蔣偉，范博淵，李小峰，鄭強蓀，王洪濤

經(jīng)導管射頻消融術(shù)（RFCA）是治療陣發(fā)性室上性心動過速的最佳方法，傳統(tǒng)的射頻消融術(shù)需要依賴X線透視以及腔內(nèi)心電圖來幫助醫(yī)生判斷和定位患者病灶的部位，再將導管送至病灶位置予以放電消融。但傳統(tǒng)的二維方法有約300 mGy/臺的輻射量[1]，特別是對于某些特殊患者，比如兒童或妊娠婦女，傳統(tǒng)的二維射頻消融技術(shù)顯得力不從心。此外，X線透視下的導管，在定位的精準度方面并非完美。三維標測系統(tǒng)的出現(xiàn)（Carto3及Ensite Navix）為心律失常射頻消融治療領域帶來了革命性的變化，電生理醫(yī)生通過三維標測系統(tǒng)，可以近乎完美的構(gòu)建心臟三維圖像，憑借導管的立體定位可以在心腔電解剖模型內(nèi)觀察到實時的導管位置，并精確到達靶點位置，術(shù)者不再需要依賴X線透視，甚至可以在零X線下完成整個手術(shù)操作[2,3]。本文主要探討Carto3全三維標測系統(tǒng)指導下零射線射頻消融治療陣發(fā)性室上速的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組連續(xù)入選2017年1月～2018年6月因陣發(fā)性室上性心動過速于西安交通大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院且擬行射頻消融治療的患者102例，男性57例，女性45例，年齡28～65（48.1±17.8）歲。病例入選標準：既往有明確的突發(fā)突止的心動過速發(fā)作病史；發(fā)作時心電圖：心率在150～250 次/min，QRS波群形態(tài)與時限均正常，R-R間距相等，P波為逆行型（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)倒置），常埋藏于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分、ST段和T波的起始部分；經(jīng)腔內(nèi)電生理檢查提示為房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）或房室旁道性心動過速（AVRT）。排除標準：不適當竇速、房性心動過速等其他室上性心律失常；經(jīng)詢問病史、查體及心臟超聲檢查有器質(zhì)性心臟疾病者，左室射血分數(shù)（LVEF）值≥50%。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，停用抗心律失常藥物至少5個半衰期，隨機分為Carto3全三維射頻組52例，常規(guī)X線射頻組50例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)X線組治療方式患者常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻，分別穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈及右側(cè)股靜脈，置入6F血管鞘，在X線透視下分別置入四極電極至右心室，十級電極至冠狀竇，連接電極尾線，調(diào)試腔內(nèi)電生理圖。先后進行心室和心房的分級遞增刺激（S1S1）和程序期前刺激（S1S2或S1S2S3），明確患者陣發(fā)性室上速類型，判斷為AVNRT或AVRT。采用普通溫控非冷鹽水灌注消融4 mm大頭，設置功率20～35 W，溫度50～55℃，根據(jù)不同的心律失常類型進行消融。對于AVNRT采用下位法消融慢徑路，出現(xiàn)慢性結(jié)性心律時，繼續(xù)鞏固放電120 s；對于AVRT，行局部起搏刺激，判斷并標測逆?zhèn)鰽波最早位置以指示旁道所在，局部放電消融，見到AV分離，再繼續(xù)鞏固放電90 s。消融完成后，再以同等條件下行心房及心室刺激，驗證即刻手術(shù)消融效果。

1.2.2 Carto3全三維組治療方式患者準備同常規(guī)X線組，穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈及右側(cè)股靜脈，置入6F血管鞘，右股靜脈再置入8F血管鞘，將4 mm非冷鹽水灌注溫控大頭，在非X線透視下送入右房，根據(jù)4 mm大頭電位從無到有及旋轉(zhuǎn)大頭后仍為從無到有的位置標定為下腔靜脈口，繼續(xù)在RAO 30°體位前送大頭，電位從有到無及旋轉(zhuǎn)大頭后依然為從有到無位置標測為上腔靜脈口。根據(jù)大頭電位特征性變化，依次構(gòu)建出部分右房、三尖瓣環(huán)、希氏束、冠狀竇口及走行等三維電解剖模型，以黃點標記整個希氏束，明確希氏束最下端位置。連接十級和四極電極尾線至Carto3系統(tǒng)，經(jīng)6F血管鞘送至右房，在已構(gòu)建的右房模型中，將電極分別送入冠狀竇及右心室。行電生理檢查同常規(guī)X線組，以明確室上速類型。對于電生理診斷為AVNRT的患者，在LAO 45°體位，經(jīng)希氏束最下端做垂線，經(jīng)CS口做水平線，兩者交叉位置定義為慢徑走行解剖區(qū)域，隨后將4 mm大頭送至慢徑區(qū)仔細標測小A大V的靶點電位進行射頻消融（放電參數(shù)同常規(guī)X線組）。對于右側(cè)旁道患者，如支撐力不夠，導管到位困難，可換用SWARTZ鞘增加支撐力，重點標記清楚三尖瓣環(huán)12點、1點（希氏束區(qū)）、5點（CS口）等區(qū)域以指示心臟解剖，消融參數(shù)同上。對于左側(cè)旁道患者，可再穿刺右股動脈，經(jīng)股動脈逆行法在非X線透視下送4 mm大頭至主動脈根部，在RAO 30°體位下將大頭塑形至U型，彎型朝前，推送跨越二尖瓣然后在左室將大頭導管松彎旋轉(zhuǎn)鉤掛二尖瓣環(huán)，標測旁道位置及消融同X線組。亦可穿刺房間隔，送大頭至左房進行標測及消融。

1.2.3 消融終點對于AVNRT患者，A-H跳躍及折返消失，心房及心室S1S1刺激或S1S2刺激均不能誘發(fā)心動過速發(fā)作。給予異丙腎上腺素靜推，提高患者竇律后，同等條件下再次行心房心室刺激亦不能誘發(fā)心動過速或僅有一個心房回波。對于AVRT患者，AV分離，室房傳導同等條件下呈非1:1，逆?zhèn)鰽波呈向心性分布，以CS9-0最早。給予異丙腎上腺素靜推后，同等條件下再行心房心室刺激，均不能誘發(fā)心動過速。

1.2.4 術(shù)后隨訪術(shù)后常規(guī)第1、3、6個月門診隨訪，建立隨訪卡，在不服用抗心律失常藥物的情況下，通過患者癥狀、普通心電圖、24 h動態(tài)心電圖來評估患者是否存在心動過速復發(fā)。

1.3 統(tǒng)計學處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者年齡、性別構(gòu)成比例、合并高血壓病、冠心病、糖尿病比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

2.2 手術(shù)成功率三維組先在Carto3系統(tǒng)下構(gòu)建電解剖模型，而后再行射頻消融（圖1～3）。常規(guī)組與三維組患者的手術(shù)均即刻成功，成功率均為100%，手術(shù)過程中無心動過速發(fā)作。

2.3 手術(shù)相關指標①手術(shù)輻射量：三維組X線輻射量為0 mGy及曝光時間均為0 min，常規(guī)組輻射量約為200 mGy，曝光時間約為17.6±4.1 min，兩組有統(tǒng)計學差異（P均＜0.05）。②手術(shù)安全性：兩組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，常規(guī)組有1例發(fā)生氣胸，閉式引流后好轉(zhuǎn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。③其他手術(shù)指標：與常規(guī)組相比較，三維組標測靶點時間縮短，放電次數(shù)減少，手術(shù)操作時間減少，而電極置入時間長于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）（表2）。

圖1 在Carto3系統(tǒng)下構(gòu)建的AVNRT電解剖模型及消融靶點

圖2 在Carto3系統(tǒng)下構(gòu)建的右側(cè)旁道電解剖模型及消融靶點

圖3 在Carto3系統(tǒng)下構(gòu)建的左側(cè)旁道電解剖模型及消融靶點

表2 兩組手術(shù)相關指標比較

2.4 術(shù)后隨訪術(shù)后1、3、6個月門診隨訪，通過癥狀、心電圖及24 h動態(tài)心電圖判斷患者有無復發(fā)，結(jié)果提示常規(guī)組與Carto3全三維組的復發(fā)率均為0%。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動過速是指起源于心房或房室交界區(qū)的心動過速，大多數(shù)是由于折返激動所致，少數(shù)由自律性增加和觸發(fā)活動引起。本病可發(fā)生于任何年齡，容易反復發(fā)作，多見于無器質(zhì)性心臟病。心動過速突發(fā)突止，輕者感心慌胸悶，重者因血流動力學障礙而出現(xiàn)頭昏，甚至意識喪失等嚴重并發(fā)癥。經(jīng)導管射頻消融術(shù)治療室上性心律失常開始于20世紀80年代中期，我國于上世紀90年代初引進此項技術(shù)，臨床常見的各種快速性室上性心律失常幾乎均可以通過該技術(shù)而獲得徹底治愈[4]。在傳統(tǒng)的二維電生理檢查、射頻消融靶點的定位和放電過程中，都離不開X線的應用，醫(yī)患雙方在手術(shù)操作過程中避免不了受到X線輻射損害，術(shù)者的累積效應顯得更為突出。介入治療中如何進一步減少輻射損害一直受到廣泛關注，選擇低劑量透視模式進行操作，縮小透視視野，在一定程度上可以減少術(shù)中X射線劑量。而隨著三維標測系統(tǒng)的應用于臨床，電生理射頻消融逐漸走向了全三維模式[5]。全三維模式下（Carto3或Ensite）射頻消融治療各型心律失常具有較好的可行性及安全性，不僅不延長手術(shù)操作時間，還大大降低了術(shù)者及患者射線損害風險，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率較低，值得推廣應用[6-9]。

本研究最主要的發(fā)現(xiàn)是Carto3全三維零射線射頻消融在絕大部分室上速病例中安全可行，具體如下：①可在零射線條件下通過股靜脈或股動脈上送導管。由于4 mm消融導管加彎的方向及角度可在三維系統(tǒng)中實時顯示，通過旋轉(zhuǎn)操作可順利通過絕大部分血管。對于血管重度迂曲者，可送入長鋼絲及SWARTZ長鞘拉直血管，而后再使導管到位。②使AVNRT患者的消融更安全有效。由于希氏束走行及冠狀竇口均可實時標測顯示，更有利于判斷快徑路及房室結(jié)的解剖位置。同時，放電消融時大頭隨心跳及呼吸而浮動的幅度實時顯示，可提醒術(shù)者在浮動明顯時即刻停止放電。另外，在放電過程中如出現(xiàn)快速交界性心律或房室分離的位點實時標記，則可提醒術(shù)者避開此危險位置，使三度房室傳導阻滯的發(fā)生概率大大降低。③使AVRT患者的消融更加安全有效。由于放電位點可以實時顯示，對放電無效點做出標記，則可避免同一部位的重復放電引起局部心肌水腫，導致后續(xù)消融能量無法透入組織而造成手術(shù)失敗。而對于希氏束旁道的患者，在三維系統(tǒng)上精確標記希氏束及左右束支主干的走行后，可提醒術(shù)者在放電消融時避開此危險區(qū)域。

多項研究也表明，使用全三維模式對室上速患者進行射頻消融具有良好的效果。一項大型前瞻性、多中心、隨機對照研究（NO-PARTY研究）匯集了262例室上速射頻消融患者，通過使用Ensite三維標測系統(tǒng)進行低劑量X線曝光操作，發(fā)現(xiàn)低劑量X線曝光三維射頻在保證手術(shù)安全性和有效性的前提下，可明顯減少患者的輻射量、腫瘤的發(fā)生率和死亡率[10]。另一項匯總了442例心律失常射頻消融患者的多中心研究同樣發(fā)現(xiàn)借助Ensite三維標測系統(tǒng)，零輻射的方法與常規(guī)的射頻消融方法具有同樣的治療效果，并且可以明顯減少輻射量[11]。全三維標測系統(tǒng)的應用，真正實現(xiàn)了內(nèi)科醫(yī)生“看著心臟做手術(shù)”，并大幅降低了X線所帶來的傷害，實現(xiàn)了“綠色”電生理，對兒童及孕產(chǎn)婦等特殊人群尤其適合[12,13]。

但是，目前三維標測及操作本身也存在一定的局限性，如三維系統(tǒng)重建的心臟構(gòu)型是通過導管逐點采集而來的，本質(zhì)上是真實解剖的虛擬空間透射，與真正的解剖仍存在一定程度的差異，但這種差異隨著三維標測系統(tǒng)的進步正在逐漸縮小。此外，如果不了解心臟消融部位的特殊解剖結(jié)構(gòu)，可能會增加操作風險。本研究中，操作導管的電生理醫(yī)生搭配Carto3工程師，在放置電極和建模消融過程中需要良好的配合，當手術(shù)中遇到解剖變異、導管操作困難時，則不必強求零射線，必要時采用全三維技術(shù)結(jié)合短暫透視的方法，對患者更安全，在一定程度上也提高了手術(shù)的成功率。

綜上，全三維零射線治療陣發(fā)性室上速安全有效，是未來的發(fā)展方向，對于臨床心律失常的治療具有重要的意義。