陳 捷 鄭 麗 王媚瑜 周大為 杜 晶 江鑫輝 忻 俊

1.上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲科，上海 201999；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院超聲科，上海 200127

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率日漸增高[1]，高分辨率超聲和彩色多普勒超聲在甲狀腺疾病診斷中已成為首選[2]。超聲造影作為一種新技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于各個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域，尤其是肝臟疾病方面[3]。目前已有研究表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在超聲造影模式下，大多呈低增強(qiáng)模式[4]，而良性結(jié)節(jié)的造影模式不一而論，且良惡性結(jié)節(jié)之間存在一定的交叉性[5]。本文通過分析甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在超聲造影模式下時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）的各參數(shù)變化，探討其對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月～2018年12月在上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院擬進(jìn)行手術(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者66例，剔除6例因各種原因未入院手術(shù)的患者，入選患者60例，共62個(gè)結(jié)節(jié)，年齡20～70歲，平均（47.00±12.37）歲；女47例，男13例。所有病例均取得明確的病理結(jié)果。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床及超聲檢查可疑的惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，擬入院行手術(shù)治療；②患者1個(gè)月之內(nèi)未接受甲狀腺藥物或放射治療；③年齡>18歲；④甲狀腺結(jié)節(jié)檢查前未進(jìn)行活檢。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)禁忌證無法獲得病理者；②依從性較差，預(yù)計(jì)病變無法獲得明確診斷者；③合并重要臟器疾病，如心、肺、腎功能不全；④嚴(yán)重過敏體質(zhì)者。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑 使用的儀器為TOSHIBA Aplio 500超聲診斷儀（東芝醫(yī)療系統(tǒng)株式會(huì)社，批號(hào)：YZB/JAP 3117-2014），14L5線陣探頭，頻率為10～14 MHz，機(jī)械指數(shù)0.05～0.20。

經(jīng)肘靜脈團(tuán)注1.5～2.0 mL Sonovue（Bracco Suisse Sa，批號(hào)：J20180005），參考用量：0.03 mL/kg，注入造影劑后立即推注5 mL 0.9%的生理鹽水（中國(guó)大冢制造有限公司，批號(hào)：H20043271）。

1.2.2 檢查方法 由1名超聲檢查經(jīng)驗(yàn)8年以上的醫(yī)生執(zhí)行檢查，選取恰當(dāng)?shù)奈恢?，先進(jìn)行常規(guī)二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小、縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化及血流情況，并采集圖像，對(duì)可疑惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行超聲造影檢查。造影時(shí)，囑患者避免吞咽及大幅度呼吸運(yùn)動(dòng)，選取清晰切面后進(jìn)行超聲造影檢查并儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)圖像。

1.2.3 圖像分析 選擇甲狀腺結(jié)節(jié)及周圍正常組織的造影模式進(jìn)行TIC 分析，記錄峰值強(qiáng)度（peak intensity，PI）、斜率（Slope）、曲線下面 積（area under curve，AUC），并計(jì)算兩者之間的差值，即為峰值強(qiáng)度差（ΔPI）、斜率差（ΔSlope）、曲線下面積差（ΔAUC）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各項(xiàng)參數(shù)采用ROC 曲線分析，根據(jù)約登指數(shù)確定變量的最優(yōu)截?cái)帱c(diǎn)[6]。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的病理結(jié)果

62個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)30個(gè)，結(jié)節(jié)最大直徑4～18 mm，平均（7.88±5.97）mm；其中，甲狀腺乳頭狀癌29個(gè)，髓樣癌1個(gè)。良性結(jié)節(jié)32個(gè)，結(jié)節(jié)最大直徑5.0～25.3 mm，平均（9.21±7.32）mm；其中，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25個(gè)，甲狀腺腺瘤6個(gè)，橋本甲狀腺炎1個(gè)。

2.2 超聲造影下甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果及TIC 曲線

超聲造影顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中有25個(gè)（83.3%）呈低增強(qiáng)模式，5個(gè)（16.7%）呈高增強(qiáng)模式；良性結(jié)節(jié)中有9個(gè)（28.1%）呈低增強(qiáng)模式，23個(gè)（71.9%）呈高增強(qiáng)模式。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)TIC 曲線如圖1（封三）所示，ΔPI 為-14.0，ΔSlope 為-2.6，ΔAUC 為-195.2；甲狀腺良性結(jié)節(jié)TIC 曲線如圖2（封三）所示，ΔPI 為0.6，ΔSlope 為0，ΔAUC 為69.7。

圖1 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲造影及時(shí)間一強(qiáng)度曲線

圖2 甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲造影及時(shí)間-細(xì)并曲線

2.3 ROC 曲線結(jié)果

ROC 曲線顯示，當(dāng)截?cái)嘀郸I 為-3.25、ΔSlope 為-1.27、ΔAUC 為-89.65時(shí)，敏感度分別為83%、75%、75%，特異度分別為72%、57%、77%。見圖3、表1。

圖3 ROC 曲線

表1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)TIC 參數(shù)分析

3 討論

甲狀腺癌是一種常見的惡性腫瘤，為我國(guó)癌癥發(fā)病率排名的第7位[7-8]。根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥登記局的統(tǒng)計(jì)，在過去的10年間女性甲狀腺癌的發(fā)病率上升18%，在所有癌癥中增幅最大[8-10]。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別對(duì)治療方案的選擇以及患者的預(yù)后意義重大。目前已有多位學(xué)者對(duì)此進(jìn)行研究，如Russ等[11]、Kwak等[12]根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)對(duì)其惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，是本研究篩選惡性可疑結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。

以往關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)造影的研究認(rèn)為，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的超聲造影存在不同的增強(qiáng)模式[13]。本研究結(jié)果顯示，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在超聲造影中大多呈低增強(qiáng)模式（83.3%），而良性結(jié)節(jié)也有部分呈低增強(qiáng)模式（28.1%），這與學(xué)者的研究相一致[5,14]。因而，單純從超聲造影模式來鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性存在疏漏。所以，本研究通過分析甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影下TIC 參數(shù)，希望能找到提高超聲造影診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性準(zhǔn)確性的方法?？紤]到患者的血流循環(huán)可能存在差異，本研究沒有直接分析PI、Slope、AUC等參數(shù)，而是采用結(jié)節(jié)與周圍正常組織的差值進(jìn)行比較，如ΔPI、ΔSlope、ΔAUC，減少個(gè)體差異性。結(jié)果顯示，當(dāng)截?cái)嘀郸I 為-3.25、ΔSlope 為-1.27、ΔAUC 為-89.65時(shí)，敏感度分別為83%、75%、75%，特異度分別為72%、57%、77%。

谷芬等[15]、張雋等[16]的研究顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的PI 明顯大于惡性腫瘤，與本研究基本一致。主要是因?yàn)榧谞钕賽盒越Y(jié)節(jié)中存在大量?jī)?nèi)皮生長(zhǎng)因子，結(jié)節(jié)內(nèi)部會(huì)出現(xiàn)大量且不規(guī)則的新生血管，但其并沒有正常發(fā)育，容易造成血管狹窄、閉塞或動(dòng)靜脈瘺，使得新生腫瘤血管的管徑變化大，效率低，且病變中含有間質(zhì)水腫及纖維化[17-19]，從而表現(xiàn)為PI 降低。

本研究結(jié)果顯示，惡性結(jié)節(jié)主要為甲狀腺乳頭狀癌（96.66%），甲狀腺乳頭狀癌的細(xì)胞結(jié)構(gòu)中常伴有纖維化及沙粒體，腫瘤內(nèi)血管阻力增加，造影劑進(jìn)入速度較慢，導(dǎo)致TIC 上升支斜率小于周邊正常組織[16]。此外，惡性結(jié)節(jié)中大量的動(dòng)靜脈瘺造成TIC 下降速度高于周邊正常組織，即下降支斜率增高，故甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的AUC 小于周圍正常組織。良性結(jié)節(jié)大多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（78.12%），其病理基礎(chǔ)為甲狀腺濾泡組織不斷增生、修復(fù)，不破壞原有的血管狀態(tài)，故其增強(qiáng)模式與正常甲狀腺組織接近[20]。本研究有5個(gè)（16.7%）惡性結(jié)節(jié)呈高增強(qiáng)模式，可能是由于腫瘤細(xì)胞的不均勻增殖導(dǎo)致。此外，有研究報(bào)道稱，橋本甲狀腺炎等良性結(jié)節(jié)的表現(xiàn)與惡性結(jié)節(jié)有重疊[13]。

本研究雖然提示TIC 參數(shù)的變化可以為甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷提供依據(jù)，但依舊存在不足：①結(jié)節(jié)內(nèi)部或周圍存在鈣化現(xiàn)象，超聲造影會(huì)受到影響，影響對(duì)其判斷；②甲狀腺惡性結(jié)節(jié)大多為甲狀腺乳頭狀癌，良性結(jié)節(jié)大多為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其他病理類型較少，故有待對(duì)其他甲狀腺結(jié)節(jié)更進(jìn)一步研究；③本研究為單中心，樣本量較少，期待更大量的樣本予以證實(shí)。

綜上所述，對(duì)超聲造影中TIC 曲線各參數(shù)的定量分析可能有助于對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。