符啟芬，黃喚芝，石 峻，楊德錢

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3cm的類圓形或不規(guī)則形病灶定義為肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN），其影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的密度增高影，邊界清晰或不清晰[1]。肺結(jié)節(jié)的評(píng)估方式主要是CT隨訪檢查與之前影像學(xué)資料進(jìn)行比較評(píng)估肺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)性，高危結(jié)節(jié)多科醫(yī)師會(huì)診決定是否手術(shù)切除，中低危結(jié)節(jié)以定期復(fù)查CT隨訪為主[2]。

目前西醫(yī)對(duì)肺結(jié)節(jié)的臨床處理包括外科手術(shù)治療、結(jié)節(jié)活檢、放射治療、CT隨訪觀察，手術(shù)是目前診斷肺部結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”，胸腔鏡下肺段切除漸漸成為治療多發(fā)肺結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]，但手術(shù)作為一種有創(chuàng)傷性的操作，有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，這給患者帶來(lái)一定的心理壓力，并且術(shù)后少部分患者也不能明確病理診斷[4]，給良性結(jié)節(jié)的患者造成過(guò)度治療，形成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。CT隨訪觀察能夠讓一部分良性患者免除手術(shù)的可能，避免過(guò)度治療，但對(duì)于惡性腫瘤患者可能延誤診斷和治療。

石峻論治肺結(jié)節(jié)有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)將其辨證論治肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

石師認(rèn)為肺結(jié)節(jié)屬中醫(yī)“肺積”“息積”“積聚”等范疇?！端貑?wèn)·奇病論篇》曰：“病脅下氣逆，二三歲不已，名曰息積”，《諸病源候論·積聚病諸候》提到：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”，說(shuō)明積聚的形成過(guò)程較長(zhǎng)?！峨s病源流犀燭》記載“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰……遂結(jié)成形而有塊”，提示肺部積塊的產(chǎn)生是由于邪氣侵肺，致肺氣不暢，失于宣降，津液失布，聚而成痰，氣不暢則血不行，氣、痰、瘀相互搏結(jié)，日久則形成有形腫塊。肺結(jié)節(jié)的病位在肺，病機(jī)總屬肺脾氣虛，痰凝血瘀交阻，證候?yàn)樘搶?shí)夾雜。

2 治療方法

重視益氣化痰祛瘀法?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》言：“肺者，氣之本”，肺為呼吸器官，若肺氣虧虛宣降不利，升降失常，肺主氣功能失常，肺病及脾，子盜母氣，脾失健運(yùn)，津液不能運(yùn)化，形成痰濁，痰濁進(jìn)一步阻礙脈絡(luò)而形成血瘀，氣虛痰阻血瘀相互膠結(jié)，《靈樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。治療以益氣化痰祛瘀法貫穿始終。常以陳皮、桔梗、茯苓、黨參、黃芪等宣肺健脾，化無(wú)形之痰。用天南星、浙貝母、紫菀、款冬花等化痰散結(jié)。用白花蛇舌草、半枝蓮、魚(yú)腥草、連翹、蒲公英等清肺解毒之藥減輕氣痰瘀相互膠結(jié)，達(dá)到消積目的。肺結(jié)節(jié)形成病程較長(zhǎng)，久病入絡(luò)，根據(jù)蟲(chóng)類藥辛咸“能散能行，入絡(luò)搜風(fēng)”的特點(diǎn)，用僵蠶、全蝎、地龍、虻蟲(chóng)、土鱉蟲(chóng)等蟲(chóng)類藥?kù)罘谓?jīng)伏邪，破頑結(jié)之痰瘀。

重視肺脾二臟。肺為嬌臟，開(kāi)竅于鼻，直接與自然界相通，易感受外邪而發(fā)病，肺結(jié)節(jié)病位在肺，治療以肺臟為重，主要治法為宣肺氣、補(bǔ)肺氣。脾氣主升，主運(yùn)化，喜燥惡濕，脾氣健運(yùn)，水液得以正常輸布，若脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，則濕聚為痰，氣虛、痰阻、血瘀進(jìn)一步損傷肺脾。治療當(dāng)健脾益氣、化痰祛瘀，重視肺脾二臟，求本溯源，補(bǔ)益肺脾之氣，增強(qiáng)正氣而祛邪。遣方用藥常以黃芪、黨參、太子參補(bǔ)益肺氣，山藥、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾化濕。

重視體質(zhì)學(xué)說(shuō)，整體調(diào)治。肺結(jié)節(jié)早期常無(wú)明顯癥狀，出現(xiàn)無(wú)證可辨，石師從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)著手研究，以體質(zhì)分析結(jié)合辨證論治為基礎(chǔ)，認(rèn)為在許多情況下體質(zhì)決定著機(jī)體對(duì)某些疾病的易感性及病變發(fā)展的傾向性，很多疾病常常是“獨(dú)處藏奸”，雖然沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀，但疾病的發(fā)生必然會(huì)引起氣血陰陽(yáng)的失衡，會(huì)在神色、體態(tài)、舌苔、脈象等方面有跡可循，需發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)，四診參合，見(jiàn)微知著。證以氣虛為多，且與肝、脾相關(guān)。西醫(yī)治病著眼于“病”，中醫(yī)治病著眼于“人”，人體的五臟六腑、氣血津液不僅在生理上相互聯(lián)系，在病理上也是相互影響，治療應(yīng)重視整體調(diào)治，隨癥加減用藥。

3 驗(yàn)案舉隅

傅某，女，46歲，2018年10月16日因“反復(fù)咳嗽3個(gè)月余，加重1周”就診。3個(gè)多月前因受涼后出現(xiàn)反復(fù)咳嗽，咳甚則胸部疼痛，少痰難咯，時(shí)感胸悶心慌，神疲氣短，2018年7月12日行胸部CT示右肺散在斑片狀高密度影，炎性病變？建議治療后復(fù)查。右肺中葉及左肺上野可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)（最大6mm×5mm），左腎上極囊腫可能。外院予以左氧氟沙星、蒲地藍(lán)消炎口服液治療后咳嗽明顯緩解，2018年7月22日復(fù)查胸部CT示右肺斑片高密度影明顯吸收，右肺中葉及左肺上野可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)（最大6mm×5mm），左腎上極囊腫可能。近1周來(lái)不慎受涼，咳嗽、咳痰加重，反復(fù)咳嗽不愈，咳痰，咳聲弱，夜間咳甚，痰多色白質(zhì)黏，咯痰不爽，稍活動(dòng)則汗出，時(shí)感胸悶氣短，神疲乏力，食后腹脹，睡眠可，大便3～4日一解、稍干結(jié)，腹無(wú)所苦，小便調(diào)，舌暗紅、舌下脈絡(luò)稍迂曲、苔薄黃，脈弦細(xì)。辨證為肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)。治宜健脾益氣，化痰祛瘀。藥用黨參20g，黃芪40g，茯苓15g，白扁豆10g，款冬花12g，蜜紫菀15g，升麻3g，枳殼6g，浙貝母12g，僵蠶10g，當(dāng)歸20g。5劑，水煎，分早晚溫服。2018年10月22日二診，晨起稍有咳嗽，咯痰易出，時(shí)感胸悶，汗出、乏力、腹脹大減，大便通暢、每日一行。原方去白扁豆、升麻、枳殼，加柴胡6g、香附10g、桃仁12g、紅花10g、白花蛇舌草30g、半枝蓮20g、魚(yú)腥草30g、海藻10g。5劑，制丸劑，梧桐子大小，每次30～40粒，每日服3次，服用3個(gè)月。配合服用漢防己甲素40mg，每日3次。囑忌食肥甘厚膩辛辣食物，3個(gè)月后復(fù)查胸部CT。2019年1月18日三診，諸證皆除，無(wú)不適，復(fù)查胸部CT示右肺中葉結(jié)節(jié)消失，左肺上野結(jié)節(jié)較前片減少（最大者3mm×2mm）。隨訪至今未發(fā)現(xiàn)新生結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)約2mm，未增大。

按：患者咳嗽咳痰、咯痰不爽、動(dòng)即汗出、氣短乏力、腹脹，辨證為肺脾氣虛、兼有痰瘀，治以健脾益氣、化痰祛瘀。用黃芪、黨參健脾益氣、培土生金，茯苓、白扁豆健脾祛濕杜絕生痰之源，款冬花、紫菀宣肺止咳化痰，升麻、枳殼升清以降濁，僵蠶軟堅(jiān)散結(jié)、破頑結(jié)之痰瘀，當(dāng)歸、浙貝母化痰祛瘀散結(jié)。二診方去白扁豆、升麻、枳殼，加柴胡、香附調(diào)暢樞機(jī)，桃仁、紅花活血化瘀、潤(rùn)腸止咳，白花蛇舌草、半枝蓮、魚(yú)腥草、海藻解毒散結(jié)。諸藥合用，使咳止積漸消。