楊平，余宏偉，高建凱，李勇，劉長凱，梁亞州，王娟，丁永麗

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）屬于常見危急重癥，病情進展快，病情兇險，預后差，病死率高，醫(yī)療花費巨大[1]。而盡早快速規(guī)范和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵，開通再灌注已從早期的溶栓治療發(fā)展到經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）[2]。其療效具有明顯的時間依賴性，STEMI發(fā)生后120 min內為救治黃金時間，梗死相關血管越早開通再灌注，則瀕死的心肌挽救越多，療效越好[3]。目前我國衛(wèi)生資源不平衡，基層醫(yī)療機構設備儀器缺乏，診治技術不規(guī)范，居民對急性心肌梗死（AMI）知曉率及防治意識薄弱，造成黃金救治時間延誤，死亡率持續(xù)徘徊在10%左右[4]。為了達到“快速診斷、及時治療、減少死亡、避免浪費”的目標，我們于2017年11月起開始利用現(xiàn)代互聯(lián)網技術把120院前急救系統(tǒng)和基層醫(yī)院與我院胸痛中心無縫銜接起來，從而構建了鄭州市互聯(lián)網+AMI規(guī)范化快速救治體系（ISRTS），能顯著降低病殘率及死亡率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組鄭州市第一人民醫(yī)院自2017年11月開始實施ISRTS及流程，選取未實施ISRTS之前的2017年4月～2017年10月120接診收治可行PCI的106例STEMI患者為對照組，其中男性72例，女性34例，年齡65.0±7.5歲；選取已實施ISRTS后的2017年11月至2018年5月120接診收治可行PCI的110例STEMI患者為觀察組，采取ISRTS及流程進行救治，其中男性76例，女性34例，年齡65.7±10.1歲。入選標準：①診斷均符合《歐洲心臟病學會2017版急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI的診斷標準[5]：典型的缺血性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解；心電圖有兩個或兩個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（肢導聯(lián)≥0.1 mV，胸導聯(lián)≥0.2 mV）；血清肌鈣蛋白I（cTnI）≥0.5 μg/L；②均行急診冠狀動脈（冠脈）造影證實病變動脈狹窄≥75%；③具有PCI的適應癥；④患者及家屬同意急診PCI，并簽署知情同意書。排除標準：①年齡＞75歲；②合并自身免疫性疾病、腫瘤、血液病、肝腎功能障礙及精神?。虎塾谐鲅獌A向具有抗凝禁忌。兩組患者均施行急診PCI，此臨床研究經過鄭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組治療ISRTS建立前，院外呼叫120的胸痛患者由急救車接診，急救車到達患者住所后即開始詢問病史、體格檢查，心電圖檢查，加以心電監(jiān)護及常規(guī)對癥急救。到醫(yī)院后進入急診科，按傳統(tǒng)的就診流程進行常規(guī)救治，入院就診時先辦就診卡繳費，持卡到護士站填寫門診病歷，測量生命體征，檢查18導聯(lián)心電圖，采集靜脈血急查相關心臟標志物。由急診科醫(yī)師分析診斷為STEMI患者后，再請心內科醫(yī)師急會診，確定STEMI診斷后轉心內科病房。經心內科醫(yī)師與家屬溝通簽署PCI手術知情同意書，最終進入導管室實施PCI。

1.2.2 觀察組治療ISRTS建立后，已經構建了AMI區(qū)域協(xié)同聯(lián)動救治體系，依托“扁鵲飛救”遠程急救系統(tǒng)和胸痛微信群，社區(qū)診所醫(yī)師、急診120醫(yī)師、網絡醫(yī)院醫(yī)師和本院醫(yī)師均能及時向本院胸痛急救中心傳輸心電圖和在線交流，做到對胸痛的及時識別、及時會診、及時120接診。急救車內配備“扁鵲飛救” 系統(tǒng)，可在車內上應用無線12導聯(lián)動態(tài)心電監(jiān)護儀、無線血壓計、血糖儀和血氧儀等對患者的各項生命體征進行實時監(jiān)測，且可將這些數(shù)據(jù)、現(xiàn)場的突發(fā)搶救視頻通過4G衛(wèi)星信道實時傳到本院胸痛急救中心，讓急救中心專家依據(jù)傳回的數(shù)據(jù)、視頻對患者的突發(fā)病情提前會診，并及時給出相對合理的緊急搶救指導，使得位于邊遠地區(qū)基層醫(yī)療單位或急救途中的患者提前接受了本院的心臟重癥監(jiān)護室（ICU）的治療。通過加強對醫(yī)務人員的AMI規(guī)范化救治流程培訓，進一步優(yōu)化了AMI救治的院內綠色通道流程，胸痛患者先救治后繳費，減少候診時間，確保AMI患者本部、醫(yī)聯(lián)體單位首次醫(yī)療接觸10 min內完善心電圖檢查，20 min內完善快速檢測肌鈣蛋白。如診斷AMI，立即啟動規(guī)范化搶救流程，建立了“一鍵啟動”機制，即120急救或急診科醫(yī)師→一鍵呼叫→啟動導管室，盡量繞過急診室和ICU等直接將患者送入心導管室。激活導管室時間＜30 min，盡量縮短入院至球囊擴張時間（門球時間）＜90 min。優(yōu)化雙向轉診流程，降低人均總費用，建立了規(guī)范化的AMI-PCI臨床路徑。通過加強對醫(yī)務人員AMI規(guī)范化治療及對出院患者術后隨訪指導等，減少死亡率，改善遠期預后。

1.2.3 PCI方法術前嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 mg。經橈動脈或股動脈入路穿刺置鞘后給予普通肝素3000 U，按照標準Judkins法行左、右冠造影明確梗死的動脈血管。若血栓負荷較重，先實施血栓抽吸術，后進行球囊擴張+藥物洗脫支架植入術，均應用國產Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產）。如果病變遠端血管血流未恢復到心肌梗死溶栓試驗血流（TIMI）3級，給予硝普鈉100 μg冠脈內注射，1 min后仍未達標，再給予替羅非班10 ml冠脈內注射，隨后根據(jù)血流情況可重復給予硝普鈉冠脈內注射，直至血流恢復到 TIMI 3級，術后血管開通且殘余狹窄＜20%，無臨床并發(fā)癥。對于心功能Killip分級≥Ⅲ級患者可加用主動脈內球囊反搏治療（IABP），對于伴發(fā)機械并發(fā)癥或冠脈解剖不適合 PCI的患者需手術修復應及時行急診冠脈旁路移植術（CABG）[6]。

1.2.4 觀察指標①一般資料：性別、年齡、體質指數(shù)、既往史、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、腎功能、梗死相關動脈分布；②快速反應指標：發(fā)病到呼救120時間、發(fā)病至入院時間、首次心電圖完成時間、首次心肌酶完成時間、入門-球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸到血管開通時間；③入院時病情程度指標：肌鈣蛋白I（cTnI）、血漿氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室收縮末期內徑（LVESD）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、血漿超敏C反應蛋白（hs-CRP）；④住院期間并發(fā)癥：心包填塞、乳頭肌破裂或功能不全、室壁瘤形成、左心功能不全、術后低血壓、心源性休克、惡性心律失常、心肌梗死后綜合征、再發(fā)AMI、消化道出血、急性腎功能不全、心源性猝死；⑤特殊治療：IABP，CABG；⑥社會效益：藥占比、平均住院費用、平均住院時間、患者滿意度；⑦術后6個月主要不良心臟事件：再發(fā)心絞痛、再發(fā)AMI、左心功能不全、惡性心律失常、心源性猝死。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗或非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者性別、年齡、體質指數(shù)、既往史、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、腎功能、梗死相關動脈分布等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 快速反應指標觀察組的快速反應指標（發(fā)病至呼救120時間、發(fā)病至首次心電圖完成時間、發(fā)病至入院時間、入院至首次心肌酶完成時間、入門-球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸到血管開通時間）均短于對照組（P均＜0.001），入院時病情程度指標（cTnI、NT-proBNP、LVEF、LVESD、LVEDD、hs-CRP）均輕于對照組（P均＜0.01），IABP應用率低于對照組（P＜0.05），社會效益指標（藥占比、平均住院費用、平均住院時間、患者滿意度）均優(yōu)于對照組（P均＜0.001）（表2）。

2.3 并發(fā)癥及不良心臟事件觀察組住院期間并發(fā)癥（心功能不全、心源性休克、室壁瘤、惡性心律失常及總并發(fā)癥）發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），術后6個月主要不良心臟事件低于對照組（P＜0.001）。

表1 兩組患者一般資料的比較

3 討論

本文結果顯示，觀察組的快速反應指標（發(fā)病至呼救120時間、發(fā)病至首次心電圖完成時間）均比對照組明顯縮短。分析其原因，我國是長期處于發(fā)展中的大國，城鄉(xiāng)二元化結構突出，農村人口占到總人口的一半，衛(wèi)生資源不平衡，ISRTS建立前，對普通群眾健康宣傳及基層衛(wèi)生人員的培訓不到位，使群眾對AMI知曉率及防范意識差[7]。一旦發(fā)病，不能做出快速反應，使發(fā)病至呼救120時間延遲。ISRTS建立后，通過網絡平臺、公共交通工具場所、媒體、報社等渠道在全社會范圍內大力宣傳AMI相關科普知識，樹立“有胸痛及時就診”、“時間就是心肌，時間就是生命”等理念，向廣大群眾傳授心肺復蘇技術，極大地提高了群眾的自救互救意識，并熟練掌握120呼救方法。一旦遇見“急性胸痛”，能夠盡快呼叫120，導致觀察組發(fā)病至呼救120時間縮短；加強對基層醫(yī)生的培訓，掌握扁鵲飛救系統(tǒng)及心電圖的操作方法，能夠第一時間發(fā)現(xiàn)高?；颊撸M早檢查心電圖，及時向扁鵲飛救系統(tǒng)上傳心電圖，導致觀察組發(fā)病至首次心電圖完成時間縮短。

表2 兩組患者快速反應及療效預后指標的比較

表3 兩組患者住院期間并發(fā)癥及不良心臟事件的比較

其次，觀察組的快速反應指標（發(fā)病至入院時間、入院至首次心肌酶完成時間、入門-球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸到血管開通時間）均比對照組明顯縮短。分析其原因，ISRTS建立較好地解決了醫(yī)院間救治延誤及院內救治延誤問題。ISRTS建立前，基層醫(yī)師常因為信息交流受限、信息獲取途徑不暢、信息解讀失衡等，導致對AMI及高危人群的宣教與處置失當，并限于醫(yī)療設備不足等客觀條件限制，不能及時、有效、正確的診治AMI患者。有3/4的AMI患者首先就診于缺乏AMI救治能力的基層醫(yī)療單位，由于鄭州一院胸痛中心與基層醫(yī)療單位沒有溝通的信息平臺，缺乏有效協(xié)同救治機制，造成患者不能得到及時高效的救治或轉院治療而延誤[8]。ISRTS建立后，扁鵲飛救系統(tǒng)可將鄭州一院胸痛中心、診所、社區(qū)醫(yī)療服務站、基層醫(yī)院、120救護車、120急救中心連成一個急救互聯(lián)網，各基層醫(yī)療單位離患者近，能在第一時間趕到急救現(xiàn)場進行檢查施救，導致觀察組發(fā)病至入院時間縮短；依靠“扁鵲飛救”系統(tǒng)的無線12導聯(lián)動態(tài)心電儀、血氧儀、血壓計、血糖儀實時監(jiān)測各項生命體征，并將這些數(shù)據(jù)自動通過4G網絡實時傳輸?shù)洁嵵菀辉盒赝粗行?。胸痛中心的專家組對胸痛患者進行實時監(jiān)護的信息進行隨時分析、快速診斷，并與現(xiàn)場救護人員雙向交流， 及時向基層醫(yī)師提供遠程診斷和會診意見，指導現(xiàn)場搶救及是否需要及時轉院，最大程度地將先進救治技術延伸到前沿一線，實現(xiàn)AMI區(qū)域協(xié)同救治，避免過度救治和治療不足[9]，規(guī)范了基層醫(yī)療網點的救治流程，切實做到了“患者未到，信息先到”。如病情需要轉院，由胸痛中心指派離現(xiàn)場最近的救護車及時接送。同時，胸痛中心將即刻通知醫(yī)院內相關科室做好接診準備，需要PCI的患者一鍵啟動導管室，做好術前準備[10]。當患者到達醫(yī)院后，跨過掛號、交費、急診等傳統(tǒng)的就診環(huán)節(jié)，進入院內胸痛綠色通道。直接將患者送入導管室行PCI，盡早開通梗死血管，挽救更多心肌組織[11]，改善患者心功能及臨床預后，實現(xiàn)120院前急救和基層醫(yī)院與我院胸痛中心無縫銜接。因此，觀察組入院至首次心肌酶完成時間、入門-球囊擴張時間、首次醫(yī)療接觸到血管開通時間均比對照組明顯縮短。

大規(guī)模臨床試驗證明，冠脈閉塞20～30 min會有少量心肌壞死，發(fā)生冠脈閉塞后60 min內是再灌注治療的黃金時間[12]，3 h內心肌壞死達60%，6 h內達80%，故STEMI的搶救必須分秒必爭，時間就是生命。觀察組的上述快速反應指標縮短，贏得了寶貴的搶救時間，故觀察組入院時病情程度指標（cTnI、NT-proBNP、LVEF、LVESD、LVEDD、hs-CRP）明顯減輕，IABP應用率明顯減少，住院期間并發(fā)癥（心功能不全、心源性休克、室壁瘤、惡性心律失常及總并發(fā)癥）發(fā)生率及術后6個月主要不良心臟事件明顯降低，社會效益指標（藥占比、平均住院費用、平均住院時間、患者滿意度）明顯得到改善。

綜上所述，ISRTS就是建立一套對AMI患者發(fā)現(xiàn)、診斷、轉診的規(guī)范化快速救治流程。本文中我們通過開展社區(qū)人群教育，使患者從發(fā)病到呼救120時間＜30 min；通過加強對醫(yī)務人員的培訓，進一步優(yōu)化院內綠色通道流程，使患者入院至球囊擴張時間＜90 min[13]。通過加強網絡醫(yī)院之間的協(xié)調配合、培訓，達到首次醫(yī)療接觸到血管開通時間＜120 min[14]，達到了ISRTS所要求的目標任務。ISRTS有待進一步完善，我們中心醫(yī)院將進一步做好培訓、示范和引領作用，并利用現(xiàn)代互聯(lián)網技術構建鄭州市（主要是東南區(qū)域）AMI區(qū)域協(xié)同救治網，有效降低患者病死率、致殘率，減少不必要檢查，規(guī)范再灌注手段和藥物應用，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，通過兩年的努力最終使區(qū)域內AMI救治模式與國際接軌，為實現(xiàn)全民健康做出積極貢獻。