劉娟， 王小云， 陸杉， 倪運萍， 徐珉

(1.廣州中醫(yī)藥大學 第二附屬醫(yī)院 生殖醫(yī)學科， 廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學 第二附屬醫(yī)院 婦科， 廣東 廣州 510000)

隨著近年來國內(nèi)體外受精-胚胎移植(invitrofertilisation-embryo transfer，IVF-ET)及其衍生技術(shù)的迅猛發(fā)展，大多數(shù)生殖中心均已熟練掌握此技術(shù)，不同中心還摸索出各自熟悉的控制性促排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)方案，包括經(jīng)典長方案、拮抗劑方案及卵泡期長方案等.不同方案針對不同的適用人群，但過去的幾年中，卵泡期長方案因具有較高的臨床妊娠率[1]，而在臨床上得到廣泛的運用，個別中心還將此方案作為主流方案[2].我中心自2017年逐步應(yīng)用卵泡期長方案，發(fā)現(xiàn)臨床妊娠率亦提高了10%左右.但對于卵巢高反應(yīng)患者尤其是多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)患者來說，促排卵容易引起卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS),所以需取消新鮮胚胎移植.在卵泡期長方案中，若不能在新鮮周期移植，促性腺激素釋放激素激動劑長針的優(yōu)勢無法發(fā)揮，患者就不能獲益，反而延長治療時間，增加患者經(jīng)濟及精神負擔.因此本研究擬比較卵泡期長方案中因預(yù)防OHSS而取消新鮮胚胎移植與新鮮胚胎移植后妊娠未出現(xiàn)OHSS風險患者的臨床助孕情況及影響因素，希望能為更適合卵泡期長方案治療的患者人群提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料與分組

回顧性分析2013年7月至2018年9月在廣東省中醫(yī)院生殖醫(yī)學科使用促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone-agonist，GnRH-a)卵泡期長方案行IVF-ET或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(intracytoplasmic sperm injection, ICSI)治療的患者的臨床資料.納入標準如下：女方年齡小于40歲；基礎(chǔ)卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)≤10 IU/L；剔除與妊娠結(jié)局相關(guān)的染色體異常、生殖系統(tǒng)畸形與感染及反復(fù)自然流產(chǎn)史患者.

研究共納入223個取卵周期，其中IVF-ET周期180個，ICSI周期43個.因OHSS高風險、內(nèi)膜因素等原因取消新鮮胚胎移植73個周期，其中因預(yù)防OHSS風險而取消移植共38例.行新鮮胚胎移植共150個周期，新鮮胚胎移植后妊娠出現(xiàn)中重度OHSS風險患者共3例(2例單胎妊娠，1例雙胎妊娠)，新鮮胚胎移植后妊娠未出現(xiàn)OHSS風險患者共79例，新鮮胚胎移植后未妊娠者共68例.根據(jù)是否因預(yù)防OHSS風險而取消新鮮胚胎移植及進行新鮮胚胎移植后妊娠是否出現(xiàn)OHSS風險分為4組，分別為A組(因預(yù)防OHSS風險而取消新鮮胚胎移植組)38例、B組(新鮮胚胎移植后妊娠未出現(xiàn)OHSS風險)79例、C組(新鮮胚胎移植后妊娠出現(xiàn)OHSS風險)3例及D組(未因預(yù)防OHSS風險而取消新鮮胚胎移植)35例.比較因預(yù)防OHSS風險而取消新鮮胚胎移植(A組，38例)與新鮮胚胎移植后妊娠未出現(xiàn)OHSS風險(B組，79例)患者的臨床助孕情況，并分析其影響因素.

1.2 治療藥物

本研究中使用的相關(guān)藥物如下：①長效GnRH-a(達菲林)，法國益普生集團，3.75 mg/支；②重組人促卵泡素(果納芬)，德國默克雪蘭諾有限公司，75 IU/支；③重組黃體生成素(樂芮)，德國默克雪蘭諾有限公司，75 IU/支；④尿促性素(human menopausal gonadotrophin,hMG)，珠海麗珠制藥集團, 75 IU/支；⑤絨促性素(human chorionic gonadotropin,hCG),珠海麗珠制藥集團,2000 IU/支；⑥重組人絨促性素(艾澤)，德國默克雪蘭諾有限公司，250 μg/支；⑦地屈孕酮片(達芙通)，荷蘭蘇威制藥有限公司，10 mg/片；⑧黃體酮注射液，浙江仙琚制藥股份有限公司，20 mg/支；⑨黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾酮)，德國默克雪蘭諾有限公司，90 mg/支.

1.3 治療方案

所有患者均采用卵泡期長方案控制性促排卵治療，于月經(jīng)期第2～3天給予質(zhì)量為3.75 mg長效GnRH-a進行降調(diào)節(jié)，降調(diào)節(jié)28 d左右評估患者卵泡大小、數(shù)目及FSH、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌二醇(estradiol，E2)水平.達到降調(diào)節(jié)標準(LH<5 IU/L)后，根據(jù)卵泡大小適時啟動促排卵，啟動用藥情況根據(jù)患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、竇卵泡數(shù)(antrol follicle count，AFC)進行調(diào)整.常規(guī)給予果納芬75～150 IU/d啟動，采用小劑量遞增方案，促排卵3～4 d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況及性激素水平調(diào)整促性腺激素(gonadotropins，Gn)劑量，適時添加樂芮或hMG，當有2個以上卵泡直徑≥18 mm且卵泡直徑≥16 mm的卵泡數(shù)占卵泡直徑≥14 mm的卵泡數(shù)的60%以上時，給予hCG 5 000～8 000 IU或艾澤250 μg扳機，hCG注射后34～36 h在陰道B超引導(dǎo)下穿刺取卵.取卵日開始常規(guī)給予黃體支持(達芙通10 mg，口服，2次/d,聯(lián)合黃體酮注射液40 mg，肌肉注射，1次/d，或聯(lián)合雪諾酮90 mg，陰道給藥，1次/d).根據(jù)男方精液情況選擇IVF-ET或ICSI授精，常規(guī)體外培養(yǎng)3～5 d，選擇優(yōu)質(zhì)的胚胎/囊胚進行移植，未移植的可利用胚胎/囊胚進行冷凍保存.胚胎移植數(shù)根據(jù)國家規(guī)定執(zhí)行.移植術(shù)后14 d根據(jù)血清hCG判斷生化妊娠；移植術(shù)后30～35 d根據(jù)超聲判斷是否臨床妊娠，同時計數(shù)妊娠胎數(shù)，若出現(xiàn)2胎以上，需交代風險并囑減胎.有 OHSS 風險患者(即獲卵數(shù)目>20枚且移植日自覺腹脹或者雙側(cè)卵巢直徑均>7 cm，并有盆腔積液)則取消新鮮胚胎移植，全部胚胎進行冷凍.

1.4 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件對計量資料行方差分析，對計數(shù)資料行卡方檢驗.P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料及降調(diào)節(jié)后激素水平比較

納入研究的兩組患者臨床基本資料結(jié)果見表1，包括女方年齡、BMI、不孕年限、抗繆勒氏管激素(anti-mullerian hormone,AMH)、AFC數(shù)目、基礎(chǔ)內(nèi)分泌情況、啟動日卵泡數(shù)及激素水平.結(jié)果顯示，兩組患者的女方年齡、BMI、不孕年限、AMH、基礎(chǔ)E2濃度及啟動日激素水平之間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；A組患者的基礎(chǔ)AFC、啟動日卵泡數(shù)及LH值均顯著高于B組(P分別為0.004、0.041和0.005), A組患者的基礎(chǔ)FSH值顯著低于B組(P=0.049).

2.2 用藥及卵泡資料比較

兩組患者的用藥及卵泡資料比較結(jié)果見表2，包括Gn啟動量、促排卵天數(shù)、Gn總量、hCG扳機日卵泡直徑10 mm以上卵泡數(shù)、hCG扳機日卵泡直徑14 mm以上卵泡數(shù)、hCG扳機日卵泡直徑14 mm與卵泡直徑10 mm以上卵泡數(shù)的比值、hCG扳機日E2濃度、hCG扳機日孕酮(progesterone,P)濃度、hCG注射劑量、獲卵數(shù)、成熟卵(metaphase Ⅱ,MⅡ)數(shù).兩組患者促排卵天數(shù)、hCG扳機日卵泡直徑14 mm與卵泡直徑10 mm以上卵泡數(shù)的比值及hCG扳機日P水平之間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；A組患者的Gn啟動量、Gn總量及hCG注射劑量均顯著低于B組(P分別為0.008、0.000及0.000)；A組患者的hCG扳機日卵泡直徑10 mm以上卵泡數(shù)、hCG扳機日卵泡直徑14 mm以上卵泡數(shù)、hCG扳機日E2濃度、獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)顯著高于B組(P均為0.000).

組別n女方年齡/歲體質(zhì)指數(shù)/(kg·m-2)不孕年限/年ρAMH/(ng·mL-1)基礎(chǔ)AFC個數(shù)基礎(chǔ)FSH/(IU·L-1)A組3830.87±3.2720.69±2.903.53±2.205.70±2.7623.79±9.721)6.09±1.171)B組7931.39±4.0321.86±3.363.59±2.235.17±3.1218.05±9.986.64±1.79t值-0.698-1.847-0.1560.7962.937-1.988P值0.4860.0670.8760.4280.0040.049組別n基礎(chǔ)LH/(IU·L-1)基礎(chǔ)cE2/(pmol·L-1)啟動日卵泡數(shù)啟動日FSH/(IU·L-1)啟動日LH/(IU·L-1)啟動日cE2/(pmol·L-1)A組386.66±3.1811)151.04±66.9322.24±9.141)3.24±1.770.93±0.3933.35±24.13B組795.43±2.91153.29±67.1317.21±8.703.57±1.760.80±0.7640.72±35.76t值2.067-0.1702.839-0.9270.949-1.128P值0.0410.8650.0050.3560.3450.262

1)與B組比較，P<0.05.

1) Compared with group B,P<0.05.

組別nGn啟動量/IUt促排/dGn總量/IUhCG扳機日卵泡直徑10 mm以上卵泡數(shù)(n1)hCG扳機日卵泡直徑14 mm以上卵泡數(shù)(n2)n1/n2A組38119.08±35.681)12.71±3.061461.8±517.661)21.81±4.91)15.03±3.961)0.68±0.12B組79144.46±65.3113.71±4.032 082.5±837.9914.70±5.7410.10±4.100.71±0.15t值-2.714-1.351-4.1926.6116.050-0.771P值0.0080.1790.0000.0000.0000.443組別nhCG扳機日cE2/(pmol·L-1)hCG扳機日cP/(nmol·L-1)hCG注射劑量/IU獲卵數(shù)MⅡ卵數(shù)A組3819 100.0±5 950.11)2.56±1.445 762.2±957.81)15.37±4.561)12.68±4.691)B組799 340.0±3 666.92.07±1.177 268.4±1 636.110.30±4.469.15±3.87t值9.3041.929-5.1775.7124.029P值0.0000.0560.0000.0000.000

1)與B組比較，P<0.05.

1) Compared with group B,P<0.05.

2.3 胚胎資料比較

兩組患者的受精數(shù)、受精率、卵裂胚數(shù)、可利用胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較見表3.A組患者受精數(shù)、卵裂胚胎數(shù)及可利用胚胎數(shù)均顯著多于B組(P分別為0.002、0.003及0.021)，A組患者受精率顯著低于B組(P=0.004)；兩組患者的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05).

表3 兩組患者的胚胎資料比較
Table 3 Embryo information of patients in two groups

組別n受精數(shù)受精率/%卵裂胚胎數(shù)可利用胚胎數(shù) 優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)A組3811.05±5.111)0.85±0.151)10.92±5.071)8.05±4.021)2.95±2.16B組798.48±3.680.93±0.118.38±3.666.44±3.182.56±2.20t( 2)值3.105-0.3043.0892.3470.905P值0.0020.0040.0030.0210.367

1)與B組比較，P<0.05.

1) Compared with group B,P<0.05.

3 討論

眾所周知，卵泡期長方案在月經(jīng)期第2～3天單次使用長效GnRH-a進行降調(diào)節(jié)，垂體抑制時間可長達30～60 d不等.由于具有較強的垂體抑制作用，此方案過去常用于子宮內(nèi)膜異位癥或腺肌癥患者的促排卵治療[3].在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，此促排卵方案不僅可方便患者，而且能夠很好地控制COH過程中LH的分泌，同時由于GnRH-a降調(diào)節(jié)時間較黃體期長方案長，因此子宮內(nèi)膜處于靜止狀態(tài)的時間更長，進而可抑制子宮內(nèi)膜的不規(guī)則生長；同時降低體液中細胞因子的濃度，抑制局部炎性反應(yīng)和自身抗體的產(chǎn)生[4-6]，改善生殖內(nèi)環(huán)境，增加子宮內(nèi)膜容受性，提高種植率和臨床妊娠率.因此有學者[7]提出在正常反應(yīng)患者中應(yīng)用此方案的效果更好，隨后此方案在臨床中得到廣泛使用，部分生殖中心將此方案應(yīng)用于全部患者.

對于卵巢高反應(yīng)患者尤其是PCOS患者，由于基礎(chǔ)AFC多，對外源性卵泡刺激素的閾值窗窄，而增加FSH劑量容易出現(xiàn)OHSS，進而需取消新鮮胚胎移植.目前臨床上多采用卵泡期長方案低劑量遞增或拮抗劑方案以預(yù)防OHSS的發(fā)生[2]，在使用拮抗劑方案促排卵時，將新鮮周期胚胎全部冷凍后行凍融胚胎移植，以降低OHSS發(fā)生率[8].Shin等[9]通過對36例PCOS患者采用早期(月經(jīng)期第1天)添加拮抗劑的前瞻性研究方法，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)拮抗劑方案及黃體期長方案相比，中重度OHSS的發(fā)生率明顯降低了(7.7% vs 18.2%、27.3%；P=0.463)，但由于該研究納入的樣本量較少，其結(jié)論仍有待進一步研究證實.有文獻報道與黃體期短效長方案比較，長效長方案需要更多的Gn總量[(2 316.16±929.87) IU vs (1 808.58±602.06) IU][10-11]，輕中度OHSS風險的發(fā)生率明顯高于黃體期短效長方案(9.1% vs 2.6%)[12].也有研究者比較了PCOS患者使用黃體期長方案、拮抗劑方案及卵泡期長方案三種方案，發(fā)現(xiàn)卵泡期長方案具有操作簡易、成熟卵率高及優(yōu)質(zhì)胚胎率高等優(yōu)勢[13].

使用卵泡期長方案可以減少OHSS風險的主要原因在于：①低啟動劑量使少數(shù)卵泡優(yōu)勢化生長,從而避免PCOS患者卵泡蜂窩樣生長；②全量長效GnRH-a對垂體抑制程度較深，LH值過低，雌激素合成速度減慢，COH過程雌激素峰值較低，從而減少了OHSS風險.鑒于此，我國部分生殖中心的大多數(shù)PCOS患者均選擇使用卵泡期長方案[2，10].值得注意的是，長效GnRH-a的降調(diào)節(jié)作用改善了子宮內(nèi)膜容受性，有利于胚胎著床，提高了臨床妊娠率，對于卵巢高反應(yīng)能行新鮮胚胎移植患者而言，此方案為一種較為合適的方案[14].盡管如此，若不能行新鮮胚胎移植，長效GnRH-a改善子宮內(nèi)膜容受性的優(yōu)勢無法充分發(fā)揮出來，患者就不能獲益，反而延長治療時間，增加患者精神及經(jīng)濟負擔[11].此外，卵巢高反應(yīng)患者的卵巢功能仍有不同程度的分層，既往研究未指出何種卵巢高反應(yīng)患者適合卵泡期長方案及決定新鮮胚胎移植的關(guān)鍵因素,因此找到適合卵泡期長方案的卵巢高反應(yīng)人群并把握新鮮胚胎移植的關(guān)鍵點尤為重要.

本研究通過監(jiān)測促排卵過程中激素水平的變化、促排卵啟動時性激素水平、卵泡數(shù)及中后期性激素水平、優(yōu)勢卵泡大小及數(shù)量，進而找到適合此方案的合適患者.研究結(jié)果顯示，A組患者的基礎(chǔ)AFC及LH值均顯著高于B組，提示卵巢高反應(yīng)患者行卵泡期長方案容易出現(xiàn)OHSS風險，此結(jié)果與文獻[9]報道相符.A組患者基礎(chǔ)FSH值顯著低于B組，考慮由于FSH閾值較低，促排卵過程使用較小劑量Gn即能達到FSH閾值進而促進卵泡生長發(fā)育，因此A組患者更容易出現(xiàn)OHSS，同時也使臨床上更難把握與調(diào)整FSH的啟動劑量[15-16].降調(diào)節(jié)后啟動日卵泡數(shù)亦是一個重要的參考指標.降調(diào)后啟動時垂體的恢復(fù)狀態(tài)與Gn的劑量選擇及刺激時間密切相關(guān)[17]，個體化基礎(chǔ)狀態(tài)水平和不同品牌的GnRH-a長效制劑，會使患者對降調(diào)節(jié)的反應(yīng)亦不同，垂體被抑制程度迥異，其恢復(fù)速度也存在差異.Gn啟動的時間需參考降調(diào)節(jié)后卵泡數(shù)多少及性激素水平，根據(jù)體內(nèi)FSH水平的恢復(fù)程度，一般于降調(diào)節(jié)后30～45 d予以啟動[18].啟動日卵泡數(shù)越多，表示垂體恢復(fù)速度越快，即卵巢的反應(yīng)性越好，此時給予的Gn劑量越大，募集的卵泡數(shù)就越多.本研究中，A組患者降調(diào)節(jié)后卵泡數(shù)顯著多于B組，說明A組患者的垂體恢復(fù)速度較快，卵巢反應(yīng)性好，也更容易出現(xiàn)OHSS風險.因此在臨床COH過程中，需要參考啟動日的卵泡數(shù)，若此值較高，可以考慮減少啟動Gn劑量，予低劑量遞增方案，促排卵過程中及時調(diào)整劑量.本研究中，A組患者的Gn啟動量及Gn總量均低于B組，考慮與A組患者的基礎(chǔ)AFC多、基礎(chǔ)FSH低有關(guān)，卵巢反應(yīng)性越高的患者需要的Gn劑量越少.但COH過程中A組患者生長的卵泡包括hCG扳機日卵泡直徑10 mm以上卵泡數(shù)及hCG扳機日卵泡直徑14 mm以上卵泡數(shù)均多于B組，意味著對于此部分患者使用外源性促卵泡激素一旦達到FSH閾值，卵泡募集已開始，此時即使減少Gn劑量，亦無法最后控制發(fā)育的卵泡數(shù).由于多卵泡發(fā)育，A組患者hCG扳機日E2濃度亦明顯高于B組.雖然本研究A組患者使用的hCG注射劑量顯著低于B組患者，但由于發(fā)育的中小卵泡數(shù)較多，此時，即使使用較低劑量的hCG扳機，仍不能有效避免OHSS風險的發(fā)生.A組患者的獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂胚胎數(shù)及可利用胚胎數(shù)顯著多于B組，但在新鮮周期不能進行移植，錯失了GnRH-a長針降調(diào)節(jié)對子宮內(nèi)膜的抑制作用，又增加了患者在等待凍融胚胎移植時的精神與經(jīng)濟負擔.由于納入觀察的樣本量較少，本研究無法對導(dǎo)致因預(yù)防OHSS風險而取消新鮮胚胎移植的決定因素進行分析.我中心擬在今后納入更多的樣本量行更進一步研究，希望為卵巢高反應(yīng)患者找出AFC及基礎(chǔ)FSH的cut off值,進而指導(dǎo)臨床上卵巢高反應(yīng)患者的方案選擇.

綜上所述，在臨床COH治療過程中，對于基礎(chǔ)AFC多、基礎(chǔ)FSH值低的卵巢高反應(yīng)患者，使用卵泡期長方案后出現(xiàn)OHSS的風險會升高，而GnRH-a長針的優(yōu)勢無法發(fā)揮，患者就不能獲益，反而延長治療時間，增加患者精神及經(jīng)濟負擔.建議綜合考慮啟動日卵泡數(shù)，若基礎(chǔ)AFC及啟動日卵泡數(shù)均多，并且基礎(chǔ)FSH值低，則不推薦使用卵泡期長方案.