咳證，是指邪犯各臟腑經(jīng)脈，使臟腑經(jīng)脈氣機(jī)逆亂，宣降失常，發(fā)為咳證。

2 肺與大腸的生理病理特點(diǎn)

經(jīng)脈絡(luò)屬是基礎(chǔ)。《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……其支者，以腕后直出次指內(nèi)廉，出其端?！庇衷唬骸按竽c手陽(yáng)明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈屬大腸……”由此可見(jiàn)肺與大腸通過(guò)經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，構(gòu)成了臟腑表里屬絡(luò)關(guān)系。肺經(jīng)起于胃中脘的中焦，向下聯(lián)絡(luò)大腸，回過(guò)來(lái)沿著胃的上口，穿過(guò)膈肌，入屬于肺，又從肺系的氣管、咽喉處橫出于腋下，下循上臂內(nèi)側(cè)進(jìn)入寸口。其支脈從列缺穴走向食指內(nèi)側(cè)，與手陽(yáng)明大腸經(jīng)相連接。大腸經(jīng)起于食指末端的商陽(yáng)穴，沿食指橈側(cè)，越虎口，向上會(huì)于督脈大椎穴，進(jìn)入缺盆，聯(lián)絡(luò)肺臟，通過(guò)橫隔，入屬于大腸。在五行里，肺與大腸同屬金，肺在內(nèi)屬陰，大腸在外屬陽(yáng)。肺為“相傅之官”，主氣；大腸為“傳導(dǎo)之官”，變化水谷，傳導(dǎo)糟粕。手太陰肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，手陽(yáng)明大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺。一臟一腑，一陰一陽(yáng)，表里相對(duì)，氣血相關(guān)，聯(lián)系密切。正因肺與大腸相表里，所以，大腸經(jīng)的邪氣容易進(jìn)入肺經(jīng)，肺經(jīng)的邪氣也可以表現(xiàn)在大腸經(jīng)上。

升降相因是核心。肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》篇云：“大腸者，傳導(dǎo)之宮，變化出焉?！贝竽c為傳導(dǎo)之腑，定時(shí)將糟粕排出體外。肺與大腸升降相因，一則肺主宣發(fā)，是大腸得以濡潤(rùn)順利導(dǎo)下的基礎(chǔ)。肺主肅降，是大腸傳導(dǎo)糟粕的動(dòng)力。二則肺藏魄，肛門(mén)又稱(chēng)為“魄門(mén)”，是肺氣肅降的門(mén)戶(hù)。三則肺通調(diào)水道，調(diào)節(jié)津液輸布。由此可見(jiàn)，肺氣清肅下降，氣機(jī)調(diào)暢，并布散津液，能促進(jìn)大腸的傳導(dǎo)，有利于糟粕的排出。大腸傳導(dǎo)正常，糟粕下行，有利于肺氣的肅降。兩者配合協(xié)調(diào)，從而使得肺主氣司呼吸和大腸傳導(dǎo)功能均處于平衡狀態(tài)。反之，若大腸腑氣阻滯，津液不足，傳導(dǎo)不暢，可引起肺的宣降失調(diào)出現(xiàn)咳喘滿(mǎn)悶等；肺失宣肅，氣不下行，津不下達(dá)，亦可導(dǎo)致腑氣不通，腸燥便秘。

表里相應(yīng)是依據(jù)。五臟位置在里屬陰，六腑位置在表屬陽(yáng)，所以臟和腑稱(chēng)為相表里。生理狀態(tài)下，肺主氣機(jī)宣發(fā)肅降，能夠幫助大腸傳導(dǎo)糟粕。病理狀態(tài)下，咳嗽、便秘是最常見(jiàn)的一種肺病及腸、腸病及肺的病癥。如唐容川在《血證論》中指出：“肺遺熱于大腸則便結(jié)；肺津不潤(rùn)則便結(jié)；肺氣不降則便結(jié)?！币虼竽c傳輸功能不利而肺氣不能肅降所致的以咳嗽、便秘為主癥者即大腸咳。

3 基于“肺與大腸相表里”治療

肺熱壅盛，大腸結(jié)燥。治宜宣肺通腑，取“急下存陰、釜底抽薪”之意?！端貑?wèn)要旨論·六氣本病》云：“熱氣大來(lái)，火之勝也，燥金受邪，肺病生而流于大腸也?！被?、熱、暑、燥犯肺，肺氣不宣則腑氣不降，以致大便失暢或秘結(jié)，或者肺熱循經(jīng)下移大腸，導(dǎo)致便秘。其病機(jī)標(biāo)在大腸，而本在肺?？人源?，咯吐黃色濃稠痰，兼陽(yáng)明腑實(shí)大便干結(jié)者，單純清瀉肺熱，或單純?yōu)a下通便效果不理想，需清熱與瀉下并行，且恐熱盛津液日蒸夜耗，急需瀉下通便，瀉去實(shí)熱，使內(nèi)熱得清，津液得存。

津液不布，痰濁中阻。治以化中瀉下，培土生津兼泄瀉通便，取“攻補(bǔ)兼施”之意?？人约仁仟?dú)立性的病證，又是肺系多種病證的一個(gè)癥狀。《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》謂：“咳謂無(wú)痰而有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無(wú)聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動(dòng)于脾濕，咳而為嗽也。”有聲無(wú)痰稱(chēng)為咳，有痰無(wú)聲稱(chēng)為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。痰既可作為咳嗽的病理產(chǎn)物，又可以作為咳嗽的病因，看見(jiàn)痰與咳嗽密切相關(guān)。肺失宣發(fā)，肺氣行水失司，水液不能正常輸布，聚而為痰飲，水飲蘊(yùn)積肺系，阻塞氣道，氣機(jī)壅遏，肺氣上逆，則發(fā)為咳嗽。肺失宣肅，氣不下行，津不下達(dá)，亦可導(dǎo)致腑氣不通，腸燥便秘；腸腑氣阻滯，津液不足，傳導(dǎo)不暢，可引發(fā)并加重咳喘滿(mǎn)悶等癥。痰濁咳嗽兼便秘的治療當(dāng)以化痰除濕、宣肺止咳、瀉下通便為原則，配伍法半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳殼、杏仁、桔梗等。

氣虛血虧津枯。治以補(bǔ)益潤(rùn)下，取“塞因塞用、以補(bǔ)開(kāi)塞”之意。肺與大腸相表里，腎司二便，臨證氣虛則便后見(jiàn)氣短、心慌、疲倦，若誤用攻下性寒的藥物，更加傷陰，大腸更加干燥，大便量少?！妒颐劁洝ご蟊阍锝Y(jié)》云：“大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰(shuí)知是肺氣燥乎，肺燥則清肅之氣不能下行于大腸?！彼^“肺為華蓋”，主一身之氣，與大腸相表里，開(kāi)上竅以通下竅，治秘不忘理肺，肺氣足而魄門(mén)啟閉有度?！栋Y因脈治·大便秘結(jié)論》云：“年高陰耗，血燥津竭，則大便干而秘結(jié)。”尤其是高年體弱患者，氣血陰陽(yáng)俱虛，津液不行，腸道蹇澀，失于傳送而成便秘。治以養(yǎng)陰增液，行氣健脾，潤(rùn)腸通便，氣血陰陽(yáng)并調(diào)；肺陰不足，腸燥津枯。治以滋陰潤(rùn)下。氣虛者兼以益氣，血虛者兼以養(yǎng)血。方選增液湯、黃芪湯、潤(rùn)腸丸等加減?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因?！敝赣醚a(bǔ)益藥治療具有閉塞不通癥狀的病證，適用于因體質(zhì)虛弱，臟腑精氣功能減退而出現(xiàn)閉塞癥狀的大腸咳。

4 重視飲食調(diào)護(hù)

《漢書(shū)·酈食其傳》云：“民以食為天”，飲食是供給機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的源泉，是維持人體生長(zhǎng)、發(fā)育，完成各種生理功能，保證生命生存的不可缺少的條件。合理飲食，飲食有節(jié)，即按時(shí)規(guī)律定量進(jìn)食，不暴飲暴食，進(jìn)食衛(wèi)生食物，不偏食嗜食。與此同時(shí)，新陳代謝需要排除很多糟粕之物。玄府和魄門(mén)是人體天然的“排污”管道，應(yīng)時(shí)刻保持通暢。其臨證治病強(qiáng)調(diào)在辨證論治的同時(shí)，患者要在生活上進(jìn)行配合才能根治，糾正不良生活習(xí)慣，保持心情愉快，忌煙酒，多吃蔬菜水果，不吃燒烤油炸和油膩食物，忌食辛辣及熱性食品和水果如辣椒、花椒、胡椒、蔥、姜、蒜、鯽魚(yú)、鯉魚(yú)、荔枝、桂圓、芒果、榴蓮等。

5 病案舉隅

傅某，女，71歲，2019年12月10日初診。反復(fù)咳嗽6個(gè)月?？人园l(fā)作時(shí)自服感冒藥、止咳藥和消炎藥癥狀無(wú)明顯緩解，2019年12月初于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部X片示雙肺下葉紋理增粗，炎性改變。診斷為支氣管炎。輸液治療1周癥狀稍緩解。癥見(jiàn)咳嗽、畏風(fēng)，咽癢即咳，咳痰量多色白，晨起加重，痰粘稠、咽干伴頭昏，大便干結(jié)難解、2～3日一行。舌紅少津苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。既往有胃潰瘍病史。胸片檢查示雙肺下葉肺紋理增粗。中醫(yī)診斷咳嗽（痰熱蘊(yùn)肺、腑氣不通）。治以宣肺止咳，清熱化痰，潤(rùn)腸通便。方用銀翹半白湯、杏蘇散合增液承氣湯加減。藥用金銀花15g，連翹15g，蒲公英30g，半枝蓮15g，白花蛇舌草30g，荊芥6g，防風(fēng)6g，柴胡12g，黃芩12g，法半夏12g，蒲黃12g（后下），杏仁12g，紫蘇葉12g（后下），桑葉12g，枳殼20g，枳實(shí)15g，玄參12g，麥冬12g，生地12g，桔梗12g，馬勃12g（布包），蟬蛻6g，酒大黃10g（后下），芒硝10g（沖服），白鮮皮30g，苦參12g，前胡12g，紫菀12g，枇杷葉30g，射干12g，石斛20g，太子參15g，地榆30g，槐花30g，萊菔子30g，火麻仁30g，桃仁12g，當(dāng)歸6g。6劑，每日1劑，日3次服。2019年12月17日二診，咳嗽、咯痰減少，咽癢好轉(zhuǎn)，便秘改善，復(fù)查胸片炎性表現(xiàn)明顯減輕，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常。上方去芒硝、防風(fēng)、紫蘇葉、蒲黃、紫菀、前胡，加竹茹12g、牛蒡子12g、川貝母（沖服）10g、雞內(nèi)金粉（沖服）6g，繼續(xù)服藥1周后咳嗽消失。