孫昊明，孫 越，張 玲，張 娜

(國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100044)

近年來，國際遠程會診服務(wù)由于其服務(wù)效率高、可及性強、經(jīng)濟投入較低，而逐漸成為國內(nèi)罕見病患者和癌癥患者接受海外醫(yī)療資源的主要途徑。國際遠程會診服務(wù)在中國快速發(fā)展，并形成了較為成熟的服務(wù)模式和路徑。但在進一步貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)，推動遠程醫(yī)療服務(wù)持續(xù)健康發(fā)展，滿足我國患者醫(yī)療服務(wù)的個性化需求方面，仍存在許多問題和挑戰(zhàn)需要通過健全機制、完善政策予以探索解決。

1 國際遠程會診服務(wù)在我國快速發(fā)展的原因

1.1 城鎮(zhèn)化加快改變消費理念

進入21世紀，我國的經(jīng)濟水平穩(wěn)步發(fā)展，城鎮(zhèn)化進程持續(xù)加快。隨著供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革深入推進和消費升級加快，支持服務(wù)業(yè)發(fā)展的政策不斷完善，服務(wù)業(yè)持續(xù)保持較快增長態(tài)勢，現(xiàn)代服務(wù)業(yè)發(fā)展勢頭強勁。伴隨著市場化進程，具備高學歷、家庭規(guī)模小、壓力大以及高收入等特點的城鎮(zhèn)化家庭也逐漸增多。預計到2020年，中國城鎮(zhèn)化率將從現(xiàn)在的55%提升至60%。“至2022年，有75%的城鎮(zhèn)家庭將成為中產(chǎn)階級。這意味著隨著他們變成城鎮(zhèn)居民有了就業(yè)機會和增加收入機會，這些人變成了新的消費主力軍[1]?！彪S著收入水平和生活水平的提高，可自由支配的個人開支的持續(xù)增長也催生了城鎮(zhèn)居民消費需求的更新和消費理念的變化。產(chǎn)品價格不再是決定消費行為的主要導向因素，高品質(zhì)、安全可靠且符合可持續(xù)發(fā)展理念的產(chǎn)品逐步受到更多的青睞。

1.2 需求量增大開拓全新市場

由于我國人口基數(shù)大，使得即使發(fā)病率很小的疾病，在國內(nèi)都有數(shù)量較大的患者群體以及相應(yīng)的就醫(yī)需求，中國患癌癥人口的攀升也直接影響了全球癌癥負擔的加劇。隨著國內(nèi)人口結(jié)構(gòu)變化和老齡化程度的加深，癌癥發(fā)病率和死亡率也在逐步上升。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，國內(nèi)總體癌癥5年生存率為30%左右，與發(fā)達國家70%～80%的水平相比還有很大的差距[2]。而國內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，患者數(shù)量與醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生數(shù)量上的不對稱又進一步加重了國內(nèi)“看病難，看病貴”的問題。另一方面，國內(nèi)新興診療手段并未全面鋪開，一些已經(jīng)在歐美國家普及的新藥和新療法尚未在中國被批準上市或廣泛使用，許多重大疾病在國內(nèi)依舊難以獲得有效醫(yī)治。綜合以上原因，使得經(jīng)濟條件較好、對高端醫(yī)療服務(wù)有需求的消費者選擇赴美國等發(fā)達國家獲取醫(yī)療服務(wù)，也為海外醫(yī)療機構(gòu)(及其國際辦事處)、跨境服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)和互聯(lián)網(wǎng)平臺提供了新的發(fā)展機遇[3]。

1.3 可行性提升吸引特定群體

城鎮(zhèn)化的加速發(fā)展同時逐漸影響我國疾病譜產(chǎn)生變化。人口老齡化、環(huán)境污染、慢性病蔓延以及生活習慣改變等多重原因?qū)е铝税┌Y病人數(shù)量的持續(xù)上升。相較于海外醫(yī)療美容、健康檢查等服務(wù)門檻低、經(jīng)濟投入小、易于推廣實施的服務(wù)需求[4]，中國的罕見病、癌癥等疾病患者由于自身經(jīng)濟條件、身體狀況、語言交流及生活障礙等因素的制約，出境接受海外醫(yī)療的可行性受限，海外醫(yī)療服務(wù)市場的發(fā)展也因此存在很大局限。目前我國遠程醫(yī)療、遠程會診服務(wù)在技術(shù)更新和硬件研發(fā)上已經(jīng)處于國際領(lǐng)先水平，在政策上得到了國家各級政府的支持。國際遠程會診服務(wù)為我國罕見病、癌癥重癥患者獲取海外醫(yī)療資源提供了更加快捷、可及的醫(yī)療服務(wù)方式。

2 國際遠程會診服務(wù)在我國的發(fā)展現(xiàn)狀

目前在我國開展的國際遠程會診服務(wù)，是當患者個人在罹患重大疾病或遭受意外傷害并已經(jīng)獲得診斷(即第一醫(yī)學意見)的基礎(chǔ)上，由于病情復雜無法確診，或治療效果不佳時，通過遠程會診的手段將患病情況提交給國際知名專家，以尋求診療建議的一種服務(wù)方式。在正式開展服務(wù)之前，服務(wù)機構(gòu)首先對患者現(xiàn)階段的病情進行綜合分析與評估，對涉及患者病情及治療情況的各類資料整理匯總后進行翻譯校對，按照患者的個人意愿、治療需求結(jié)合評估結(jié)果篩選出符合條件的海外機構(gòu)及知名專家。隨后，基于網(wǎng)絡(luò)云平臺在線完成與外方機構(gòu)的資料交互，預約會診時間，中外雙方醫(yī)生在預約時間內(nèi)就患者病情進行視頻會診。最后，由外方專家提出合理可行的診療建議[5]。

2.1 主要由非公立機構(gòu)主導開展，參與模式與補償機制單一

從全球范圍看，由于技術(shù)發(fā)展相對完善，操作可行性強，醫(yī)療技術(shù)先進的發(fā)達國家已經(jīng)開始逐步拓展國際遠程會診服務(wù)的市場輻射。發(fā)達國家遠程會診服務(wù)的主要發(fā)展策略是，通過遠程會診技術(shù)，為持續(xù)快速增長的海外市場，尤其是中東、印度、中國等高端醫(yī)療需求大的地區(qū)、國家患者提供專業(yè)知識與支持，在適宜開展遠程操作的領(lǐng)域進行醫(yī)療服務(wù)并提供診療建議，以此擴展國際市場。

在我國，開展國際遠程會診服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)依然以海外醫(yī)療中介機構(gòu)、高端醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和海外醫(yī)療機構(gòu)在中國設(shè)立的獨立辦事處等非公立醫(yī)療機構(gòu)為主。這些機構(gòu)普遍具備定制化、私密性、高投入的服務(wù)特點并已經(jīng)形成較為成熟的傳統(tǒng)海外醫(yī)療服務(wù)模式。面對開展海外醫(yī)療服務(wù)時間周期長、客觀局限多、服務(wù)量有限、人力和經(jīng)濟成本投入較高的情況，國際遠程會診服務(wù)可以滿足患者在較短時間，通過較少的費用支出獲得專業(yè)、國際化的診療意見的需求[7]。結(jié)合遠程醫(yī)療的高速發(fā)展，上述機構(gòu)逐步通過開展國際遠程會診服務(wù)占領(lǐng)更大的市場。而由于現(xiàn)階段國際遠程會診服務(wù)的合作對象和合作模式主要由服務(wù)機構(gòu)自行發(fā)展建立，對于醫(yī)務(wù)人員參與服務(wù)的激勵機制和對于接受服務(wù)患者的醫(yī)保補償機制都還處在空白階段，公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)自行發(fā)展國際遠程會診服務(wù)的積極性和參與性還不夠高。

2.2 普遍作為海外醫(yī)療輔助項目，持續(xù)性發(fā)展動力不足

現(xiàn)有的國際遠程會診服務(wù)模式由于各機構(gòu)的不同定位而存在差異。對于高端醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、私立醫(yī)院的重癥/癌癥診療中心等有實體醫(yī)院作為基礎(chǔ)的服務(wù)機構(gòu)，結(jié)合患者病情及個人訴求開展國際遠程會診服務(wù)，進一步豐富了其服務(wù)模式并提升商業(yè)競爭力。對于為患者接受國際遠程會診服務(wù)提供渠道的服務(wù)機構(gòu)，其本身并不具備提供診斷治療的條件，但可以為患者進行機構(gòu)預約、篩選醫(yī)生資源，并幫助患者完成前期評估、材料翻譯、會診預約、跟蹤服務(wù)等國際遠程會診的整體流程。國際遠程會診服務(wù)基于在線平臺，整合先進的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)生資源，通過提供第二診療意見，向患者展示國際上更為先進、人性化的醫(yī)療服務(wù)模式，通過信息化的服務(wù)措施滿足國內(nèi)患者獲取海外醫(yī)療服務(wù)的就診需求。但目前多數(shù)機構(gòu)仍將國際遠程會診服務(wù)定性為傳統(tǒng)海外醫(yī)療或高端醫(yī)療服務(wù)的輔助項目，并未持續(xù)對服務(wù)流程進行優(yōu)化，規(guī)避遠程醫(yī)療服務(wù)中的風險點，這在一定程度上制約了國際遠程會診服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

2.3 提供醫(yī)療衛(wèi)生國際交流新路徑，雙向交流發(fā)展仍有局限

國際遠程會診服務(wù)一方面滿足了我國患者獲取國際醫(yī)療資源的需求，另一方面對中國向“南南”國家、“一帶一路”沿線國家的醫(yī)療援助提出了可借鑒的路線與形式，并為中國先進醫(yī)療水平、傳統(tǒng)中醫(yī)藥文化的對外輸出提供了新的可能。例如云南省邊境地區(qū)醫(yī)院已通過國際遠程會診的形式實現(xiàn)向老撾、緬甸等國的遠程院際幫扶，切實提高了當?shù)匾痪€醫(yī)務(wù)工作者的救治水平和效率。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院國際部開展先行先試，初步實現(xiàn)對外國復診病人的遠程咨詢、國外醫(yī)療機構(gòu)向我方發(fā)起遠程會診、我方向國外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)起遠程會診、雙方互轉(zhuǎn)病人等4種跨境醫(yī)療模式的運行，實施跨境病例10人次。但總體來看，現(xiàn)階段的國際遠程會診仍以會診發(fā)起方提出咨詢需求、接受方針對性提出診療意見模式為主，參與雙方以提高業(yè)務(wù)水平、拓寬專業(yè)視野的學術(shù)層面交流還沒有完全展開。

3 我國發(fā)展國際遠程會診服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)

國際遠程會診服務(wù)的發(fā)展具有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康產(chǎn)業(yè)兩種屬性，需要醫(yī)療衛(wèi)生政府部門和市場部門同時對其進行監(jiān)管和扶持才能有助于其良性發(fā)展[7]?，F(xiàn)階段國際遠程會診服務(wù)的信息統(tǒng)計及案例數(shù)據(jù)僅由提供服務(wù)的有關(guān)機構(gòu)自身掌握，國內(nèi)整體市場的潛在需求和發(fā)展路徑缺乏直觀的數(shù)據(jù)支持，而如何在滿足市場需求的前提下保障患者、醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)以及運行機制和整個醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的有序也存在以下幾個方面的問題。

3.1 界定不清晰，缺乏統(tǒng)一標準和管理規(guī)范

現(xiàn)階段我國發(fā)布了對互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及遠程醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的管理辦法。但目前對涉及跨境遠程會診服務(wù)的管理辦法及權(quán)責認定尚不明確。國際遠程會診服務(wù)機構(gòu)資質(zhì)的獲取與審定、服務(wù)包含項目、實施流程、執(zhí)業(yè)規(guī)則、參與人員、硬件配備等沒有統(tǒng)一標準。服務(wù)發(fā)起方、服務(wù)接受方、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為無法得到有效規(guī)范和約束。從而導致服務(wù)缺乏合理的監(jiān)督依據(jù)，政府無法進行有效的市場和服務(wù)監(jiān)管，患者在選擇服務(wù)時也沒有合理的參考標準。

3.2 制度不健全，信息安全及服務(wù)質(zhì)量無法保障

目前，參與國際遠程會診服務(wù)的機構(gòu)逐漸增多，而國際遠程醫(yī)療服務(wù)標準化體系及信息安全管理制度不夠健全。各服務(wù)機構(gòu)重復進行平臺開發(fā)，系統(tǒng)不能兼容[8]，醫(yī)療信息不能有效共享。在云平臺對患者信息進行存儲和跨境傳遞的過程中，如何在保障信息精準、完整共享的前提下確保患者病情和隱私的安全，在出現(xiàn)因技術(shù)原因造成的信息泄露時如何進行責任追溯，采取怎樣的處罰措施等相關(guān)制度的不明確等都是阻礙國際遠程會診服務(wù)有序發(fā)展的重要因素。

3.3 參與不合理，有序發(fā)展存在很大隱患

由于規(guī)范標準的缺失，國際遠程會診服務(wù)缺乏項目定價及收費的合理依據(jù)。目前平臺運營商與國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)間主要以簽訂協(xié)議的形式開展合作，并由服務(wù)機構(gòu)對服務(wù)項目進行自主定價，加之中國醫(yī)生需要在自身業(yè)務(wù)工作繁忙的同時配合外方醫(yī)生的工作時間。因此，在國際遠程會診服務(wù)開展的過程中較易出現(xiàn)監(jiān)管漏洞和灰色收入。除此之外，國內(nèi)醫(yī)療信息化人才隊伍建設(shè)薄弱，在國際服務(wù)層面缺少專業(yè)的平臺維護與監(jiān)督指導。國際遠程會診應(yīng)用的安全性、有效性、效益等缺少專業(yè)的研究和評估，國際遠程會診服務(wù)的質(zhì)量無法確切衡量。

4 國際遠程會診服務(wù)在我國良性發(fā)展的建議

目前國際遠程會診服務(wù)在我國的發(fā)展還處在摸索階段。將國際遠程會診服務(wù)的年度開展情況納入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，從服務(wù)機構(gòu)及服務(wù)提供方獲取最詳盡的數(shù)據(jù)資料并納入衛(wèi)生統(tǒng)計范圍，了解市場的發(fā)展趨勢和整體需求，有助于對國際遠程會診服務(wù)進行更為清晰的市場及行業(yè)定位，同時政府衛(wèi)生部門和市場監(jiān)管部門也可以明確進行有針對性的監(jiān)管。作為醫(yī)療服務(wù)提供體系下的一種服務(wù)模式，需要完善與服務(wù)內(nèi)容、管理機制、信息安全、技術(shù)與收費標準有關(guān)的法律法規(guī)，為我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻。

4.1 明確定義及標準

要確定國際遠程會診的服務(wù)內(nèi)容，規(guī)范服務(wù)流程，明確國際遠程會診服務(wù)必需的服務(wù)項目及固定的服務(wù)范圍，明確患者能通過獲取海外診療建議切實受益的疾病類型或患病階段。在現(xiàn)有的國內(nèi)遠程會診服務(wù)資格準入與審核制度上，明確國際遠程會診發(fā)起方、接受方及服務(wù)方的準入資格、執(zhí)業(yè)規(guī)范，建立嚴格的行業(yè)執(zhí)行標準。

4.2 完善各項法律法規(guī)

研究制定醫(yī)療健康數(shù)據(jù)的使用權(quán)開放、流通使用和產(chǎn)權(quán)保護等方面的法律法規(guī)，在數(shù)據(jù)安全方面對服務(wù)提供方提出嚴格要求[9]，切實保障患者個人隱私及信息安全。明確國際遠程會診中各方的權(quán)責，為處理醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)。

4.3 建立國際遠程會診服務(wù)評估體系

開展指標研究，探索構(gòu)建國際遠程會診服務(wù)評估指標體系，明確評估對象、評估內(nèi)容，圍繞大數(shù)據(jù)應(yīng)用的質(zhì)量、效用、成本、安全、風險等不同維度，研究建立評估指標體系和評估辦法。建立專業(yè)人才培養(yǎng)體系，根據(jù)國際遠程會診服務(wù)要求，有針對性地開展人才培訓工作。

4.4 完善收費和補償機制

制定詳細的國際遠程會診服務(wù)項目收費標準，把遠程服務(wù)費用納入醫(yī)保，報銷比例相較于傳統(tǒng)問診服務(wù)應(yīng)有所不同。完善醫(yī)療保障體系，在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上吸收商業(yè)醫(yī)療保險[10]。將參與國際遠程會診服務(wù)工作量計入醫(yī)生的日常工作量，并納入醫(yī)院統(tǒng)一的績效考核，將績效考核結(jié)果與獎金或績效工資掛鉤。開發(fā)國際遠程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的醫(yī)療責任險，降低國際遠程會診服務(wù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療風險。切實保障患者、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)工作者三方的權(quán)益。