陳艷梅，姚璐，王雪，劉立新，武云濤，張薇

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是嚴重的心血管事件。評價全球急性冠狀動脈（冠脈）事件的注冊研究（GRACE）是一項前瞻性、國際、多中心急性冠脈事件的注冊研究，出院風險評分是評估急性冠脈綜合征患者出院后長期預后的有力工具[1]。2型糖尿?。═2DM）患者的血壓波動、血脂代謝紊亂等心血管危險因素已逐漸被重視，但血壓、血脂的科學維護和管理是否能改善患者的預后需要進一步探討。本研究分析了血壓、脈壓（PP）、血脂等指標對T2DM合并STEMI患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2015年7月至2018年6月于解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心干部病房住院的STEMI患者125例，其中男性76例、女性49例，年齡55～89（77.3±11.5）歲。所有患者均在STEMI發(fā)病12 h內(nèi)給予冠脈造影檢查，根據(jù)冠脈病變需要選擇治療方案。WHO1999年專家委員會制定的STEMI診斷標準：①缺血性胸痛0.5 h以上，血清肌鈣蛋白I升高達正常上限2倍以上；②心電圖相鄰兩個導聯(lián)或更多導聯(lián)新的ST段抬高，胸導聯(lián)≥0.2 mV，肢體導聯(lián)≥0.1 mV；③經(jīng)經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）治療的術后TIMI血流達到Ⅲ級。排除標準：嚴重創(chuàng)傷、肺栓塞、多臟器功能不全、慢性肺疾病、各類心肌病及病毒性心肌炎、嚴重感染、慢性心力衰竭、甲狀腺疾病、結(jié)締組織疾病、出血性疾病及腫瘤患者、急性腦血管病的患者。

1.2 方法

12.1 分組方法根據(jù)患者是否合并T2DM，分為T2DM合并STEMI組56例和單純STEMI組69例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡均無明顯差異，具有可比性（P均＞0.05）。

1.2.2 患者資料收集分析所有患者冠脈造影前及空腹化驗指標：包括肝腎功能、心肌酶、肌鈣蛋白、血糖、血脂各項[總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、載脂蛋白A（ApoA）、載脂蛋白B（ApoB）]、糖化血紅蛋白（HbAlc）等。連續(xù)3 d行床旁心電監(jiān)護，記錄血壓、心率（律）變化。冠脈造影和/或血運重建術后進行24 h血壓監(jiān)測，白天每30 min測量1次，夜間每60 min測量1次。根據(jù)血壓記錄值計算收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）平均值，24 h平均PP=24 h SBP平均值-24 h DBP平均值。冠脈病變程度判定用Gensini評分系統(tǒng)，根據(jù)病變血管部位給予不同的權(quán)重系數(shù)。最后評分為各分支血管評分之和。GRACE危險評分方法：采用GRACE風險評估系統(tǒng)[3]的8個變量指標，包括年齡、SBP、心率、心肌酶升高、入院前心臟停搏、ST段下移、急性心肌梗死導致的心力衰竭分級（Killip分級）、血肌酐水平。依據(jù)患者入院后臨床資料進行評分，最后各積分加和，積分越高預后越差。

1.2.3 隨訪通過電話或住院形式進行隨訪，隨訪時間為1年，觀察患者主要不良心血管事件（包括復發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭）發(fā)生率以及全因死亡率。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)表示，比較用χ2檢驗；預后不良心血管事件發(fā)生與GRACE危險評分及相關危險因素采用二分類Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般資料比較T2DM合并STEMI組患者GRACE評分、Gensini評分、PP水平、平均SBP、空腹血糖、LDL-C、ApoB、HbAlc均高于單純STEMI組（P均＜0.05）；而HDL-C、ApoA低于單純STEMI組（P均＜0.05）（表1）。兩組患者均給予規(guī)范化治療及嚴格隨訪，隨訪1年結(jié)果顯示，T2DM合并STEMI組非致死性心肌梗死發(fā)生率、因不良心血管事件再住院率明顯增高（P均＜0.05）；兩組死亡的比例無明顯差異（表2）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組隨訪期間不良心血管事件發(fā)生情況比較（n，%）

2.2 預后不良心血管事件發(fā)生與GRACE危險評分及相關危險因素二分類Logistic回歸分析以有無合并不良心血管事件為因變量，年齡、PP、平均SBP、平均DBP、總膽固醇、HbAlc、HDL-C、LDL-C、ApoA、Apo-B、三酰甘油、血肌酐、GRACE危險評分、病變程度評分為自變量行二分類Logistic回歸分析顯示，PP、總膽固醇、LDL-C、 GRACE危險評分、Gensini評分作為候選變量進入方程。心血管事件的發(fā)生與PP、TC、LDL-C、GRACE危險評分、Gensini評分（偏回歸系數(shù)分別為0.539、0.245、0.092、1.917）正相關，其他指標未進入方程（表3）。

3 討論

T2DM患者的高血糖及高胰島素血癥使血管內(nèi)皮功能受損，導致血管功能障礙，促進動脈硬化的進展，使PP增寬。而胰島素的血管活性作用還可擴張外周血管，致DBP進一步下降，PP繼續(xù)增寬。PP與心腦血管病危險因素、動脈粥樣硬化以及心腦血管事件的關系的相關研究發(fā)現(xiàn)，隨著PP的增加，心腦血管病的發(fā)病風險隨之升高[2-4]。PP增寬可明顯加速動脈硬化的過程，PP與動脈硬化互為因果，形成惡性循環(huán)。研究表明，寬PP導致動脈血管的更大牽拉，加快彈力纖維的變性及斷裂，加重冠脈粥樣硬化程度，誘導動脈粥樣硬化及血栓事件的發(fā)生，并使冠脈微小動脈重構(gòu)，降低冠脈血流儲備力。相對高的SBP可直接增加收縮期心室負荷，促成心室肥大、心力衰竭，并增加心肌耗氧量；而相對低的DBP則降低冠脈供血，當存在心肌肥大時更為顯著。另外，高PP時切應力的變化尚可使斑塊纖維帽的張力增大，導致斑塊不穩(wěn)定易破裂。PP不僅是心血管疾病的重要預測因子，且可作為反映冠脈病變程度的有效指標。Tokitsu等[5]研究顯示高PP的冠心病患者有更高的心血管事件發(fā)生率，故認為PP是冠心病的獨立預測因子。Tsujimoto等[6]對2368例T2DM合并冠心病的患者給予隨訪6年，發(fā)現(xiàn)PP＜60 mmHg的患者，早期給予血管重建治療后的遠期心血管事件高于保守治療的患者；然而，PP＞60 mmHg，早期給予血管重建治療后遠期心血管事件低于保守治療患者，由此提示，PP的評估可以為患者選擇更好的治療方案提供依據(jù)。

表3 不良心血管事件與GRACE危險評分及相關危險因素Logistic回歸分析

PP是反映動脈彈性的一個指標，其增高是動脈硬化及心腦血管疾病高危的一個標志，T2DM常合并自主神經(jīng)病變，使血壓調(diào)節(jié)功能受損，PP增寬，是影響T2DM合并急性心肌梗死患者預后的又一重要危險因素，目前已經(jīng)意識到強化降壓并不能使T2DM的心血管終點事件發(fā)生率降低，如ACCORD試驗[7]。如果更科學的管理血壓，重視PP差，可進一步改善T2DM合并急性心血管事件患者的預后。

Kahn等認為，T2DM的發(fā)病機制與胰島素分泌減少和胰島素抵抗有關，可導致機體的異常代謝狀態(tài)，表現(xiàn)為長期的高血糖和血脂代謝異常。這些心血管危險因素通過損傷血管內(nèi)皮、激活炎癥反應及誘導血栓形成等，加劇了冠脈粥樣斑塊的形成和惡化，引起心肌梗死等急性冠脈綜合征的發(fā)生[8]。

本研究結(jié)果顯示，在STEMI患者中，合并T2DM者病變程度重，SBP高、PP增大、GRACE危險評分高，預后差；合并T2DM者血糖、低密度脂蛋白水平、HbAlc、Apo-B均高于非T2DM組；而HDL-C、ApoA低于非T2DM組。Logistic回歸分析顯示，PP、LDL-C增高是影響STEMI預后的明確危險因素。本研究亦發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死發(fā)生時發(fā)現(xiàn)T2DM患者存在明顯的脂代謝異常，LDL-C、Apo-B高；HDL-C、ApoA低。脂代謝紊亂參與動脈粥樣硬化的進程，是T2DM相關血管并發(fā)癥的病理生理基礎。Waldman等[9]對多中心、經(jīng)過5年的研究發(fā)現(xiàn)HDL-C與胰島素抵抗明確負相關，提出低HDL-C的STEMI患者需要積極的生活方式干預及盡早使用藥物控制血糖。并且HDL-C降低可幫助盡早預測T2DM，HDL-C通過增加膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運提高胰島素的分泌，并衰減LDL-C和炎癥誘導的β細胞的凋亡。

T2DM對心腦血管、腎臟微血管的負面影響已形成共識，T2DM患者之所以導致更多靶器官損害，終與高PP差、脂代謝紊亂更嚴重等因素相關，所以除了良好的調(diào)控血糖外，血壓的平衡管理、血脂的良好調(diào)控同樣值得重視。