李 香 鐘旭敏 謝潔雯 李文源

1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院宣傳處/院辦，廣東廣州 510515；2.廣東省第二中醫(yī)院白云分院（廣州市南國頤景老年公寓）行政部/院辦，廣東廣州 510405

我國高齡人口與失能失智老人近年呈加速度發(fā)展趨勢，健康養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展需求日益迫切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作已成為我國解決養(yǎng)老服務(wù)的重要渠道[1]。為此，國家先后出臺(tái)一系列政策推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)，鼓勵(lì)各地積極探索，大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式[2]。公立醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主力軍和排頭兵率先邁入醫(yī)養(yǎng)行業(yè)進(jìn)行探索和實(shí)踐，起到良好示范和推動(dòng)作用。本文筆者重點(diǎn)調(diào)研廣東省第二中醫(yī)院開展的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，其采取“企業(yè)托管醫(yī)養(yǎng)”模式在國內(nèi)屬于先試先行，較有借鑒意義。

1 國內(nèi)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展和研究現(xiàn)狀

西方發(fā)達(dá)國家較早進(jìn)入老齡化社會(huì)，在應(yīng)對老齡化過程中積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)研究成果。國外擁有大量針對這類實(shí)踐成果的研究，其中研究比較多、比較典型的幾種實(shí)踐模式包括美國的綜合性老人健康護(hù)理計(jì)劃（PACE）模式，日本的介護(hù)模式，德國的“護(hù)理式”老年人居住模式、老年居住建筑分類模式等。據(jù)文獻(xiàn)參考，這些西方國家福利多元主義和福利供給者的混合協(xié)同機(jī)制有助于把握住長期照護(hù)保險(xiǎn)的實(shí)踐[3]，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源和社會(huì)服務(wù)資源整合的方式，解決國內(nèi)養(yǎng)老難題。

受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及養(yǎng)老認(rèn)知等影響，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展起步較晚，近年各地在國家政策和市場需求的雙重刺激下開始醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的積極探索，但受到政府頂層設(shè)計(jì)和相關(guān)配套機(jī)制滯后等相關(guān)因素影響，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合普遍面臨發(fā)展困境和瓶頸[4]。目前，國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在宏觀政策、模式探討、護(hù)理技術(shù)等相關(guān)研究較多，對養(yǎng)老服務(wù)面臨的現(xiàn)實(shí)困境，從政策完善、服務(wù)模式、人才培養(yǎng)等方面提出了建議。

2 國內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展困境解析

2.1 市場需求高，服務(wù)主體動(dòng)力不足

據(jù)民政部官方統(tǒng)計(jì)，截至2017年底，全國60周歲及以上老年人口24 090萬人，占總?cè)丝诘?7.3%[5]，養(yǎng)老問題對于整個(gè)社會(huì)的負(fù)擔(dān)顯而易見。根據(jù)近些年中國城鄉(xiāng)老年人追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，中國60歲及以上老年人慢性疾病患病的比例為74.45%[6]，其中兼具易發(fā)病、一體多病、病程長、康復(fù)慢等特點(diǎn)，對綜合性醫(yī)療康復(fù)護(hù)理表現(xiàn)出明顯剛需特征。近年來我國社會(huì)家庭結(jié)構(gòu)日趨簡單化和小型化，家庭養(yǎng)老能力日趨減弱，新一代老年人的養(yǎng)老觀念也在逐漸發(fā)生變化。對待晚年生活質(zhì)量、醫(yī)療保健和精神文化的需求越來越強(qiáng)烈，這些需求在目前國內(nèi)功能還不健全的居家養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老比較難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致機(jī)構(gòu)養(yǎng)老存在巨大市場需求?！笆逡?guī)劃”明確提出“政府運(yùn)營養(yǎng)老床位占比”和“護(hù)理型養(yǎng)老床位占比”兩項(xiàng)指標(biāo)，明確將大力扶持民營或公建民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目，且具有醫(yī)療背景的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也將獲得更多支持。從上述情況不難看出，公立醫(yī)院在開展養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目時(shí)具有成熟醫(yī)護(hù)管理、高端人才和政策扶持上的優(yōu)勢，是應(yīng)對解決患病老人養(yǎng)老問題的主要渠道之一。但由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)投資大、利潤低、風(fēng)險(xiǎn)高、經(jīng)營周期長等特殊性，加上公立醫(yī)院本身供不應(yīng)求的醫(yī)療資源，國內(nèi)特別是三級以上公立醫(yī)院普遍顯得動(dòng)力不足。

2.2 準(zhǔn)入門檻高，社會(huì)資本進(jìn)入信心不足

從文獻(xiàn)和相關(guān)報(bào)道看，國內(nèi)已對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合如何吸納社會(huì)資本加入給與一定的關(guān)注，中央和地方政府陸續(xù)出臺(tái)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的文件和法規(guī)中都大力提倡和鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入[7]，但現(xiàn)實(shí)推進(jìn)效果不明顯，可嘗試從以下幾個(gè)方面進(jìn)行原因解析：一是缺乏明確統(tǒng)一的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”準(zhǔn)入政策，投資企業(yè)面臨行政審批重重難關(guān)；二是國家對現(xiàn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療資質(zhì)要求較高，無形中增加沉淀成本；三是行政部門壁壘仍較明顯，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)申請醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)困難，直接影響老人入住率；四是政府目前對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)體制扶持政策內(nèi)外有別，讓民營資本信心不足；五是醫(yī)養(yǎng)行業(yè)弱盈利性特點(diǎn)讓社會(huì)資本猶疑觀望較多。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本質(zhì)上是政府主導(dǎo)的公益事業(yè)，以福利和保障為主要目的，利潤必然不在主要考慮范疇。目前，國內(nèi)實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老高盈利能力的大部分是通過類地產(chǎn)和類金融產(chǎn)品渠道，而非真正意義上的養(yǎng)老運(yùn)營。

2.3 管理經(jīng)驗(yàn)欠缺，普遍運(yùn)營不善

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種新型的跨界融合，目前國內(nèi)普遍處于探索階段。從筆者走訪情況看，由于管理經(jīng)驗(yàn)欠缺和行業(yè)交流不足，大部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目處于短期盈利困難的狀態(tài)，有些項(xiàng)目甚至長達(dá)五六年還處于投入階段，沒有實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)上的盈利指標(biāo)。同時(shí)，從研究現(xiàn)狀看，內(nèi)部管理視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合運(yùn)營問題尚未得到足夠重視，少有管理經(jīng)驗(yàn)上的相關(guān)研究和報(bào)道，進(jìn)而影響了整個(gè)行業(yè)的良性進(jìn)展。從政策和人才因素看，導(dǎo)致運(yùn)營不善的原因還有醫(yī)保定點(diǎn)困難、手續(xù)滯緩繁雜、民政補(bǔ)助力度不夠等原因，也有人才短缺、技術(shù)服務(wù)能力不足等原因。醫(yī)養(yǎng)運(yùn)營管理也存在功能定位不清晰、管理不協(xié)調(diào)、效率低下等問題，不能適應(yīng)實(shí)際發(fā)展需要[8]。

3 “企業(yè)托管醫(yī)養(yǎng)”模式破解難題

“企業(yè)托管”概念最早出現(xiàn)于國有企業(yè)改制和重組時(shí)期，曾作為一種能有效實(shí)現(xiàn)資產(chǎn)保值增值方式被廣泛推廣運(yùn)用[9]。該模式與國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)界新興的政府和社會(huì)資本合作（PPP）模式有所不同。PPP 模式主要指政府與社會(huì)資本的雙向合作關(guān)系，由投資方負(fù)責(zé)具體的經(jīng)營與管理。而“企業(yè)托管醫(yī)養(yǎng)”是在“公建民營”大背景下，政府、企業(yè)、醫(yī)院三方合作關(guān)系，由政府負(fù)責(zé)籌建、企業(yè)負(fù)責(zé)投資、醫(yī)院負(fù)責(zé)管理運(yùn)營的新型三角模式；該模式與“醫(yī)院委托管理”模式也有所區(qū)別?！搬t(yī)院委托管理”是指醫(yī)院根據(jù)自身行業(yè)特點(diǎn)，改造移植企業(yè)管理中的成熟經(jīng)驗(yàn)到醫(yī)院管理中的做法[10]。本文所調(diào)研的項(xiàng)目恰好相反，是企業(yè)充分借鑒了公立醫(yī)院嚴(yán)謹(jǐn)而成熟的醫(yī)療管理系統(tǒng)，將醫(yī)院管理方法運(yùn)用到老年公寓管理中的一種做法。這種委托方式從目前文獻(xiàn)資料看來，尚未發(fā)現(xiàn)相似案例。從實(shí)際運(yùn)營效果看，該模式規(guī)避了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合常見模式的諸多管理問題，值得進(jìn)一步推廣。

3.1 政令統(tǒng)一，發(fā)揮公立醫(yī)院管理優(yōu)勢

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在運(yùn)營過程中容易出現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)”功能定位不準(zhǔn)確，權(quán)責(zé)不清晰及效率低下等問題，該項(xiàng)目在契約模式下，院本部對老年公寓與公立醫(yī)院（分院）具有統(tǒng)一完整管理權(quán)。分院主管醫(yī)療和行政，公寓負(fù)責(zé)養(yǎng)老、照護(hù)和后勤，人員共用，編制分屬。這種集中式管理在一定程度上節(jié)省了人力，提高了工作效率，又充分發(fā)揮了公立醫(yī)院優(yōu)勢條件，實(shí)現(xiàn)了老人在醫(yī)療與養(yǎng)護(hù)之間的無縫對接[11]。

3.2 以醫(yī)帶養(yǎng)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)深度融合

從筆者走訪情況看，目前國內(nèi)許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然貫之以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的頭銜，由于醫(yī)療服務(wù)能力上的缺陷，基本功能仍定位于“養(yǎng)”，難以滿足老年人多層次醫(yī)療衛(wèi)生需求，沒有達(dá)到理想融合狀態(tài)。本課題調(diào)研項(xiàng)目采用“以醫(yī)帶養(yǎng)”的方式破解了這一難題。該項(xiàng)目首先從功能布局上充分考慮高齡、失能、半失能老人對醫(yī)療的需求，施行樓層布局功能交叉的模式，達(dá)到既節(jié)省人力又便捷高效的效果；其次在醫(yī)院統(tǒng)一管理模式下施行病區(qū)+老年公寓聯(lián)動(dòng)查房制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)入住老人的異常健康情況，達(dá)到較好的防治效果；另外，該項(xiàng)目還充分發(fā)揮中醫(yī)康復(fù)特色和優(yōu)勢[12]，為老年人提供長期、穩(wěn)定和實(shí)惠的服務(wù)，較好地滿足老年人對健康和經(jīng)濟(jì)的雙重需求，真正打通醫(yī)療和養(yǎng)老的雙向通道[13]。

3.3 協(xié)同推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)非營利性背景下的良性運(yùn)營

3.3.1 業(yè)務(wù)量逐年增長 實(shí)踐證明，該項(xiàng)目從2009年施行“企業(yè)托管醫(yī)養(yǎng)”模式后即實(shí)現(xiàn)了良好運(yùn)營狀態(tài)，得到長期良性發(fā)展[圖1～3數(shù)據(jù)來源：前往廣東省第二中醫(yī)院（南國頤景老年公寓）調(diào)研所得內(nèi)部管理數(shù)據(jù)]，公寓入住率從2013年的97%上升到2016年的100%，現(xiàn)在更是供不應(yīng)求，等待入住的電腦排位老人已達(dá)500多人。

圖1 2013～2017年收入與支出指標(biāo)線性趨勢圖

圖2 2013～2017年門診量與出院人數(shù)指標(biāo)線性趨勢圖

圖3 2013～2017年公寓入住率與結(jié)余率指標(biāo)線性趨勢圖

3.3.2 獲得良好社會(huì)效益 從公共物品理論出發(fā)，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)界定為準(zhǔn)公共物品（產(chǎn)品）[14]，具有公共產(chǎn)品類福利性和公益性特征，除了考慮經(jīng)濟(jì)效益評價(jià)，也要重點(diǎn)考慮社會(huì)效益評價(jià)。實(shí)踐證明，該項(xiàng)目實(shí)施“企業(yè)托管醫(yī)養(yǎng)”模式達(dá)到較好社會(huì)效益，贏得多方共贏的良好局面。公立醫(yī)院與養(yǎng)老公寓良性互補(bǔ)，增加了老人的醫(yī)療安全感和信任感，讓老人們放心養(yǎng)老，也節(jié)約了子女時(shí)間和精力成本，還解決了周邊居民“看病難”的問題，幫政府解決了區(qū)域性養(yǎng)老問題，基本上達(dá)到實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利最大化、社會(huì)資源的優(yōu)化配置和幫助政府實(shí)現(xiàn)施政目的3個(gè)社會(huì)效益水平的評價(jià)指標(biāo)。

3.3.3 實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”一體化推進(jìn) 注重將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與健康管理服務(wù)相融合，集醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)為一體，更符合全周期全方位保障老人健康的理念[15]。在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老中，則實(shí)現(xiàn)為長期照護(hù)與醫(yī)療的高效統(tǒng)一和深度融合。相對西方較為成熟的照護(hù)體系，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護(hù)體系發(fā)展起步較晚，先天孱弱以及超速發(fā)展的老齡化情況導(dǎo)致我國養(yǎng)老護(hù)理整體水平和能力與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展情況不相匹配[16]，長期存在專業(yè)水平偏低，綜合素質(zhì)不高，服務(wù)行為不規(guī)范、服務(wù)能力較弱的現(xiàn)象。近年來，我國引進(jìn)西方長期照護(hù)管理理念和模式，并將之本土化，與國內(nèi)養(yǎng)老服務(wù)模式相融合，較好地解決了醫(yī)養(yǎng)護(hù)理上的薄弱環(huán)節(jié)，但目前尚未能從根本上解決老人的照護(hù)需求問題[17]。本項(xiàng)目依托省級中醫(yī)院管理平臺(tái)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)協(xié)同優(yōu)勢并針對護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)實(shí)施PDCA 循環(huán)管理，基本實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”一體化推進(jìn)。自運(yùn)營以來，未發(fā)生醫(yī)療不良事件，入住老人的醫(yī)護(hù)需求得到較好滿足，并實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的全面提升。該機(jī)構(gòu)于2017年評定為廣州市四星級養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，2019年1月通過省民政廳五星級評審。

4 結(jié)論與建議

隨著第一代獨(dú)生子女父母逐漸步入老齡化，高齡化、“空巢化”會(huì)越來越嚴(yán)重，更伴隨患慢性疾病、失能、失智老人的逐漸增多，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的作用將會(huì)越來越大。有調(diào)查顯示，高達(dá)76%的老年人表現(xiàn)出對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的強(qiáng)烈需求[18]。建議通過改革公辦、扶持民營、加強(qiáng)保險(xiǎn)等方式實(shí)現(xiàn)老有所依，老有所養(yǎng)[19]。本課題調(diào)研的案例即采取了公建民營并以公立醫(yī)院為主導(dǎo)的運(yùn)營模式，取得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙豐收。需要注意的是，在采取該模式經(jīng)營時(shí)，需充分考慮以下幾種情況：

4.1 要給公立醫(yī)院充分發(fā)展空間

文獻(xiàn)[20-22]指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)最大特點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)層次高，這是吸引老年人入住的主要原因。本課題調(diào)研項(xiàng)目從融資、興建和運(yùn)營都體現(xiàn)了這一謀略布局和長遠(yuǎn)眼光，在醫(yī)院規(guī)模、科室、功能布局上給與支持，使公立醫(yī)院發(fā)展空間充足，為整個(gè)項(xiàng)目贏得良好社會(huì)效益和評價(jià)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)協(xié)同發(fā)展。另外，從該項(xiàng)目的運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)看，三級公立醫(yī)院由于本身醫(yī)療資源緊張稀缺，建議采取分院建設(shè)或“醫(yī)療小分隊(duì)”模式進(jìn)入，根據(jù)實(shí)際情況開展委托經(jīng)營或合作共治的管理模式；二級公立醫(yī)院可根據(jù)自身發(fā)展情況采取直接轉(zhuǎn)型或內(nèi)部拓展運(yùn)營的模式，有助于二級醫(yī)院盤活閑置醫(yī)療資源，提升社會(huì)公信度，爭取政府更大支持力度[23-24]。

4.2 要充分考慮醫(yī)養(yǎng)匹配情況

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為跨界融合，要達(dá)到協(xié)同推進(jìn)，在環(huán)境、規(guī)模、人力、設(shè)備上達(dá)到相互匹配非常重要，一是項(xiàng)目整體規(guī)模與周邊環(huán)境的匹配，二是收費(fèi)額度與當(dāng)?shù)鼐用袷杖胂嗥ヅ洌轻t(yī)療床位與養(yǎng)老床位數(shù)要相互匹配，協(xié)同發(fā)展。從本課題調(diào)研項(xiàng)目運(yùn)營經(jīng)驗(yàn)看，“企業(yè)委托醫(yī)養(yǎng)”模式更適合在市區(qū)做社區(qū)嵌入式，收費(fèi)宜考慮中等大眾水平，并嚴(yán)格控制運(yùn)營成本。另外，該項(xiàng)目為三級甲等中醫(yī)院設(shè)立分院入駐，設(shè)床位320張，由于受空間制約，目前老年公寓只有188張床位，一是供不應(yīng)求，二是沒有充分利用好養(yǎng)老院的醫(yī)療資源。從合適的匹配度看，醫(yī)院320張床位可以帶動(dòng)500～1000張養(yǎng)老床位共同良性發(fā)展。

4.3 要建立社會(huì)資本進(jìn)入的正確路徑

國務(wù)院于2015年11月發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，明確鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，指出利用社會(huì)資源滿足人民群眾多元化的健康需求是對政府辦醫(yī)的有效補(bǔ)充[25]。這些政策為社會(huì)資本介入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合提供了有力的政策支持，但還要注意合適的參與模式和正確的管理機(jī)制也是非常重要的。如本課題調(diào)研的項(xiàng)目中，投資集團(tuán)首先就樹立了正確的投資理念，充分利用公立醫(yī)院管理優(yōu)勢，不圖暴利，穩(wěn)健運(yùn)營，最終取得了符合預(yù)期的經(jīng)營收入。

4.4 要完善相關(guān)層面的配套機(jī)制

一是從職稱、職位、平臺(tái)著手，健全養(yǎng)老服務(wù)人員職業(yè)發(fā)展體系，開展分類、分層、分階段培養(yǎng)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療和養(yǎng)老護(hù)理兩條線并行發(fā)展；二是加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建立一體化行政協(xié)調(diào)機(jī)制，“衛(wèi)生準(zhǔn)入、民政扶持、醫(yī)保定點(diǎn)”，簡化審批手續(xù)，理清監(jiān)管模糊地帶，破除發(fā)展障礙，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)助公平全覆蓋和效益協(xié)同發(fā)展；三是政府加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃，進(jìn)行科學(xué)合理布局設(shè)計(jì)，加大對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持力度并做好績效評估。

5 結(jié)語

隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合供給、需求、市場的多元分化進(jìn)展趨勢，如何基于政策和市場的宏觀背景做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合項(xiàng)目的微觀運(yùn)營管理，使行業(yè)得到良性發(fā)展，筆者認(rèn)為這是所有從事和關(guān)注醫(yī)養(yǎng)行業(yè)的管理和研究人員都應(yīng)該要思考的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是個(gè)龐大復(fù)雜的公共產(chǎn)品綜合處理系統(tǒng)，要做好這個(gè)系統(tǒng)，需要政府、機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體和相關(guān)主體的有機(jī)結(jié)合，積極發(fā)揮各方優(yōu)勢，打破機(jī)制和交流壁壘，形成有效合力，以妥善解決中國已經(jīng)到來的“銀發(fā)浪潮”的危機(jī)。