王靜，張明明，薛書峰，陳劍鋒，劉磊，張守彥

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一類慢性進展性滑膜炎。與健康人群相比，該人群生存周期明顯縮短，且RA作為一種較為常見的風(fēng)濕免疫性疾病具有心血管病易感性[1]。2008年一項關(guān)于RA的Meta分析顯示，RA患者心血管疾病相關(guān)死亡率是普通人群的1.5倍[2]，其部分原因是由于心肌梗死的發(fā)生率增加[3]。炎癥已被認(rèn)為是動脈粥樣硬化過程的一個重要方面，參與內(nèi)皮功能紊亂、斑塊破裂以及血栓形成[4]。冠狀動脈（冠脈）介入治療后，相關(guān)的死亡風(fēng)險因素已被大家熟知[5]。國外研究顯示，RA合并冠心病患者在經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）后1年的隨訪期內(nèi)，靶病變血運重建和靶血管血運重建的風(fēng)險較冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┗颊叻謩e增加48%和55%，最終33%的患者需重復(fù)靶病變血運重建，25%的患者需重復(fù)靶血管血運重建[6]。有關(guān)RA合并冠心病的研究，國內(nèi)外較多的數(shù)據(jù)集中在短期的預(yù)后。本研究旨在對比分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者接受PCI后長期預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組連續(xù)入選2010年1月～2017年12月于鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院收治的70例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并有冠心病相關(guān)癥狀或事件（包括急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死和心絞痛）同時行冠脈造影者，作為RA合并冠心病組，其中女性62例，男性8例，年齡47～71（63.4±7.9）歲。RA的診斷采用美國1987年美國風(fēng)濕協(xié)會RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并瓣膜性心臟病、近期炎癥、惡性腫瘤和其他結(jié)締組織疾病及消耗性疾病、肝腎功能衰竭的患者，冠心病發(fā)病在前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病在后的患者。按1:2比例選取同期性別年齡匹配的明確無RA的冠心病患者140例作為冠心病組，其中女性123例，男性17例，年齡48～71（62.5±7.6）歲。該研究獲得鄭州大學(xué)附屬洛陽市中心醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療所有患者行冠狀動脈造影（CAG）檢查，按常規(guī)Judkins法行CAG，有3支主要的冠脈或者其主要3個分支中，1支內(nèi)徑狹窄≥50%，按照累計的血管支數(shù)分為單支、雙支和三支病變[8]。其中冠狀動脈病變程度根據(jù)GENSINI評分：狹窄≤25%記為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%為32分，積分之和為每例患者冠狀動脈病變程度的最終積分[9]。對直徑狹窄＞75%的病變血管行PCI。成功的標(biāo)準(zhǔn)為：介入治療后冠狀動脈血流達(dá)（TIMI）3級，殘余狹窄≤20%，未發(fā)生與PCI有關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)前患者均給予腸溶阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)5 d，或給予負(fù)荷劑量腸溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg或600 mg頓服。術(shù)后長期口服阿司匹林腸溶片100 mg/d；氯吡格雷75 m/d，維持≥12個月。

1.2.2 實驗室檢查患者均予入院后次日清晨6:00抽取靜脈血，采用深圳邁瑞B(yǎng)C-5800血液細(xì)胞分析儀和日本日立7600全自動生化儀測定血脂及生化等指標(biāo)。常規(guī)血液學(xué)檢查包括三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血沉（ESR）、肌鈣蛋白I（TnI）等。經(jīng)胸食道超聲采用Apoilo彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0～4.0 MHz。所有病例的超聲心動圖檢查均由同一名有經(jīng)驗的操作者進行。

1.2.3 資料收集收集兩組患者的人口學(xué)特征，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等。冠心病發(fā)病的傳統(tǒng)危險因素（糖尿病、高血壓、高血脂、吸煙）、冠脈病變程度、心肌梗死發(fā)生情況等。統(tǒng)計患者所擁有的傳統(tǒng)動脈硬化危險因素[10]的項目個數(shù)[包括年齡＞65歲、既往有高血壓、高血脂、糖尿病病史、吸煙（曾經(jīng)或目前）、已絕經(jīng)（停經(jīng)≥12個月）]。記錄RA病程、RA相關(guān)的免疫學(xué)指標(biāo)及炎癥指標(biāo)、RA的治療情況，包括是否應(yīng)用抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。

1.2.4 隨訪出院后定期進行心內(nèi)科門診、風(fēng)濕免疫科門診和電話隨訪，隨訪時間為首次冠脈造影證實冠心病開始到2018年9月。復(fù)合終點事件為全因死亡、心血管相關(guān)死亡、因急性冠脈綜合征（ACS）住院、心肌梗死。

1.3 統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病患病率及入院基線的TG、HDL-C、LDL-C，超聲心動圖數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）；而體質(zhì)指數(shù)、TC、ESR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。所有RA合并冠心病的患者中，發(fā)生心肌梗死的一共有22例（31.4%），其中診斷為急性ST段抬高型心肌梗死的患者8例（11.4%），且7例均為急性ST段抬高型下壁心肌梗死，其罪犯血管均為右冠。

2.2 冠狀動脈造影檢查RA合并冠心病組冠脈三支病變的發(fā)生率較冠心病組明顯升高（48.6%vs. 21.4%，P=0.004）；雙支病變的發(fā)生率兩組無明顯差異；RA合并冠心病組冠脈單支病變的發(fā)生率較冠心病組明顯降低（17.1%vs. 40.7%，P=0.003）；RA合并冠心病組GENSINI評分較冠心病組明顯增高（31.6vs. 20，P=0.042）（表2）。兩組患者共36例接受PCI，且均成功完成。2.3 出院后隨訪RA合并冠心病組平均隨訪時間29.8±9.6月，2例失訪；冠心病組平均隨訪時間34.5±6.6月，5例失訪。RA合并冠心病組中，全因性死亡、心血管相關(guān)死亡、因ACS再次住院和因急性心肌梗死再次住院的發(fā)生率均高于冠心病組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）（表3）。

表1 患者一般信息比較

表2 冠脈造影檢查數(shù)據(jù)

表3 終點事件對比

3 討論

本研究顯示，RA合并冠心病組和冠心病組兩組患者在高血壓、糖尿病、吸煙、傳統(tǒng)的心血管危險因素個數(shù)等方面均無差異，表明RA患者易患冠心病的原因不能完全由傳統(tǒng)的心血管疾病危險因素來解釋，炎癥作用不可忽視。既往有研究顯示[11]，RA患者心血管疾病風(fēng)險的增加可能獨立于年齡、性別、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、高血壓等傳統(tǒng)危險因素。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。本研究中RA合并冠心病患者體質(zhì)指數(shù)水平低于對照組?？紤]原因是RA患者體質(zhì)指數(shù)偏低也受炎癥的影響。既往有研究發(fā)現(xiàn)低體質(zhì)指數(shù)與RA患者死亡率增高有關(guān)，甚至研究顯示低體重在一定程度上反映RA的炎癥嚴(yán)重程度[12]。本研究中RA合并冠心病組的膽固醇水平明顯低于冠心病組，其原因可能是RA患者血液中炎癥因子水平較高，促進分解代謝，導(dǎo)致膽固醇水平降低[12]。本研究中RA合并冠心病組的hs-CRP水平高于對照組，提示RA合并冠心病者的體內(nèi)炎癥水平高于無RA者，但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。其原因可能在于，入組RA合并冠心病組患者有31.4%（對照組28.6%）為急性心肌梗死患者，既往研究證實急性心肌梗死期hs-CRP可顯著升高[13]，可能掩蓋了RA對炎癥的影響。RA組患者心肌梗死的發(fā)生率高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。既往研究顯示RA并冠心病者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險是無RA者的8倍（OR=8.071）[14]，可能與研究樣本量不足有關(guān)，也可能因為RA患者也更容易發(fā)生無癥狀心肌梗死和猝死，很少主訴典型的心絞痛癥狀[15]，導(dǎo)致心梗的診斷延遲或漏診。

本研究中，RA合并冠心病組的冠脈三支病變的發(fā)生率高于冠心病組，且GENSINI評分高于冠心病組，說明RA引起的冠脈病變程度較對照組嚴(yán)重，表明炎癥不僅參與冠心病的發(fā)生，也可能加重冠脈的病變程度，可能與直接慢性炎性反應(yīng)相關(guān)[15]。已有涉及75例冠心病合并RA患者的病例對照研究得出RA為冠脈多支病變的獨立風(fēng)險因素[16]。另外本研究發(fā)現(xiàn)RA合并冠心病的患者中診斷為急性ST段抬高型心肌梗死的患者為8例（11.4%），且7例均為急性ST段抬高型下壁心肌梗死（女性為6例），其罪犯血管均為右冠。

RA合并冠心病組的全因性死亡、心血管相關(guān)死亡、因ACS再次住院、因急性心肌梗死再次住院均明顯高于對照組，這與既往研究相符。但再次血運重建率與對照組基本持平，與既往研究不符，考慮可能與臨床醫(yī)生知曉RA合并冠心病PCI后再次血運重建的概率較高有關(guān)，我們不像對待單純冠心病患者一樣較為積極建議患者再次血運重建治療。我們沒有臨床醫(yī)生最終決定治療方案的具體信息及數(shù)據(jù)，因此不能決定這些因素是否真的影響冠脈介入治療的概率。

本研究存在一定局限性，比如：樣本量較小，可能對結(jié)果造成一定的偏差；另外本研究為回顧性研究，且所涉及的指標(biāo)僅住院期間的一次化驗結(jié)果，僅用一次化驗檢查結(jié)果反映一段時間的疾病狀態(tài)難免存在偏倚；再者，冠心病發(fā)病在前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病在后的患者在RA合并冠心病組的排除范圍內(nèi)，這里對冠心病的判斷只是通過相關(guān)癥狀或事件來判斷，因此不能排除RA合并冠心病組的患者是否在診斷為RA前已有亞臨床冠脈疾病。關(guān)于炎癥對冠心病合并RA患者心血管事件影響的大型研究較少，期待有關(guān)的大型前瞻性研究，探索炎性狀態(tài)是否可以作為該組人群冠脈介入治療長期預(yù)后的預(yù)測因子，這無疑將為該人群今后的診療，特別是控制炎癥降低心血管事件方面提供新的思路。