傅發(fā)源，徐幽瓊，曹祥玉，李紅，張曉陽,3

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組根據(jù)分層整群隨機(jī)抽樣方法抽取福州地區(qū)城市（臺江區(qū)）與農(nóng)村（閩侯縣）各2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)或衛(wèi)生院），2017年在社區(qū)（衛(wèi)生院）登記建檔的且在二級醫(yī)院確診為冠心病患者748例全部納入病例組，其中男性423例，女性325例，年齡55～80（68.5±10.0）歲。并按照性別、年齡、常住地為配比條件選取相應(yīng)社區(qū)（衛(wèi)生院）居民健康體檢人群748名進(jìn)行1:1配對，其中男性423例，女性325例，年齡53～81（67.9±11.8）歲。兩組人群均排除合并感染系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、慢性腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病和（或）正在服用激素者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查和電話隨訪調(diào)查人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，采用自制調(diào)查表對選取的人群社區(qū)檔案信息錄入（包括疾病史、診斷基礎(chǔ)、家族史、生化檢查結(jié)果等）和問卷調(diào)查（包括生活方式、生活緊張程度、睡眠情況等）。

1.2.2 體格檢查與實驗室檢查從2017年健康體檢檔案錄入體格檢查（身高、體重、腰圍、血壓）及實驗室檢測（血、尿、生化）信息。所有調(diào)查對象均禁食8 h以上采集空腹靜脈血，白細(xì)胞（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血漿載脂蛋白A1（ApoA1）/載脂蛋白B（ApoB）值（ApoA1/ApoB）、血小板（PLT）、肌酐（Scr）和尿素氮（BUN），血清總膽紅素（Tbil）采用酶動力學(xué)比色法測定，直接膽紅素（Dbil）采用重氮法測定，總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）采用酶法測定，高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）采用相酶比色法測定，所有指標(biāo)均采用Roche Modular生化分析儀檢測，試劑來源于Roche配套試劑；糖化血紅蛋白（HbA1c）用全自動糖化分析儀（Variant Ⅱ）檢測。大氣CO（mg/m3）數(shù)據(jù)來源于疾控中心每日監(jiān)測系統(tǒng)上報數(shù)據(jù)。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠脈造影證實至少有一支冠脈主支血管內(nèi)徑狹窄≥50%即診斷為冠心病[4]。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南2010》，經(jīng)非同日三次測量，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg可考慮高血壓[5]。2型糖尿病（T2DM）診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加上任意時間血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L，或者空腹血漿葡萄糖濃度≥ 7.0 mmol/L，或者口服葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L。符合上述標(biāo)準(zhǔn)之一者，則確診為T2DM；無癥狀者，需復(fù)診予以證實，仍符合3條標(biāo)準(zhǔn)之一，則確診為T2DM。采用《中國成年人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》中體質(zhì)指數(shù)（BMI）分組方法，將BMI值分為4組：＜18.5為消瘦，18.5～23.9為正常，24.0～27.9為超重，≥28.0為肥胖[6]；中心性肥胖為男性腰圍≥90 cm或女性腰圍≥85 cm。吸煙：平均每天吸煙≥1支，連續(xù)≥6個月者[7]。飲酒：每日飲酒量≥50 ml或以上，連續(xù)≥6個月者為飲酒[8]。鍛煉：散步、小強(qiáng)度、中強(qiáng)度、大強(qiáng)度的體育鍛煉這四類任何一類體育鍛煉方式每周鍛煉天數(shù)超過3 d，每天超過30 min均定義為經(jīng)常參加體育鍛煉[8]。

1.2.4 質(zhì)量控制為確保調(diào)查數(shù)據(jù)的可靠性，本次調(diào)查制定統(tǒng)一調(diào)查表及填寫說明；對調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，嚴(yán)格執(zhí)行統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)；同一病例組和對照組的電話隨訪由同一調(diào)查員完成，審查員當(dāng)天審核。質(zhì)量控制員每天檢查所有表格是否存在漏項、錯項，發(fā)現(xiàn)漏項、錯項及時糾正，并抽查15%的調(diào)查表進(jìn)行2次電話隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)錄入采用EpiData3.1，統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0。采用1:1配對病例對照研究方法，對調(diào)查對象基本情況進(jìn)行配對χ2檢驗，對研究因素進(jìn)行1:1配對的單因素條件Logistic回歸分析和多因素條件Logistic回歸分析，計算OR值及其95%CI。檢驗水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)）。

表1 調(diào)查對象基本情況

表2 病例組城鎮(zhèn)與農(nóng)村地區(qū)的冠心病患病情況

2 結(jié)果

2.1 基本情況對兩組年齡、性別作均衡性檢查，P＞0.9，差別無顯著性，兩組間有較好的可比性。病例組人群的冠心病知曉率、農(nóng)村人群比例、WBC≥9.5×109/L、Scr≥115 μmol/L、BUN≥8.3 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、TC≥5.2 mmol/L、HbA1c≥6.5%、居住地區(qū)CO平均濃度≥0.7 mg/m3的居民檢出率明顯高于對照組，而病例組人群的ApoA1/ApoB≥1、Hb≥150 g/L、Tbil≥17.1 μmol/L、Dbil≥7.1μmol/L的檢出率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；病例組與對照組的文化程度、PLT、LDL、HDL差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 冠心病的患病情況城鎮(zhèn)居民的知曉率、治療率、控制率均高于農(nóng)村（P＜0.001）；目前治療以介入治療為主（表2）。

2.3 單因素分析結(jié)果吸煙、BMI≥28、重鹽、睡眠時間＜6 h、睡眠質(zhì)量差、生活緊張、中心性肥胖、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病家族史、高血壓家族史、糖尿病家族史、WBC≥9.5×109/L、Scr≥115μmol/L、BUN≥8.3 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、HbA1c≥6.5%、居住地區(qū)CO平均濃度≥0.7 mg/m3與冠心病成正相關(guān)；農(nóng)村地區(qū)、飲酒、開啟抽油煙機(jī)、ApoA1/ApoB≥1、Hb≥150 g/L、Tbil≥17.1 μmol/L、Dbil≥7.1 μmol/L與冠心病成負(fù)相關(guān)（表3）。

2.4 多因素分析結(jié)果吸煙、睡眠時間＜6 h、睡眠質(zhì)量差、生活緊張、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病家族史、HbA1c≥6.5%、居住地區(qū)CO平均濃度≥0.7 mg/m3與冠心病成正相關(guān)；飲酒、ApoA1/ApoB≥1、Tbil≥17.1 μmol/L與冠心病成負(fù)相關(guān)（表4）。

3 討論

2013年中國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)城市冠心病患病率（12.3‰）高于農(nóng)村（8.1‰），但農(nóng)村冠心病死亡率呈明顯上升趨勢[9]，與農(nóng)村知曉率、治療率低有關(guān)，本調(diào)查也發(fā)現(xiàn)城市患者知曉率、控制率均高于農(nóng)村，治療方式也以介入治療為主。近年來城市社區(qū)健康教育宣教普遍，信息來源是影響冠心病介入術(shù)后患者相關(guān)知識掌握程度的主要影響因素[10]，而冠心病知識的掌握程度有利于改善患者的心理狀態(tài)、自我效能、自我管理及危險因素控制水平[11]，從而提高冠心病的控制率。因此，農(nóng)村地區(qū)需要加強(qiáng)冠心病知識宣傳教育。目前冠心病介入治療理念已經(jīng)有了很大的改變，介入治療的成功率不斷提高[12]，但農(nóng)村冠心病介入治療率低于城市，原因是治療費用對于農(nóng)村居民負(fù)擔(dān)較重，按2009年我國城市居民平均收入計，如罹患急性心肌梗死至少花費城鎮(zhèn)居民可支配收入的70%，農(nóng)村居民人均純收入的2.5倍[13]。

表3 病例組與對照組1:1配對單因素Logistic回歸分析

表4 多因素條件Logistic回歸分析結(jié)果

遺傳是冠心病的高危因素[14]，本研究結(jié)果顯示，有冠心病家族史的風(fēng)險是無家族史的2倍，有高血壓疾病史、糖尿病疾病史的風(fēng)險分別是無疾病史的1.967、1.605倍。因此要加強(qiáng)對具有冠心病家族史、高血壓和糖尿病居民開展健康管理與教育, 降低高危人群冠心病發(fā)病率。研究表明，吸煙[15]、長期睡眠不足[16]、精神緊張[17]是冠心病危險因素。煙草中超過200種的化學(xué)物可損害血管內(nèi)部上皮組織，改變血液流動狀態(tài)，導(dǎo)致血小板聚集，動脈斑塊形成[18]；睡眠時間不足或睡眠質(zhì)量差會增加冠狀動脈鈣化的風(fēng)險[19]，與瘦素、生長素、皮質(zhì)醇等內(nèi)分泌激素分泌節(jié)律的改變有關(guān)[20]，而社會心理因素對冠心病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用，生活緊張引起的負(fù)性情緒與應(yīng)激狀態(tài)是冠心病誘發(fā)因素[21,22]。本調(diào)查也發(fā)現(xiàn)吸煙者、睡眠時間＜6 h者、睡眠質(zhì)量差者、生活緊張者發(fā)生冠心病的風(fēng)險OR分別是1.819、1.926、2.382、2.045，因此通過有效的心理干預(yù)、行為指導(dǎo)以及積極的社會支持，能顯著降低冠心病患者負(fù)性情緒，改善患者癥狀[23]，提高生活質(zhì)量。此外本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)病例組飲酒率明顯低于對照組，可能與冠心病患者知曉酒的危害后戒酒有關(guān)，但有研究認(rèn)為適量飲酒可降低血小板聚集和血漿纖維蛋白原，增加纖維蛋白溶解活性等[24]，從而降低不同人群冠心病的發(fā)病風(fēng)險[25]。

流行病學(xué)研究提示心肺系統(tǒng)是空氣污染作用的重要靶器官[26]，大氣污染物CO可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血小板粘附、聚集和高纖素蛋白原沉積，形成附壁血栓，增加人群冠心病死亡風(fēng)險，并存在滯后效應(yīng)[27]。烹調(diào)油煙含有大量膽固醇和脂肪氧化物等物質(zhì)，接觸油煙人群血清TC、ApoB/ApoA1值、LDL均升高[28]，而ApoB/ApoA1值、高脂血癥是導(dǎo)致冠心病及心肌梗死的獨立危險因素之一[29]，本調(diào)查結(jié)果顯示居住地區(qū)CO平均濃度高于0.7 mg/m3是冠心病的危險因素，而開啟抽油煙機(jī)、農(nóng)村地區(qū)是冠心病的保護(hù)因素，進(jìn)一步提示了冠心病死亡率上升可能與近30年來我國空氣污染等危險因素的暴露增加有關(guān)[30]。此外本調(diào)查還顯示：高血壓、血糖控制不好（HbA1c≥6.5%）是冠心病的危險因素，ApoA1/ApoB≥1、Tbil≥17.1 μmol/L是冠心病的保護(hù)因素，因此可用血壓、HbA1c、ApoA1/ApoB、Tbil預(yù)測冠心病風(fēng)險。

感謝福建醫(yī)科大學(xué)2018屆本科畢業(yè)生鄭成浩、林佳穎及福建省衛(wèi)生技術(shù)學(xué)院李貝等同學(xué)在論文資料收集、問卷調(diào)查等辛勤付出！