劉 晶

陜西省榆林市第二醫(yī)院血液凈化室，陜西榆林 719000

慢性腎衰竭是由不同類型腎臟疾病發(fā)展造成的，能引起腎功能出現(xiàn)不可逆性的損傷。血液透析是臨床常用的治療慢性腎衰竭的方式，在臨床廣泛應(yīng)用[1-2]。長期血液透析會造成患者內(nèi)分泌、代謝功能紊亂，患者發(fā)生營養(yǎng)不良，對治療效果造成嚴(yán)重影響，增加并發(fā)癥的風(fēng)險[3-4]。資料[5-6]顯示，血液透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生比例達(dá)50%，尤其是＞65歲老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)86%[7-8]。常規(guī)性飲食指導(dǎo)只是對血液透析患者給予基礎(chǔ)性飲食規(guī)劃，雖然有效地降低營養(yǎng)不良發(fā)生率，但是由于慢性腎衰竭血液透析患者病情特點各不相同，而患者機體狀態(tài)也各有差異，單一的飲食指導(dǎo)不能適宜性地滿足所有患者[9-10]。個體化飲食指導(dǎo)則是以患者個人病情特點為中心，針對性地給予個體化飲食指導(dǎo)，可以更大幅度地提高治療效率和依從性[11]。筆者通過選取陜西省榆林市第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）110例慢性腎衰竭患者為研究對象，分析個體化飲食指導(dǎo)應(yīng)用效果情況如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月～2018年5月我院收治的110例慢性腎衰竭患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，對照組（50例）常規(guī)飲食指導(dǎo)，男28例，女22例；年齡47～74歲，平均（61.2±8.1）歲；病程1～11年，平均（5.8±2.7）年。觀察組（60例）個體化飲食指導(dǎo)，男31例，女29例；年齡46～78歲，平均（63.3±9.7）歲；病程2～12年，平均（5.5±2.5）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《血液凈化理論與實踐》中的慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，接受血液透析治療時間＞3個月；排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心力衰竭、嚴(yán)重貧血、血液系統(tǒng)疾病者；②肝功能、腎功能障礙者；③精神系統(tǒng)疾病及合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；④近視功能障礙者；⑤重度抑郁者。本研究在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)下進(jìn)行，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)性的飲食干預(yù)，鼓勵患者多食用低磷水平的食物，包括西紅柿、芹菜和菠菜等，減少植物蛋白的攝入，禁食豆制品、奶制品等，食用人體必需的氨基酸類食物，包括魚類、瘦肉等，盡可能水煮后再熱炒，減少優(yōu)質(zhì)蛋白流失[13-14]。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用個體化飲食指導(dǎo)：（1）建立個體化飲食指導(dǎo)小組：由血液凈化室醫(yī)生、營養(yǎng)師、科室護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士等組建個體化飲食指導(dǎo)小組，小組成員接受統(tǒng)一的飲食知識、健康宣教知識培訓(xùn)，統(tǒng)一使用飲食指導(dǎo)用語[15-16]。（2）干預(yù)方法：①營養(yǎng)評估：為患者測量身高、體重等基礎(chǔ)性指標(biāo)，患者在禁食12 h 后，第2天清晨透析前，抽取患者空腹靜脈血，測定相關(guān)生化指標(biāo)。并且對患者的性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病、文化程度和飲食習(xí)慣等調(diào)查，綜合性評價患者機體營養(yǎng)狀態(tài)。了解患者飲食控制的相關(guān)問題，有嚴(yán)重問題者，以書面形式向患者反饋，促使患者充分性認(rèn)識到自身存在的問題。②護(hù)患交流：患者、家屬和護(hù)理人員及時地進(jìn)行溝通交流，耐心地講解飲食指導(dǎo)的目的和意義，分析患者心理矛盾和真實意愿，了解疾病發(fā)展和患者需要面對的困難。給予心理疏導(dǎo)、鼓勵，列舉成功案例，穩(wěn)定患者的心理情緒，增強其面對疾病和治療的自信心。③飲食指導(dǎo)：結(jié)合患者一般資料，護(hù)理人員采取面對面宣教、多媒體等多重健康指導(dǎo)方式。向患者耐心地講解合理攝入營養(yǎng)的重要性，尤其是能量、水、蛋白質(zhì)、鉀、鈉、磷等，幫助患者充分地認(rèn)識到營養(yǎng)狀態(tài)和疾病預(yù)后的密切關(guān)系。提高患者自我管理水平，嚴(yán)格按照個體化飲食指導(dǎo)方案執(zhí)行，主動選擇利于自身機體健康的食物。協(xié)助患者根據(jù)自身特點，制訂飲食調(diào)控，達(dá)到短期目標(biāo)和長期目標(biāo)，并且制訂更加個體化、詳細(xì)的飲食指導(dǎo)計劃。教導(dǎo)患者掌握簡單的能量、蛋白質(zhì)計算公式，保證體重指數(shù)（BMI）維持在18.5～23.9 kg/m2。對慢性腎衰竭血液透析患者營養(yǎng)素需要量、常見食物營養(yǎng)素含量列表，利于患者進(jìn)行查詢。按照膳食記錄法，準(zhǔn)確地記錄患者每天的飲食名稱、原材料、重量、就餐時間、烹飪方法等，每天督導(dǎo)飲食是否規(guī)范。護(hù)理人員每周對患者飲食情況進(jìn)行檢查，對患者的身高、體重進(jìn)行測量，通過用膳食調(diào)查軟件對患者食物攝入量進(jìn)行計算。將連續(xù)2周不能按照要求進(jìn)食的患者，從本次試驗剔除。個體化飲食指導(dǎo)在第1、2個月每次透析前進(jìn)行，自此以后每周進(jìn)行1次，50 min/次，每天通過微信文字、語言及鏈接等形式，向患者、家屬推送飲食知識和健康知識。④飲食處方：根據(jù)患者營養(yǎng)狀態(tài)、勞動強度、血脂和年齡而定，患者在病情穩(wěn)定、休息狀態(tài)下，需求量為138 kJ/（kg·d）。糖類攝入量保持在6 g/（kg·d），盡可能攝入植物脂肪，控制攝入量1.3～1.7 g/（kg·d），盡可能避免腌制類、油炸類及巧克力的攝入，少食用豆制品、動物脂肪等，蛋白質(zhì)攝入量保持在1.2～1.4 g/（kg·d），盡可能選擇瘦肉、魚類和雞蛋。遵照醫(yī)囑多食用新鮮蔬菜、水果和谷物，根據(jù)患者病情特點，適當(dāng)?shù)难a充維生素B、鈣。兩組患者均干預(yù)3個月后進(jìn)行評價各項指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組患者干預(yù)前后微型營養(yǎng)評價精簡表（MNA-SF）、生活質(zhì)量評分情況 MNA-SF 主要對血液透析患者的BMI、應(yīng)激性、飲食狀態(tài)、活動、神經(jīng)系統(tǒng)等情況進(jìn)行評價，總分0～14分，分?jǐn)?shù)越高提示營養(yǎng)狀態(tài)越好[17]。生活質(zhì)量評分主要包括體力狀態(tài)、情緒變化、臨床癥狀和社會限制情況，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示患者生活質(zhì)量越好[18]。

1.3.2 觀察兩組患者干預(yù)前后血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、肌酐（Cr）情況 通過全自動生化分析儀（Abbott Laboratories，型號：c16000）測定完成。

1.3.3 觀察兩組患者干預(yù)前后飲食依從性情況 分別腎病飲食依從態(tài)度量表（RAAQ）與行為量表（RABQ）進(jìn)行評價[19]，其中RAAQ 評價飲食依從性態(tài)度，包括25個條目，每個條目評分1～5分，總分25～125分，分?jǐn)?shù)越高提示飲食依從性態(tài)度越好，RABQ 評價飲食行為，包括25個條目，每個條目評分1～5分，總分25～125分，分?jǐn)?shù)越高提示飲食行為越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗。計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后MNA-SF、生活質(zhì)量評分比較

兩組患者干預(yù)前的MNA-SF、生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后MNA-SF均明顯提高，且觀察組MNA-SF 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預(yù)前后ALB、PA、Cr 水平比較

兩組患者干預(yù)前后PA、Cr 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后ALB 均明顯提高，且觀察組ALB 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)前后飲食依從性評分比較

兩組患者干預(yù)前RAAQ、RABQ 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)后RAAQ、RABQ 均明顯升高，且觀察組患者RAAQ、RABQ 均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表3。

3 討論

營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭多發(fā)性問題，其在相關(guān)資料報道中顯示，營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭死亡的首要原因，和膳食結(jié)構(gòu)不合理、營養(yǎng)攝入不均衡有密切的關(guān)系[20-22]。針對慢性腎衰竭血液透析患者病情特點，給予科學(xué)的飲食營養(yǎng)干預(yù)，對于降低患者營養(yǎng)不良及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率具有重要的意義[23-24]。

表1 兩組患者干預(yù)前后MNA-SF、生活質(zhì)量評分比較（分，）

表1 兩組患者干預(yù)前后MNA-SF、生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：MNA-SF：微型營養(yǎng)評價精簡表

表2 兩組患者干預(yù)前后ALB、PA、Cr 水平比較（）

表2 兩組患者干預(yù)前后ALB、PA、Cr 水平比較（）

注：ALB：血清白蛋白；PA：前白蛋白；Cr：肌酐

表3 兩組患者干預(yù)前后飲食依從性評分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后飲食依從性評分比較（分，）

注：RAAQ：腎病飲食依從態(tài)度量表；RABQ：行為量表

筆者通過分析我院收治的慢性腎衰竭患者110例的臨床資料，其中對照組常規(guī)性的飲食干預(yù)只是采取單一性、強制性的飲食控制，患者只是被動性的接受飲食指導(dǎo)，干預(yù)后效果不是十分理想。另外固有的飲食習(xí)慣改變過程十分漫長，既往飲食干預(yù)時間不超過3個月，很難獲得理想的效果。觀察組個體化飲食指導(dǎo)首先了解患者基本資料，針對性制訂科學(xué)的、專業(yè)的個體化飲食干預(yù)計劃，在保證患者營養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)的同時盡可能保留患者飲食習(xí)慣，患者的依從性更好。

通過比較結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，對照組和觀察組患者干預(yù)后MNA-SF、ALB、RAAQ、RABQ 均明顯升高，且觀察組患者M(jìn)NA-SF、ALB、RAAQ、RABQ高于對照組，提示血液透析作為一種有創(chuàng)性、費用較高的治療手段，患者活動受到一定程度限制，可能存在不良情緒和心理波動，造成患者厭食、不配合，影響了健康飲食的攝入。觀察組的個體化飲食指導(dǎo)是建立在患者及時評估之后，促使患者認(rèn)識到自身問題，并且給予一定的心理支持，幫助患者充分的認(rèn)識到合理的、科學(xué)的飲食重要性，主動的選擇最佳飲食方式?；颊咴陲嬍尺^程中獲得更多的自主性，提高自我管理水平，更加主動地配合改善飲食習(xí)慣，提高機體營養(yǎng)狀態(tài)。個體化飲食指導(dǎo)，每周進(jìn)行有效的評估，對患者的飲食情況進(jìn)行全程監(jiān)管，通過健康宣教和微信推送方式，強化患者營養(yǎng)意識，利于患者主動性的改變不良飲食習(xí)慣，提高患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究中，兩組干預(yù)后和干預(yù)前生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），可能是由于干預(yù)時間太短，生活質(zhì)量改善不明顯，有待于進(jìn)一步延長干預(yù)時間進(jìn)行比較。另外本研究也提示，個體化飲食指導(dǎo)不是盲目性的限制患者飲食，可以增強患者飲食的依從性和態(tài)度，激發(fā)患者主觀能動性，更好地維持患者營養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，個體化飲食指導(dǎo)在慢性腎衰竭血液透析患者中應(yīng)用，可以改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和指標(biāo)，提高患者飲食依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。