沈方力，萬(wàn)崇華，楊 錚，潘海燕，劉付貞，武 革

(1.廣東醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 東莞 523808；2.廣東醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院/生命質(zhì)量與應(yīng)用心理研究中心，廣東 東莞 523808；3.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)，簡(jiǎn)稱“甲亢”，是遺傳與自身免疫有關(guān)的內(nèi)分泌性疾病[1]，任何年齡段均可發(fā)生，20～50歲為高發(fā)年齡，歐美國(guó)家患病率為0.8%～1.3%[2]，我國(guó)甲亢患病率為1.3%[3]，女性患病率高于男性，近幾年有增加的趨勢(shì)。由于甲亢患者病程長(zhǎng)，治療藥物的副作用及病情易反復(fù)[4]，患者在忍受軀體損傷的同時(shí)還容易產(chǎn)生心理、社會(huì)負(fù)擔(dān)，不同程度的降低患者生命質(zhì)量[5]。測(cè)定甲亢患者生命質(zhì)量有助于提高患者對(duì)健康管理的重視、較為全面的評(píng)價(jià)患者治療效果，并且促進(jìn)衛(wèi)生決策的制定[6]。目前測(cè)量甲亢患者生命質(zhì)量的量表大多是SF-36、SCL-90等普適性量表[7，8]，而普適性量表未能涵蓋甲亢疾病的特殊性部分，對(duì)患者生命質(zhì)量隨時(shí)間推移的變化不能良好的體現(xiàn)。而且這些普適性量表大多都是由外文翻譯成中文后使用的，存在文化、生活背景和適應(yīng)性等差異，而國(guó)內(nèi)也未見(jiàn)甲亢患者生命質(zhì)量特異性量表研制的報(bào)道。本研究基于慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系(Quality of Life Instruments for Chronic Diseases，QLICD)[9]，研制甲亢患者生命質(zhì)量特異性模塊。該體系將量表分成共性模塊和特異性模塊兩個(gè)部分，共性模塊可用于比較不同疾病之間患者生命質(zhì)量的差異，特異性模塊可反映不同疾病患者的特異性部分。本文報(bào)道其中特異模塊研制中的條目篩選部分。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年5月-2017年6月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診并確診為甲亢的患者[10，11]，入選標(biāo)準(zhǔn)為：(1)血清激素：FT3、FT4升高，同時(shí)伴T(mén)SH下降；(2)臨床高代謝癥狀和體征；(3)甲狀腺體征：甲狀腺腫或甲狀腺結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：文盲、精神障礙及不配合的患者。醫(yī)護(hù)人員為在內(nèi)分泌科工作滿一年以上的醫(yī)生和護(hù)士。

1.2 研究方法

1.2.1 條目池的提出

根據(jù)程序化決策方法開(kāi)發(fā)量表，由統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等在生命質(zhì)量測(cè)量領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗(yàn)的專家組成議題小組和核心小組，針對(duì)慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表的甲亢特異模塊提出條目并形成問(wèn)卷。條目池由核心小組查閱文獻(xiàn)、書(shū)籍，參照現(xiàn)有甲亢患者生命質(zhì)量測(cè)定量表，提出26條不重復(fù)備選條目，包括甲亢特征性癥狀、治療副作用、特殊心理等。經(jīng)兩個(gè)小組討論后對(duì)條目進(jìn)行刪減，合并共性模塊中出現(xiàn)的條目，最終形成含有21個(gè)條目的預(yù)調(diào)查表。

1.2.2 預(yù)調(diào)查

將含有21個(gè)條目的預(yù)調(diào)查表分別對(duì)醫(yī)護(hù)人員和患者進(jìn)行訪談，其中醫(yī)護(hù)人員問(wèn)卷由指導(dǎo)語(yǔ)、基本信息(性別、年齡、職業(yè)等)、對(duì)21個(gè)條目是否理解、表述是否合適、重要性評(píng)分、意見(jiàn)或修改意見(jiàn)和你認(rèn)為還應(yīng)加入哪些條目及其原因組成；患者問(wèn)卷由指導(dǎo)語(yǔ)、基本信息(性別、年齡、職業(yè)等)、對(duì)21個(gè)條目重要性評(píng)分、不必要的問(wèn)題、表述不清楚的問(wèn)題和需要增加的問(wèn)題及其原因組成。選定廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科作為調(diào)查點(diǎn)。

1.2.3 條目再篩選

對(duì)預(yù)調(diào)查的問(wèn)卷進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入后，采用以下方法[12]進(jìn)行篩選：①重要性評(píng)分：刪除醫(yī)生重要性評(píng)分<80、患者重要性評(píng)分<70者；②相關(guān)系數(shù)法：計(jì)算各條目與其所屬領(lǐng)域得分的相關(guān)系數(shù)，刪除相關(guān)系數(shù)小于0.40的條目；③變異度法：計(jì)算各條目得分的標(biāo)準(zhǔn)差，刪除標(biāo)準(zhǔn)差小于0.9的條目；④克朗巴赫系數(shù)：計(jì)算條目素在領(lǐng)域克朗巴赫系數(shù)，刪除該條目后再次計(jì)算領(lǐng)域克朗巴赫系數(shù)，若大于或等于，則刪除該條目。

2 結(jié)果

2.1 被訪談?wù)咭话闱闆r

訪談20名甲亢患者，男性6例，女性14例，平均年齡為(31.15±10.56)歲；20名醫(yī)護(hù)人員中，醫(yī)生12例，護(hù)士8例。

2.2 條目篩選結(jié)果

應(yīng)用上述方法分別篩選條目，5種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法至少滿足3種的入選，結(jié)果見(jiàn)表1。結(jié)合臨床、心理、社會(huì)、統(tǒng)計(jì)專家小組討論，提出以下建議：“第3條手抖、眼皮抖”中刪除“眼皮抖”；將條目“第6條心慌、心跳過(guò)快”改成“心慌、心悸”；將條目“第9條體重變輕”改成“體重增加”；將第15條中的“痙攣”改成“抽筋”；建議第21條添加男性陽(yáng)痿；增加條目“下肢水腫”；另外，刪除第17、18、19條甲亢患者非特異性的體征。最終保留14個(gè)條目，包含癥狀、治療副作用、病情恢復(fù)等(見(jiàn)表2)。因子分析法提取8個(gè)主成分，方差累積貢獻(xiàn)率為87.242%。

表1 甲亢特異模塊條目初篩選結(jié)果(n=20)

注：*為單種方法入選條目，√表示條目被選入量表(5種方法至少滿足3種)。

表2 結(jié)合統(tǒng)計(jì)分析和專家意見(jiàn)確定的甲亢特異性模塊條目(簡(jiǎn)述)

3 討論

本次研究的是特異性模塊，在之后的調(diào)查研究中將與共性模塊結(jié)合使用，考慮到患者的依從性，主要保留疾病特異性的相關(guān)條目。結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果和專家意見(jiàn)，本次條目篩選過(guò)程中，條目出現(xiàn)的以下幾個(gè)問(wèn)題：(1)表達(dá)不全面，第6條中的“心動(dòng)過(guò)速”改為“心悸”，心悸通常表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速，并常伴有胸悶氣促，較為全面的概括癥狀的表現(xiàn)；第16條“喉嚨疼痛”，甲亢患者在服用抗甲狀腺藥物過(guò)程中，通常會(huì)出現(xiàn)喉嚨疼痛、異物感等不適[11]，“喉嚨不適”更為全面；建議第21條添加男性陽(yáng)痿，則條目更改為“(女)月經(jīng)周期不規(guī)則/(男)陽(yáng)痿”[13]；(2)表達(dá)不恰當(dāng)，甲亢患者早期容易出現(xiàn)體重下降，通過(guò)治療可使患者的體重保持不變或有所增加，也可通過(guò)患者體重是否有變化來(lái)判斷患者病情進(jìn)展或恢復(fù)情況[14]，建議將第9條改成“體重增加”；使用語(yǔ)言更改為通俗的“抽筋”代替第15條“痙攣”，患者更易理解；由于甲亢為高代謝性疾病，患者消化道功能亢進(jìn)，伴隨排便次數(shù)增加，大便性狀改變，將第20條中“厭食腹脹”改成“腹瀉”[15]；(3)非特異性體征，條目“第17條口腔潰瘍”“第18條咳嗽咳痰”“第19條關(guān)節(jié)疼痛”并非甲亢患者特有，建議刪除；甲亢患者易出現(xiàn)手抖現(xiàn)象，但眼皮顫抖出現(xiàn)較少[16]，刪除條目“第3條手抖、眼皮抖”中的“眼皮抖”；(4)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果，有些條目經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未納入，但根據(jù)專家意見(jiàn)，認(rèn)為該條目對(duì)甲亢患者意義較大，則仍被納入?！暗?4條發(fā)熱”，發(fā)熱為甲亢患者使用抗甲狀腺激素藥物治療過(guò)程中最為常見(jiàn)的副作用[2]，建議保留。

重要性評(píng)分結(jié)果中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生重要性評(píng)分分?jǐn)?shù)高于患者重要性評(píng)分，由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)于甲亢疾病的認(rèn)識(shí)較為系統(tǒng)、全面，而大多數(shù)患者缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)甲亢的認(rèn)識(shí)程度不足，從而該評(píng)分偏低。

本次研究在借鑒國(guó)外較為成熟的普適性量表和我國(guó)慢性病患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系基礎(chǔ)上，結(jié)合調(diào)查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果和臨床專家意見(jiàn)，對(duì)條目池進(jìn)行多次修改和篩選，形成具有14個(gè)條目的甲亢患者生命質(zhì)量測(cè)定量表的特異性模塊。在后續(xù)正式調(diào)查過(guò)程中，我們將進(jìn)一步對(duì)特異性模塊的信度、效度和反應(yīng)度等測(cè)量學(xué)特征進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)量表進(jìn)行修改與完善，從多角度對(duì)甲亢患者的健康進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)研究者對(duì)于患者診療方案、護(hù)理干預(yù)和衛(wèi)生決策提供依據(jù)，從而較為全面地提高甲亢患者生命質(zhì)量。