郭嘉玥，孫 燕，董 艷

(1.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院血液透析室，北京 100055； 2.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院門診辦公室，北京 100050； >3.首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院普外科，北京 100730)

隨著我國老齡化程度的不斷加劇，老年人對醫(yī)療護理的需求與日俱增，而我國養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務互不銜接，走健康養(yǎng)老之路成為中國養(yǎng)老模式的必然選擇。目前，我國的“健康養(yǎng)老”模式存在一些問題，如資金投入不足、服務主體參與積極性不高、服務收費水平偏高、服務內容單一僵化、政府多頭管理、政策扶持落實難等[1]。因此，筆者在本文中以發(fā)達國家所推行的具有代表性的養(yǎng)老服務模式為例予以探究，并對這些養(yǎng)老模式的特性、內容以及是否具備較強的實用性等課題進行深入剖析，為國內健康養(yǎng)老機制的完善提供實踐參考。

1 我國人口老齡化的挑戰(zhàn)

人口老齡化主要指的是在某國或者某地區(qū)的總人口占比中的老年人口比例持續(xù)攀升的過程。學術界普遍將60歲及以上人口占總人口的比例超過10%的地區(qū)稱之為老齡社會[2]。隨著人口老齡化趨勢的不斷擴大，其所凸顯的弊端主要體現在老年人的經濟與健康問題等層面[3]。在社會經濟迅速發(fā)展及人們的健康水平不斷提高之際，我國于20世紀70年代出臺計劃生育這項關系到國計民生發(fā)展的基本國策，這項初衷良好的基本國策使我國近年迅速步入老齡化時代。一方面，當前國內出臺的社保制度及現有的財政水平難以應對老齡化這一社會現象所造成的經濟危機；另一方面，雖然我國人均期望壽命在持續(xù)提高，但處于失能或者健康不良狀態(tài)下的老年人比例正在逐步增大。更為嚴重的是，老齡化所造成的經濟和健康問題兩者之間彼此因果相連，如果老年群體無法得到相應的社保救助，則會進一步導致我國陷入經濟的惡性循環(huán)當中，繼而對老年群體的健康造成不利影響，最終又持續(xù)引發(fā)經濟沖突，如此循環(huán)往復，對社會發(fā)展造成不良影響。

2 發(fā)達國家健康養(yǎng)老服務提供模式

2.1 社區(qū)養(yǎng)老照護模式

2.1.1 運行及籌資模式

社區(qū)養(yǎng)老照護包含社區(qū)關懷、社區(qū)照護等內容。其中，社區(qū)關懷主要指的是家庭成員、親朋好友及志愿者等人員，由他們向需要被照料的老人提供照護服務，讓該類老年群體得以在社區(qū)繼續(xù)生活下去。社區(qū)照顧主要指的是針對需要獲取外部照顧的相關弱勢群體提供對應的幫助，同時由社區(qū)服務機構、政府部門或者其他組織所成立的專業(yè)服務機構提供相應的照顧。

從國際社會來看，英國推行的便是社區(qū)養(yǎng)老照護模式[4]。該類養(yǎng)老服務機制既是英國所推行的養(yǎng)老工作機制，更是其推崇的社會福利體系，其目的是讓老人能夠在家中獲得滿意的照護服務。該類養(yǎng)老服務模式主要由管理人員、照護及相關專業(yè)人士共同組成。其中，管理者在該模式中充當總監(jiān)管人的角色，其職責是對相關人員的工作進行監(jiān)督和管理、下發(fā)撥款資金及選聘相關崗位所需的人員等；專業(yè)人員以照護老年群體為主，全方位掌握其健康以及日常的身體狀態(tài)，并負責將養(yǎng)老金發(fā)放給老人；照護人員提供具體的照料服務，他們大多數是老人的親朋或鄰居等。通常而言，當地政府會給照護人員發(fā)放一定比例的補貼，以犒勞其照料工作。該類養(yǎng)老模式由政府投入資金，個人支付所占比例極少。而政府人員或志愿者通常提供免費的服務，即便是收費服務，其費用也非常少。如果費用超出老年人的承受額度，則由政府負責補齊差額。同時，政府還需向接受該類養(yǎng)老照護模式的老年人發(fā)放補貼，其額度和老年人住院所花費的成本遵循相同的標準，這讓老年群體即便在家里得到照料，也能同樣享有同等經濟保障。

2.1.2 模式內容及特征

社區(qū)養(yǎng)老照護主要包括物質支持、心理支持及整體護理等[2]，其中最主要的內容為生活護理。具體來說，生活層面的照料包含養(yǎng)老院、家庭照料及老年公寓等四種。而家庭提供的照護則以臥床休養(yǎng)為主。通常沒有自理能力的老年群體，需由家屬提供細致化的照護；托老所主要分為老年護理院與暫托所等機構，其中暫托所主要是指在家屬出差、度假或者外出時，將無人看護的老年人送交給專門的看護機構進行照護，時間一般為幾小時至一個月；居家服務主要指針對家庭內居住的喪失了部分自理能力的老人所提供的照護服務，包含餐飲、房屋打掃、理發(fā)、購物及陪同就醫(yī)等內容；老年公寓主要指的是為有自理能力但是不愿自主照顧自己的老人提供的養(yǎng)老服務方式。總體而言，社區(qū)養(yǎng)老照護機制一般由福利國家設立，借助法律的方式強制性提供養(yǎng)老服務，以確保老年人享有較高質量的生活及良好的健康狀態(tài)。然而該類模式具有較強的福利性，需要雄厚的財政實力作為支撐，且需設立一套成熟、完善的職業(yè)化養(yǎng)老服務體系，還需應對維護、制度成本較高及專業(yè)人才的培育需投入較大精力等問題。

2.2 全包型養(yǎng)老服務提供模式

2.2.1 運行及籌資模式

全包型養(yǎng)老模式起源于20世紀的80年代[5]。當時，居住在舊金山的華人，專門針對老年群體設立可以提供疾病治療、慢性病照護及預防措施等服務的日托中心。除此之外，還設立專科醫(yī)生會診、家庭會議等機制，能較好地改善老年人在日間護理中心中無法進行單獨處理的難題。這些舉措也增強了老年病患人群的獨立意識，讓其得以在社區(qū)繼續(xù)生存下去，且能降低住院治療的成本[6]。美國推行的就是全包型老年健康服務機制，為了確保老年群體可以在社區(qū)內享有長期的照護服務，美國政府于1997年推行了“老年人全包照護計劃”[7]。該養(yǎng)老機制在美國老年健康保險(Medicare)的前提下形成，該醫(yī)療保險主要由政府負責組織，規(guī)定參與該保險計劃的人群需居住在PACE能夠覆蓋的地域范疇以內，并由政府配置相關醫(yī)院來鑒定該類老年群體是否符合其保險的保障標準，而該類人群年齡需高于55歲，同時屬于身患疾病的人群。總體來說，該計劃由政府負責監(jiān)管，商業(yè)機構來執(zhí)行，其分工如下：①專家負責組建健康團隊，并對個人加強管理；②老年人居家服務中心負責提供全方位的健康養(yǎng)老服務；③老年人群由社區(qū)提供長期化的養(yǎng)老照護服務。在PACE項目當中，部分項目可免費提供，而個人需支付的費用則可在其參與的醫(yī)療保險計劃當中報銷。該計劃的資源主要由Medicare及Medicaid為老年群體提供的援助金。如果與Medicare要求的相關補償標準一致，但是和Medicaid要求的賠償標準并不一致，那么保障對象要補足差額部分才能獲得保障。

2.2.2 模式內容及特征

基于Medicare這一前提，在此基礎上制定的PACE計劃，本身是多維度、全方位覆蓋的健康養(yǎng)老服務機制，它可以向參與該計劃的老人提供多元化的養(yǎng)老服務，如醫(yī)療、康復等各類服務形式[8]：①基本醫(yī)療服務。該類服務主要利用家庭隨訪的形式或者日間護理中心來實現。所有老年人均有一個與之對接的專業(yè)醫(yī)務人員為其提供指導。其中急性病診療主要包含急診、急性病房服務及病房監(jiān)護等服務內容；慢性病服務主要是針對參與PACE計劃的住院老人所提供的長期健康指導、隨訪服務；同時，參與PACE計劃相關醫(yī)師同樣會在既定的時間對老人進行隨訪。②康復服務。即相關康復工作者借助家庭隨訪、日間看護中心等方式來開展治療工作，以確保老人能夠保有較好的認知水平，同時減輕其抑郁傾向，為老人提供更多娛樂活動。③照護服務。主要由專業(yè)的養(yǎng)老服務人員為老人提供衣食住行等諸多環(huán)節(jié)的改善建議，并盡可能降低其遇到的意外概率。另外也會針對老年群體的家屬提供對應的援助、心理咨詢等服務，以減輕家屬照料老人的精神壓力。作為Medicare 保險計劃的重要內容，PACE能夠確保諸多健康養(yǎng)老項目得以執(zhí)行到位。它主要靠商業(yè)保險公司負責操控，有效改善了慢性病老年病患群體的長期照護難題，讓參與者能夠享有高品質、針對性較強的服務，且確保老年人享獲保持尊嚴、獨立的生活水平。然而此模式缺陷也頗為明顯：一是投入成本較高。由于PACE絕大多數服務項目均為免費形式或者自費較少，致使其費用成本攀升較快。二是不具備公平性。由于PACE是根據Medicare計劃所開展起來的，因此沒有參與Medicare的貧窮老年群體或者邊緣群體就不在該計劃的保障范圍之內。該模式實現的前提是需有與之相應的保險計劃的支撐，因此該類保險在待遇水平、統籌標準等層面均有著較高水平，同時保險、社會管理機構等諸多部門之間需具備高度協調性。

2.3 老年介護服務提供模式

2.3.1 運行及籌資模式

日本當前實施的便是介護健康服務模式[9]，該模式重視國民的獨立性及家庭所發(fā)揮的作用，核心在于以小政府為主，規(guī)避“福利病”現象的發(fā)生，盡可能降低企業(yè)過重的負擔，將社會各界的自助能力作為其支撐，凸顯家庭在整個保障體系當中所發(fā)揮的功能、作用等。另外，日本法律要求親屬必須履行贍養(yǎng)義務，并在介護健康服務機制中將家庭作為執(zhí)行的主體。介護健康服務模式由保險基金負責支付費用，而保險基金在日本則是一種強制性保險。該模式的載體主要為家庭，所以對于日本老年群體來說，其接受介護服務的資金來源主要為保險繳費、家庭贍養(yǎng)等。同時，志愿者及相關行政機構也會提供少量免費的項目及福利政策。

2.3.2 模式內容及特征

在介護健康養(yǎng)老模式當中，護理、醫(yī)療及相關福利均囊括其中，呈現一體化模式的特征。具體來說，其借由社區(qū)、福利院、護理院及家庭等向老人提供長期的照護服務，醫(yī)護人員則負責定期隨訪，讓病患群體得以享有相應的醫(yī)療與護理，而無法自理或者活動受限的老年群體，則由專業(yè)人員負責照料。借助介護服務來保障老年群體的健康狀態(tài)，并有效把控衛(wèi)生成本的增長。與此同時，日本政府針對老年人推行具備關懷功能的訪問員派遣體系，由相關志愿者對老年群體進行定期探望。該類養(yǎng)老模式的明顯特征在于重視老年護理服務。許多國家所設立的老年護理支付準則、保障范疇等相關流程，都以日本的護理分級制作為借鑒[10]。并將護理級別分成要支援I、要支援II及要介護I -V 級等八大護理級別[11]。此類分級機制注重老年群體對醫(yī)療服務的特殊需求，包含護理、醫(yī)療及養(yǎng)老等內容?？傮w來說，該模式包含居家與設施兩大層面的服務[12，13]。

2.4 公積金養(yǎng)老服務提供模式

2.4.1 運行及籌資機制

新加坡推行的是借助公用養(yǎng)老金為老年人提供服務的養(yǎng)老模式[14]。該模式融入了家庭保障計劃，包含家庭保護、家庭保障兩類計劃，指的是當被保險人及參與中央公積金的家庭成員遇到被保險人死亡或者終身殘疾的情形時所享有的定期人壽保險保障。該類養(yǎng)老模式的資金主要由中央公積金提供，同時政府財政也會投入一定的資金給以支持。新加坡政府融合東方家庭價值觀、西方經濟機制，倡導公民可在公積金機制的保障下，有效規(guī)劃其老年生活[16]。新加坡借助各類財政措施、稅收免除等舉措，搭建了由社區(qū)、家庭等融為一體化的養(yǎng)老模式。新加坡非常重視家庭共同生活理念，同時借助經濟舉措號召全體社會人員共同為老人提供關懷。為了減少“空巢老人”現象的發(fā)生，新加坡政府還推出了購房的優(yōu)惠舉措，當年輕人自愿和父母居住或者在買房后與父母共同居住，則其買房成本會相應減少，有助于引導年輕人主動贍養(yǎng)父母。

2.4.2 模式內容及特征

首先，新加坡將家庭當做養(yǎng)老機制的核心要素，以此來推行養(yǎng)老機制，引導年輕人和父母一同居住，方便照料老年群體。其次，針對無法獲得照顧的老人，政府推行了“三合一家庭中心”養(yǎng)老策略，將照護老人、看護子女等服務進行有機融合，一方面滿足老年群體的護理需要，另外還讓年輕群體無需為此憂心忡忡。此外，社區(qū)中設立了音樂俱樂部、公共聯絡機構等，便于豐富老年群體的文娛生活。該模式借助公積金來實現養(yǎng)老，注重個體的縱向累計，繼而為自身提供養(yǎng)老資金，突出個人的養(yǎng)老職責，便于有效把控過度的養(yǎng)老服務，并能改善由于老齡化問題所導致的費用成本的“代際轉移”難題。然而，此模式的互助共濟性較弱，對于低收入群體來說，其獲取的公積金較少甚至沒有，難以享有對應標準的養(yǎng)老服務。所以，其應用范疇較為狹窄，僅符合實施公積金養(yǎng)老的國家[16]。

2.5 福利型養(yǎng)老服務提供模式

2.5.1 模式的籌資形式

福利型養(yǎng)老模式指的是政府承擔為居民養(yǎng)老的職責，以按需分配為主，為老年人提供福利的養(yǎng)老模式[17]。按照瑞典法律的規(guī)定，親屬、兒童并無義務贍養(yǎng)老年人，其贍養(yǎng)義務由國家擔負，瑞典所設立的福利型養(yǎng)老機制較為成熟[18]。老年群體可按照自己的需求，向當地政府機構提交申請，主管部門按照實際養(yǎng)老需求為其制定養(yǎng)老服務項目。通常來說，服務所覆蓋的范疇、服務次數等按照老年群體的真實情況予以確立，服務范圍可為一天多次，或者每月定期服務等。另外，地方自治組織確定養(yǎng)老的內容及項目，提供入戶及福利住房等相關內容。盡管瑞典推行的是福利型養(yǎng)老，但并非全部屬于免費項目，收費項目按照接受該服務模式的老年人的收入水平來確立其費用標準。所以，老年群體在參與該養(yǎng)老模式時，需提供其收入信息。當老年群體無法提供收入信息或者拒絕提供，則按最高標準繳費。但是，該養(yǎng)老模式的服務費用比市場費用低得多，同時相關養(yǎng)老項目、服務均由個人和政府平攤。

2.5.2 模式內容及特征

該類福利養(yǎng)老模式由政府、自治組織共同承擔[19]。其中前者推行的養(yǎng)老模式通過家庭服務的方式來實現，可滿足老年群體的所有日常生活所需，包含衛(wèi)生、照護、餐飲管理及安全等。各地自治機構主要提供餐飲、食品及衛(wèi)生等服務內容。另外日間活動中心則負責提供文娛項目、體育活動等。該養(yǎng)老模式主要通過國家頒布福利政策來承擔養(yǎng)老職責，通常來說，老年人都可以享有國家提供的養(yǎng)老福利，不再需要子女進行贍養(yǎng)。然而還模式容易引發(fā)“福利病”，在全社會和全體居民中形成懶惰氛圍，對經濟發(fā)展造成不利影響，不利于財政的穩(wěn)定發(fā)展。另外，該模式在福利保障體系十分成熟的國家才適用。

3 對我國的啟示

3.1 構建政府主導型的健康養(yǎng)老服務機制

從前文所概述的國際主要養(yǎng)老模式可知，大致可分為政府主導型及市場主導型兩大類。我國是社會主義國家，應推行政府主導型養(yǎng)老服務模式，并在政府支持、財政支持、發(fā)展規(guī)劃及監(jiān)管機制等環(huán)節(jié)凸顯政府的主導功能。根據國際社會所推行的養(yǎng)老服務內容，我國需完善基礎設施，設立社區(qū)老年康復機構、老年公寓等，為老年群體提供改建住宅的服務；針對老年群體的慢性病管理環(huán)節(jié)，政府需盡快搭建一支由全科醫(yī)師所構成的醫(yī)師隊伍，推動長期化的全科醫(yī)學發(fā)展，推行科學化的的慢病管理機制，借助財政或保險的形式給予身患慢性病的老年群體一定比例的補助金。在養(yǎng)老服務的相關工作人員的培育環(huán)節(jié)，必須重視培育體系內容、培育方案的規(guī)劃，科學配置不同地區(qū)或者同一地區(qū)的專業(yè)人員，構筑井然有序、分工合理的勞務機制。

3.2 發(fā)展以社區(qū)為中心的居家養(yǎng)老模式

盡管不同國家所采用的養(yǎng)老模式有著一定差異性，然而絕大部分均為社區(qū)型養(yǎng)老模式。根據其承載主體可知，有的是商業(yè)化的護理院或者養(yǎng)老院，有的則是基于家庭為主體的社區(qū)養(yǎng)老。這些方式之間并沒有明顯的優(yōu)劣之分，要根據不同國家所處的發(fā)展歷史不同、傳統觀念的差異性進行科學選擇。其中，基于養(yǎng)老院等為核心的養(yǎng)老模式多以西方國家為主，子女并不需要承擔贍養(yǎng)老人的義務，主要由商業(yè)組織來解決養(yǎng)老問題。但其創(chuàng)建于西方獨有的文化體系之下，國內不能對此直接照搬照套過來。我國一直十分注重孝道文化，且法律要求子女需履行照料老人的義務。從情感需求來說，我國老年群體也更加傾向于從家庭的和諧和子女的陪伴中獲得幸福感，所以我國更適合推行居家養(yǎng)老形式的養(yǎng)老模式。另外，養(yǎng)老服務要包括生活照料和康復護理，同時注重精神撫慰。這些居家服務不需要較高的技術水平，且在家庭中提供該類服務更為便捷。但居家養(yǎng)老屬于社會性發(fā)展難題，個人、家庭、社區(qū)及政府等需分工明確，參與到該模式的各個環(huán)節(jié)中共同為老年群體提供高品質的養(yǎng)老服務。

3.3 由社會醫(yī)療保險為養(yǎng)老服務提供資金支撐

當前，各國推行較多的有強制儲蓄、社保及福利型等諸多養(yǎng)老模式。不同的養(yǎng)老模式的籌資模式多和相關社保體系密切相連。盡管少數歐洲國家借助福利金解決養(yǎng)老問題，然而該類模式會降低經濟的運轉效率。由于養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障兩者擁有較多重合性，許多國家將其當做醫(yī)療保險的有益補充，并由醫(yī)保保險提供部分資金支持。目前我國的社會保障體系建設正處于如火如荼的發(fā)展中，不論城鎮(zhèn)醫(yī)保抑或新型農村合作醫(yī)療制度，其覆蓋率已接近全人口覆蓋，為了推行全民健康覆蓋，醫(yī)療保險體系還需不斷擴大其覆蓋范圍。老年群體是我國醫(yī)保體系的重點保障對象，如果醫(yī)保體系能將養(yǎng)老項目納入其中，更能體現“以人們健康為中心”的衛(wèi)生與健康事業(yè)發(fā)展理念。