胡姍姍 李思佳 楊烈瑩 陳麗娟

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院眼二科，黑龍江牡丹江 157000

青光眼是指眼內(nèi)壓間斷或持續(xù)升高的一種眼病，持續(xù)的高眼壓可以給眼球各部分組織和視功能帶來損害，導(dǎo)致視野縮小，如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致失明，青光眼是導(dǎo)致人類失明的三大致盲眼病之一，發(fā)病人群多在45 歲以上。因原發(fā)性閉角型青光眼早期癥狀不典型，發(fā)病時(shí)間難以確定，因此比較難獲得原發(fā)性閉角型青光眼的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，女性與70歲以上老年人是高?；颊?。白內(nèi)障是任何原因?qū)е碌木铙w透明度降低或顏色改變，光學(xué)質(zhì)量下降的退行性變。在各個(gè)年齡段，原發(fā)性閉角型青光眼與白內(nèi)障可同時(shí)存在，而老年人的發(fā)病率更高。傳統(tǒng)上采用青白聯(lián)合術(shù)是常用的治療方法，青光眼小梁切除術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化并人工晶體植入術(shù)，但是小梁切除后，容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，例如淺前房，低眼壓，脈絡(luò)膜脫離等，影響治療效果[1-2]。為了克服這些缺點(diǎn)，目前臨床上可選擇超聲乳化人工晶體植入并房角分離術(shù)治療[3]。本文比較兩種治療方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 ～12 月在牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院診斷治療的原發(fā)性閉角型青光眼伴白內(nèi)障患者60 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性閉角型青光眼伴白內(nèi)障診斷明確，均為單側(cè)眼發(fā)病，藥物控制眼壓不佳或不能耐受藥物治療，經(jīng)房角鏡或UBM檢查確診為房角關(guān)閉，視力低于0.5，無眼外傷、眼底疾病等，對(duì)本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有眼部手術(shù)史，有眼部外傷史，患有全身系統(tǒng)性疾病。60 例患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)青白聯(lián)合術(shù)組（A 組）與超聲晶體植入并房角分離術(shù)組（B 組），每組各30例。A 組男13 例，女17 例，平均年齡（73.2±6.6）歲；左眼16 例，右眼14 例；術(shù)前視力（0.22±0.11）；術(shù)前眼壓：（22.6±6.3） mm Hg。B 組男14 例，女16 例，平均年齡（73.8±7.0）歲；左眼15 例，右眼15 例，術(shù)前視力（0.21±0.10）；術(shù)前眼壓：（22.6±6.3）mm Hg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 治療方法

A 組：采用超聲乳化白內(nèi)障吸除晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)治療。手術(shù)操作：固定眼球，做結(jié)膜瓣，做板層鞏膜瓣，以角膜緣為基底，于12 點(diǎn)方位，呈方形，大小為3.5mm ～4mm×3.5mm ～4mm，結(jié)膜瓣和（或）鞏膜瓣下防治MMC 棉片，濃度為0.2 ～0.22mg/mL，放置時(shí)間2 ～5min，取出棉片，BSS 沖洗液100mL 沖洗干凈，做3.2mm 顳側(cè)透明角膜切口，及透明角膜輔助切口，前方內(nèi)注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，大小約5mm×5mm，沖洗針注入BSS 行水分離及水分層，超聲乳化吸出晶狀體核，抽吸殘留晶狀體皮質(zhì)，植入后房型人工晶狀體，清除前房內(nèi)黏彈劑，卡巴膽堿縮瞳；于原板層鞏膜瓣下切除小梁組織約1.5mm×1mm，切除寬基底周邊虹膜，恢復(fù)鞏膜瓣，10-0 尼龍線縫合，8-0 可吸收線連續(xù)縫合結(jié)膜瓣。

B 組：采用超聲乳化白內(nèi)障吸除晶狀體植入術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療。白內(nèi)障手術(shù)過程同上，囊袋內(nèi)超聲乳化后，囊袋內(nèi)注入粘彈劑鈍性分離房角360°，囊袋內(nèi)植入核度數(shù)合適的折疊式后方型人工晶狀體，前房灌注抽吸清除黏彈劑，前房內(nèi)注入平衡液，恢復(fù)前房，水密切口，輕壓鞏膜，評(píng)估眼壓，于球結(jié)膜下注入妥布霉素+地塞米松+利多卡因0.5mL，包蓋，手術(shù)結(jié)束。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于術(shù)后1d、7d、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月及1年檢測患者眼壓及視力情況。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以s）表示，采用t 檢驗(yàn)或F 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組視力比較

兩組術(shù)后視力呈逐漸恢復(fù)趨勢(shì)，6 個(gè)月視力基本穩(wěn)定，顯著高于術(shù)前（P ＜0.05）；兩組在不同時(shí)間點(diǎn)視力結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組眼壓比較

兩組術(shù)后眼壓均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后1d 與術(shù)后1 個(gè)月，A 組患者眼壓顯著低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后1年后兩組眼壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組視力比

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組視力比

2.3 兩組并發(fā)癥比較

A 組虹膜纖維型滲出1 例，角膜水腫1 例，結(jié)膜切口滲漏1 例，瞳孔粘連0 例，淺前房0 例，眼壓下降4 例，合計(jì)7 例，占23.3%。B 組虹膜纖維型滲出0 例，角膜水腫1 例，結(jié)膜切口滲漏0 例，瞳孔粘連0 例，淺前房0 例，眼壓下降0 例，合計(jì)1 例，占3.3%。A 組并發(fā)癥顯著高于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=3.606，P ＜0.05）。

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組眼壓比較mm Hg）

表2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)兩組眼壓比較mm Hg）

3 討論

任何導(dǎo)致房水生成和流出平衡破壞的因素都可以導(dǎo)致眼壓升高，造成青光眼。房水生成增加、房水排除減少均可導(dǎo)致房水動(dòng)態(tài)平衡被打破。我國正常人的眼壓值在10 ～21mm Hg，但實(shí)際正常人群眼壓并非呈整體分布。正常眼壓不僅反映在眼壓的絕對(duì)值上，還有雙眼對(duì)稱、晝夜壓力相對(duì)穩(wěn)定等特點(diǎn)。因此，正常人一般雙眼眼壓差異不應(yīng)＞5mm Hg，24h 眼壓波動(dòng)范圍不應(yīng)＞8mm Hg，反之側(cè)判斷為病理性眼壓。青光眼是一組以視神經(jīng)凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素，眼壓超過眼球內(nèi)組織，尤其是視網(wǎng)膜視神經(jīng)所能承受的限度，導(dǎo)致視功能損害[4-5]。青光眼根據(jù)病因可分為原發(fā)性青光眼，繼發(fā)性青光眼，發(fā)育性青光眼與混合型青光眼。本研究納入的對(duì)象均為原發(fā)性青光眼。原發(fā)性閉角型青光眼是一類由目前尚不完全清除的原因而導(dǎo)致房角突然或進(jìn)行性關(guān)閉，周邊虹膜阻塞梁網(wǎng)使房水排除手受阻，眼內(nèi)壓急驟升高或進(jìn)行性升高的一類青光眼。小梁切除+虹膜根切術(shù)是治療青光眼的傳統(tǒng)手術(shù)[6-7]。

白內(nèi)障是任何先天性或后天性的因素，如遺傳、代謝異常、外傷、輻射、中毒、營養(yǎng)障礙等，引起晶狀體透明度降低或者顏色改變所導(dǎo)致的光學(xué)質(zhì)量下降的退行性改變[7-8]。晶狀體處于眼內(nèi)液體環(huán)境中，任何影響眼內(nèi)環(huán)境的因素均可直接或間接破壞晶體的組織結(jié)構(gòu)、干擾其正常代謝而導(dǎo)致晶狀體混濁。白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入術(shù)是治療白內(nèi)障最常見手術(shù)方法[9-10]。

臨床上有部分患者白內(nèi)障與青光眼同時(shí)存在，臨床上多同時(shí)行白內(nèi)障超聲乳化吸除加人工晶體植入術(shù)與小梁切除術(shù)，是傳統(tǒng)手術(shù)方式[11]。李煒[12]采用超聲乳化白內(nèi)障吸除、人工晶狀體置入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼，結(jié)果患者總有效率高達(dá)95.56%，眼壓也得到顯著改善。何平[13]采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼白內(nèi)障41 例，結(jié)果顯示，總有效率達(dá)到97.56%，眼壓得到顯著改善。這些結(jié)果提示超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)是治療白內(nèi)障合并青光眼的有效方法。但是目前越來越多的研究顯示，小梁切除術(shù)治療青光眼并發(fā)癥問題較突出，可導(dǎo)致淺前房，前房出血，濾過功能減退，眼壓下降，虹膜睫狀體炎等[14]。目前臨床上逐漸提出超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合房角分離治療白內(nèi)障合并閉角型青光眼，并且取得了較好的效果。張國全等[15]采用超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入術(shù)＋房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障，手術(shù)成功率87%，術(shù)后患者視力得到顯著改善，眼壓顯著下降，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較低。劉惠姣等[3]白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離治療白內(nèi)障合并急性閉角型青光眼，結(jié)果顯示，最佳矯正視力均顯著改善，并且優(yōu)于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)患者，兩種手術(shù)方法均能顯著改善眼壓，但是白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離組患者眼壓要低于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)患者，前房深度高于白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)患者，認(rèn)為白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合房角分離術(shù)具有較好的臨床療效，中遠(yuǎn)期療效尤其突出。本研究與既往研究基本一致，超聲乳化白內(nèi)障摘除晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)與超聲乳化白內(nèi)障摘除晶狀體植入術(shù)聯(lián)合房角分離術(shù)治療白內(nèi)障合并青光眼，均能達(dá)到較好的治療效果，能顯著提高視力，降低眼壓，并且在術(shù)后6 個(gè)月眼壓與視力逐漸穩(wěn)定，但本組研究結(jié)果與劉惠姣的結(jié)果存在一定的差異，及在6 個(gè)月及1 年隨訪時(shí)，兩組視力與眼壓比較無顯著差異，這提示房角分離術(shù)能夠達(dá)到與小梁切除術(shù)相似的降眼壓效果。但是相對(duì)于小梁切除術(shù)，房角分離術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低，無低眼壓等并發(fā)癥的發(fā)生，因此從安全性方面考慮，房角分離術(shù)要優(yōu)于小梁切除術(shù)。本研究的不足之處為納入樣本量較少，未能對(duì)前房深度進(jìn)行測量，對(duì)房角分離術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)尚分析不夠完善，期待在今后的研究中進(jìn)一步分析。

綜上所述，超聲乳化白內(nèi)障吸除晶體植入并房角分離術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼伴白內(nèi)障遠(yuǎn)期視力恢復(fù)與眼壓恢復(fù)與傳統(tǒng)青白聯(lián)合術(shù)相似，但并發(fā)癥發(fā)生率更低。