梁 喜 劉丹丹

廣東省高州市人民醫(yī)院，廣東高州 525200

為加強(qiáng)住院病案首頁質(zhì)量管理與控制，國家計(jì)生委發(fā)布《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》，要求首頁質(zhì)控人員負(fù)責(zé)對(duì)病案疾病診斷編碼、病理診斷、手術(shù)操作編碼等診斷信息進(jìn)行核查完善，建立健全網(wǎng)絡(luò)病例篩查機(jī)制[1]。但我院在腫瘤科在實(shí)際病理診斷機(jī)器篩查中發(fā)現(xiàn)部分病理診斷編碼錯(cuò)漏填寫，致機(jī)器病例篩查錯(cuò)漏，影響病例分析效果[2]。故本文以病理診斷編碼為研究主題，就其錯(cuò)漏填寫情況進(jìn)行調(diào)查并制定相關(guān)干預(yù)方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2016 年1 月～2017 年1 月間以《病案首頁質(zhì)量檢測軟件》篩查ICD-10 為C00-D48 病例為干預(yù)前對(duì)象，共15 300 份病例；2017 年1 月～2018年1 月《病案首頁質(zhì)量檢測軟件》篩查ICD-10 為C00-D48 的病例為干預(yù)后對(duì)象，共15 300 份病例。后抽取紙質(zhì)病案就診斷編碼、病理報(bào)告及病理診斷編碼進(jìn)行核對(duì)。

1.2 方法

1.2.1 病理診斷編碼錯(cuò)漏填寫的原因分析 （1）疾病診斷編碼錯(cuò)誤。例如：病理診斷是子宮腺肌瘤，子宮腺肌瘤編碼D26.100M89320/0，醫(yī)生由于名稱混淆疾病診斷為子宮腺肌癥，子宮腺肌癥編碼N80.0，又遺漏填寫病理診斷，此時(shí)編碼員未進(jìn)行縝密信息核實(shí)，錯(cuò)編子宮腺肌癥N80.0，造成病理診斷編碼遺漏。（2）病理診斷多余編碼。如主要診斷非針對(duì)腫瘤手術(shù)及首次確診斷腫瘤者，此次入院是進(jìn)行放療化療及并發(fā)癥作為主要診斷，而腫瘤作為次要診斷，醫(yī)生把首次病理號(hào)、病理診斷填寫，病理診斷編碼只需要腫瘤為主要診斷才需要編碼，其他疾病不需要編碼，編碼人員如果對(duì)病理診斷編碼為多余編碼。（3）病理報(bào)告歸檔延遲。本次調(diào)查見部分病理診斷報(bào)告缺失，且后期未補(bǔ)交。病理報(bào)告因診斷手段及方式存在特殊性，常需等待3 ～5d 方可呈現(xiàn)報(bào)告。而免疫組化需等待十余天。故部分病理報(bào)告顯著滯后于并按歸檔。此時(shí)若編碼員及醫(yī)生為在后續(xù)不追加病理報(bào)告歸檔，將致病理診斷遺漏。（4）病理診斷編碼出錯(cuò)。如名稱混淆，腺淋巴瘤常與惡性淋巴瘤混淆，前者為腮腺良性腫瘤，后者為惡性腫瘤。且乳頭狀淋巴囊腺瘤也易混淆呈乳頭狀囊腺瘤。前者多發(fā)于腮腺，后者多發(fā)于上皮細(xì)胞。腫瘤名稱、病理編碼復(fù)雜、編碼員依賴計(jì)算機(jī)靠、套等方式編碼都將增加編碼錯(cuò)誤填寫率。

1.2.2 病理診斷編碼錯(cuò)漏填寫干預(yù)措施 （1）完善形態(tài)學(xué)編碼。腫瘤診斷科依照病理報(bào)告，影像學(xué)確診。而病理報(bào)告確診為已知形態(tài)學(xué)編碼，影像學(xué)確診為未知形態(tài)學(xué)編碼。已知形態(tài)學(xué)編碼可依照腫瘤分科及部位查找，出錯(cuò)率低。而未知形態(tài)學(xué)需依照腫瘤、惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、癌、轉(zhuǎn)移性癌行M8000/1/3/6、M8010/3/6 編碼。無病理診斷編碼通常需填寫無形態(tài)學(xué)編碼。為保證病理填寫真實(shí)有效，無形態(tài)學(xué)編碼完備，院內(nèi)每月可定期抽查無形態(tài)學(xué)診斷編碼的病理病案，加強(qiáng)質(zhì)控。（2）熟悉編碼規(guī)則。第一，加強(qiáng)編碼質(zhì)控，建立獎(jiǎng)懲制度。定期開展編碼培訓(xùn)，堅(jiān)持以老帶新原則。強(qiáng)化落實(shí)規(guī)章制度，重點(diǎn)把握編碼質(zhì)控環(huán)節(jié)。選取經(jīng)驗(yàn)豐富的編碼人員建立質(zhì)控小組，每周例行檢查2 次。若有問題及時(shí)督促相關(guān)負(fù)責(zé)人改正。若有頻繁出錯(cuò)者可予大會(huì)批評(píng)及適量獎(jiǎng)金處罰。第二，開展編碼規(guī)培課程。規(guī)培人員于院內(nèi)規(guī)培人員實(shí)習(xí)時(shí)可增設(shè)編碼課程，就易出錯(cuò)的問題、編碼工作內(nèi)容等具體情況告知醫(yī)學(xué)生，樹立醫(yī)學(xué)生編碼理念。或增加與學(xué)校的交流，將編碼相關(guān)課程納入《診斷學(xué)》教學(xué)中，提升病案首頁填寫質(zhì)量?；蚪M織?？漆t(yī)生進(jìn)行編碼規(guī)培，形成醫(yī)生病案首頁編碼及病理診斷編碼填寫意識(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容以ICD-10 工具書、ICD-10 電子典庫熟練掌握及應(yīng)用為準(zhǔn)，后經(jīng)考核檢驗(yàn)學(xué)員培訓(xùn)掌握度。第三，加強(qiáng)編碼人員隊(duì)伍建設(shè)。因編碼人員為病理最終確認(rèn)者，責(zé)任重大。但當(dāng)前各院內(nèi)編碼人員較少，且分類學(xué)、醫(yī)學(xué)知識(shí)持續(xù)更新中。需不斷加強(qiáng)編碼人員醫(yī)學(xué)及分類學(xué)培訓(xùn)，提高編碼人員整體隊(duì)伍。也需著手增加編碼人員配置，廣納賢才。（3）病理報(bào)告歸檔。第一，做標(biāo)簽。加強(qiáng)與醫(yī)師溝通并在病歷做好未歸檔病理報(bào)告標(biāo)簽，由病案質(zhì)控人員放到問題架，待病理資料回時(shí)及時(shí)補(bǔ)交。第二，質(zhì)控。加強(qiáng)質(zhì)控人員質(zhì)控病歷首頁，核對(duì)遺漏的病理診斷通知醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)上。第三，預(yù)編碼。以無形態(tài)預(yù)編碼完善病理診斷編碼，待病理報(bào)告或出正式結(jié)果后再行校正。第四，校正。醫(yī)生修正病理診斷或更換病案首頁時(shí)編碼人員需及時(shí)核對(duì)并修改正確編碼。當(dāng)前多家醫(yī)院為保證病理診斷編碼不為控，降低漏寫率，多以無形態(tài)學(xué)預(yù)編碼形式完善C00-D48 的診斷編碼，待病理報(bào)告或相關(guān)資料完備后再行校正。但也會(huì)造成編碼人員的諸多不便。（4）病理號(hào)及病理診斷編碼問題解決措施。第一，積極召開院內(nèi)編碼人員于病理科人員合作會(huì)議，就常見醫(yī)學(xué)知識(shí)及腫瘤疾病公開授課，提升編碼人員醫(yī)學(xué)常識(shí)。第二，加強(qiáng)編碼人員與病案質(zhì)控人員的溝通交流。若編碼人員發(fā)現(xiàn)病理診斷缺失可及時(shí)反饋病案質(zhì)控人員，病案質(zhì)控人員通知醫(yī)生完善相關(guān)病理診斷。第三，積極組織編碼人員學(xué)習(xí)相關(guān)政策，提升編碼科學(xué)性。時(shí)刻關(guān)注衛(wèi)檢委ICD-10 相關(guān)政策的動(dòng)向，及時(shí)于工作中落實(shí)，提升工作科學(xué)性及規(guī)范性。第四，及時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)反應(yīng)編碼工作存在的困惑，尋求解決辦法。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比各項(xiàng)漏寫原因比率差異并分析原因與病案漏寫的相關(guān)性[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0 分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性經(jīng)Logisitc 多元線性回歸模型分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病理診斷編碼漏寫情況比較

干預(yù)前病理診斷編碼錯(cuò)漏填寫例數(shù)為113 例，干預(yù)后病理診斷編碼錯(cuò)漏填寫例數(shù)為69 例。干預(yù)后病理診斷編碼錯(cuò)漏填寫率顯著低于干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.701，P ＜0.05）。

2.2 漏寫原因分析

本次對(duì)我院《病案首頁質(zhì)量檢測軟件》篩查出的、斷漏寫案例與紙質(zhì)案例核對(duì)校驗(yàn)，并分析致漏寫的原因，見表1。病理診斷編碼混淆率顯著高于病理診斷多余編碼率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.775，P ＜0.05）。

表1 漏寫原因調(diào)查表

表2 各因素與病理診斷編碼錯(cuò)漏填寫相關(guān)性分析表

2.3 相關(guān)性分析

本次各項(xiàng)采用Logisitc 分析法相關(guān)性，以病理診斷編碼錯(cuò)漏填寫為自變量，以疾病診斷編碼錯(cuò)誤、病理診斷多余編碼、病理報(bào)告歸檔延遲、病理診斷編碼混淆為因變量。研究發(fā)現(xiàn)疾病診斷編碼錯(cuò)誤、病理診斷多余編碼、病理報(bào)告歸檔延遲、病理診斷編碼混淆與病理診斷編碼錯(cuò)漏填寫呈正相關(guān)性（P ＞0.05），見表2。

3 討論

ICD-10 在C00-D48 區(qū)間的病案為良惡性腫瘤病案。該病案多由腫瘤部位編碼+形態(tài)學(xué)編碼組成[4-6]。當(dāng)編碼人員編碼時(shí)，先可依照病理診斷編碼，后依照腫瘤部位編碼[7-10]。而腫瘤編碼過程中需加強(qiáng)有形態(tài)學(xué)編碼及無形態(tài)學(xué)編碼的重視[11]。因腫瘤病案病理診斷特殊性及出結(jié)果較晚，病理診斷多錯(cuò)漏填寫現(xiàn)象嚴(yán)重[12-15]。經(jīng)本文調(diào)查可知，致病理診斷錯(cuò)漏填寫率高的原因?yàn)榧膊≡\斷編碼錯(cuò)誤、病理診斷多余編碼、病理報(bào)告歸檔延遲、病理診斷編碼混淆。其中，病理診斷名稱混淆為主要原因。故本文就上述四點(diǎn)影響因素制定相關(guān)干預(yù)措施，即完善形態(tài)學(xué)編碼、熟悉編碼規(guī)則、病理報(bào)告歸檔、病理診斷編碼混淆問題解決措施。形態(tài)學(xué)編碼可為病理診斷增加有形態(tài)學(xué)編碼及無形態(tài)學(xué)編碼，降低編碼漏寫率；熟悉編碼規(guī)則可降低編碼人員工作差錯(cuò)率，為核對(duì)錯(cuò)漏填寫病理診斷編碼提供契機(jī)；病理報(bào)告歸檔可為病理診斷編碼錯(cuò)漏填寫提供彌補(bǔ)機(jī)會(huì)，校正錯(cuò)誤編碼；解決病理診斷編碼填寫問題可規(guī)范腫瘤分類、降低編碼人員因擔(dān)憂編碼錯(cuò)誤而錯(cuò)漏填寫幾率。經(jīng)本次實(shí)驗(yàn)證實(shí)，干預(yù)措施可有效解決上述問題，降低病理診斷編碼錯(cuò)漏填寫率?？v向來看，干預(yù)措施無外乎完善形態(tài)學(xué)編碼、加強(qiáng)編碼人員組織培訓(xùn)、規(guī)范報(bào)告歸檔校正及解決病理診斷問題四點(diǎn)。其中具有克服難度的當(dāng)屬第四項(xiàng)。日常培訓(xùn)，檔案校正，科室溝通交流都可于院內(nèi)自行開展。