陳冬梅，楊海清*，李小娟，盧運紅，莫新少

（1.廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學，廣西 南寧 530021）

臨床實習是幫助護生提高臨床工作崗位勝任力的實踐學習階段。實習前，護生經(jīng)過護理學基礎，內(nèi)科、外科、婦科、兒科等護理學的相關學習，如何將這些分散的知識有效地整合運用，幫助護生形成正確的職業(yè)認同感，提高實習效果，是護理實習前教育一直探索的問題。以往研究采用角色扮演聯(lián)合情景案例教學的方法，讓學生在模擬臨床實際操作情境中，以實際角色扮演的方式融入護士的角色，從而獲得實際操作知識，提高護生的綜合能力[1-3]。然而這種培訓方法忽略了教師參與所能發(fā)揮的積極作用，且關于此教學法的研究多集中于量性研究，然而護生在此教學過程的內(nèi)心感受又是如何，目前尚未有文獻報道，為此自2016年我校為提高護生臨床工作崗位勝任力，開始探索性地開設臨床應用整體護理學這門課程，并應用教師與學生共同參與的角色扮演聯(lián)合情景案例教學法進行實踐教學，收到了較好效果。本研究采用質(zhì)性研究的方法，了解護生在參與臨床應用整體護理學實踐教學的感受、觀點和建議等，分析教師參與的角色扮演聯(lián)合情境案例教學法在臨床應用整體護理學實踐課程的實施效果，為進一步提高教學質(zhì)量提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣的方法，抽取在我校護理學院就讀的2015級護理本科生進行訪談。納入標準：（1）為國家統(tǒng)招全日制護理本科生；（2）無臨床實習經(jīng)歷；（3）全程參與臨床應用整體護理學這門課程；（4）自愿接受訪談。樣本量以新收集到的信息重復產(chǎn)生，不再產(chǎn)生新的主題，即信息量飽和為止，最終收集樣本量為18人，其中男生1人，女生17人，年齡（22.00±0.77）歲。

1.2 方法

1.2.1 課程設置及課堂設計安排 本課程為臨床應用整體護理學，設在護生完成護理學基礎，內(nèi)科、外科、婦科及兒科護理學學習并準備進入臨床實習階段前進行授課，共72學時，分兩個階段實施：第一階段通過講授法進行理論學習（9學時）；第二階段為臨床整體護理實踐（63學時），實踐課采用教師共同參與的角色扮演聯(lián)合情境案例教學方法，圍繞臨床常見18項操作進行。實踐操作案例涉及臨床入院、搶救等情境，由來自臨床急診科、內(nèi)科、外科、婦科、兒科及重癥且工作10年以上的臨床護理帶教教師共同編寫完成，編寫案例教師同時亦承擔該門課程的實踐教學任務。在整個實踐課過程，護生以小組（每組約3～4人）為單位集中在一名模擬人身上進行練習、演示及考核，課堂上教師首先以一個案例引導學生思考，隨后各小組進行分組練習，最后挑選一個小組進行演示，在演示過程，教師以一名家屬或者患者的角色與學生進行對話，并針對案例內(nèi)容或操作過程設置各種狀況，如家屬或患者不配合，患者突然摔倒，非計劃拔管等，演示結(jié)束后再集中組織護生討論演示過程存在問題及改進措施。

1.2.2 資料收集方法 資料收集在這門課程結(jié)束，護生完成課程實踐后進行。采用半結(jié)構式、焦點小組訪談的形式收集資料，每個焦點小組6人，以資料達到飽和，不再有新的主題出現(xiàn)為止，最終訪談了3個焦點小組（A、B、C組）。

研究者經(jīng)過質(zhì)性研究訪談技巧培訓和學習。為保障訪談內(nèi)容進一步完善，研究者首先根據(jù)研究目的，查閱國內(nèi)外相關文獻初步擬定訪談提綱，然后在兩名具有質(zhì)性研究經(jīng)驗的專家教師指導下進行修改，并對3名護生進行初步訪談，然后再根據(jù)初步訪談的結(jié)果對訪談提綱進行再次修改并最終確定。訪談提綱包括：（1）在實踐教學過程您有哪些體會或感受？其中最大的體會或最深的感受是什么？（2）您認為這樣的教學過程的優(yōu)點是什么？缺點是什么？（3）在這樣的教學過程您所獲得的收獲主要體現(xiàn)在哪些方面？（4）對于這門課程的學習，您遇到過哪些困難？（5）這樣的教學過程，您認為會對您的臨床實習有哪些幫助？每個焦點小組的訪談均由同一研究者進行，且地點均在同一環(huán)境安靜的教室。訪談前向護生說明訪談的目的、內(nèi)容、方法，告知訪談過程進行現(xiàn)場錄音及筆錄，實行保密原則。每個焦點小組訪談時間為1～1.5小時。訪談過程中研究者運用引導的方法，讓護生充分表達自己的想法，對有意義的問題進行深入追問，不對護生的觀點或建議表達任何評價。

1.2.3 資料的整理和分析 訪談結(jié)束后24小時內(nèi)，研究者根據(jù)錄音及筆錄整理出文字資料。采用Colaizzi現(xiàn)象學7步分析法對資料進行分析[4-5]：（1）仔細閱讀訪談資料；（2）提取有意義的陳述；（3）從有意義的陳述中進行歸納和提煉；（4）尋找意義的共同特性，形成主題或范疇；（5）將主題和研究現(xiàn)象聯(lián)系，寫出詳細的敘述；（6）整合所得結(jié)果，升華成主題概念；（7）將所得結(jié)果反饋受訪者，請其確認。最后研究者對分析后的資料結(jié)果進行歸納總結(jié)，同時結(jié)合自己的觀點，最終形成本研究的主題。

2 結(jié)果

通過對資料的研讀及信息的提取和歸納，護生在臨床應用整體護理學實踐教學過程的真實體驗可以歸納為以下4個主題。

2.1 主題一：理論知識與操作技能的融合和豐富

實踐案例不僅將護理學基礎與內(nèi)科、外科、婦科及兒科護理學內(nèi)容進行綜合，而且也將護理的最新理念與研究成果引入課堂。護生認為，通過這樣的課程形式，他們不僅能將理論知識和實踐操作相融合，同時也收獲了臨床護理的前沿知識，增強他們學習的求知欲望，激發(fā)他們學習的動力。

護生A4：“在課堂上，老師會講授一些理論和實際相沖擊的知識點，他們把臨床經(jīng)驗傳授給我們，豐富了我們的知識?！睘榱饲笞C，有的護生還會應用查閱文獻的方式獲取知識，護生C1：“我在課堂上有時會遇到一些模棱兩可或者容易混淆的知識點，我會帶著這些疑問請教老師或者查閱文獻，對于老師課堂后的作業(yè)，是教科書上沒有的知識點，課后我也是通過查閱文獻進行學習，發(fā)現(xiàn)這樣一來，我收獲了許多課本上沒有的知識，包括目前護理的一些研究成果?！弊o生C3：“在實踐課上，它的綜合性很強，能讓我們學以致用，同時它也將目前臨床的新理念和新進展穿插進來，讓我們明顯感覺到自己還有很多需要學習的地方，從中也讓我們感覺到自身的不足。”

2.2 主題二：對護生護理軟技能的影響

2.2.1 副主題一：增強團隊協(xié)作意識，鍛煉統(tǒng)籌安排能力 在實踐操作過程，一個小組即為一個團隊，要求每個團隊的隊員在獨立完成自己操作項目的同時又能相互協(xié)作，互不干擾，且操作銜接流暢。在這樣的模擬訓練中，不僅讓護生明白了團隊協(xié)作的重要性，培養(yǎng)了他們的團隊協(xié)作意識，同時也鍛煉了學生統(tǒng)籌安排的能力。

護生A1表示：“在剛接觸這個實踐課的時候，我們有點像熱鍋上的螞蟻，手忙腳亂，不知所措，但到第二次上課，我們就明白了，我們是一個團隊，必須做好分工?！弊o生B2：“我覺得很貼近臨床，比如在搶救時，我們就不是一個人在戰(zhàn)斗，我們是一個團隊，我們這個團隊如何在搶救過程表現(xiàn)得忙而不亂，這就要我們統(tǒng)籌安排，相互溝通和幫助?！弊o生C5：“第一次實踐課的時候，我們小組操作過程就出現(xiàn)了‘打架’現(xiàn)象，我自己都覺得很亂，但通過一次課下來，我就明白了團隊協(xié)作的重要性，開始有了團隊的意識，明白做好統(tǒng)籌和安排很重要?！?/p>

2.2.2 副主題二：增強應變能力及語言溝通能力 教師在護生演示過程扮演家屬或患者角色，并設置了一些臨床常見突發(fā)狀況，如家屬或患者不配合、非計劃性拔管、不慎摔倒、管道脫落等，有近十名護生表示這些意外情境的處理和應對是他們學習這門課程的最大挑戰(zhàn)也是最大收獲，他們大多數(shù)認為初遇這些狀況時不知如何處理和應對，但通過實踐的學習，他們不僅收獲了經(jīng)驗，同時他們的應變能力和語言溝通能力也得到很大提高。

護生A2表示：“在實踐學習的過程，我最大的難度就是老師在我們演示過程設置一些意外狀況，對于案例的內(nèi)容，我們課前可以做很多功課，但對于老師設置的一些困難，我們是未知的，是課本上沒有的東西，所以我們就要隨機應變，見機行事?！弊o生B1：“在操作過程，我們有時會遇到一些場景，比如家屬或患者不配合、質(zhì)疑很多、意見很大等，遇到這種情況，我就需要臨時發(fā)揮，不斷組織自己的語言，做好解釋，溝通交流，讓家屬及患者能夠理解并配合我完成操作，這對于我們來說，是個非常好的鍛煉?！弊o生C4：“以往練操作的時候，我們只需要在模擬人上做好解釋交流就可以了，這個相當簡單，可現(xiàn)在不行，老師也參與了進來，她給我們設置了一些不一般的情況，比如我們正在操作，患者突然拔管了或者又出現(xiàn)新的癥狀，有的狀況以我們現(xiàn)在的能力根本把控不住，但這樣很好，不僅鍛煉了我們處理事情的能力，我們也學到了不少經(jīng)驗。”護生A6：“盡管老師設置的這些意外狀況很具有挑戰(zhàn)性，但我想這也是我最大的收獲，而且也可以說是這門課程最閃亮的地方?！?/p>

2.2.3 副主題三：學會換位思考，理解人文關懷 護生通過扮演患者來體驗護理操作及護理服務，并讓他們自身從患者角度評價護理操作流程，通過這樣的角色轉(zhuǎn)換體驗，護生從中學會了換位思考，理解患者的感受，明白“想患者之所想，急患者之所急”的道理，領悟?qū)嵤┤宋年P懷的意義。

在訪談中，護生B5提道：“在操作中，我扮演過一次患者，通過患者的角度去看我的同學操作，說實話，如果我真是患者，看到我的責任護士動作不熟練，我會有一種不安全感。”護生C6：“我當過一次患者，但實際上我也真正作為患者體驗過一次，醫(yī)院環(huán)境的陌生感和對疾病的不確定感，讓我很緊張，但是如果在這樣的一種狀況下，我遇到一個‘溫暖’的護士，我的這種緊張就會慢慢消失，當我回想起我的這次體驗，我就能很深入地明白，為什么我們要從患者的角度出發(fā)，為什么要給予患者關心和溫暖。”護生A4：“以前學習總是說，要體現(xiàn)人文關懷，我總以為是要與患者溝通聊天，安慰患者，現(xiàn)在明白了，人文關懷不僅僅是如此，有的時候還可以是一個肯定的眼神，也可以是一個溫暖的擁抱，而且我們關懷的對象不僅僅局限于患者，還有患者的家屬，他們對患者身心的影響占據(jù)著一個很重要的地位?！?/p>

2.2.4 副主題四：培養(yǎng)臨床思維，增強職業(yè)認同感 訪談中，有9名護生一致認為通過這門課程的綜合實踐，他們已經(jīng)能根據(jù)“輕重緩急”的原則為患者實施護理，并將臨床思維這一抽象概念踏踏實實地化為自身的本領去把握，同時也改變了他們對護理這個職業(yè)的認識。

護生A3：“如同老師所說，臨床操作有很多，但不管做什么操作，都是在圍繞著那幾個原則：輕重緩急原則、查對原則、無菌原則……通過我們反反復復的練習，這些原則就逐步成為我們自己的一種思維，這對我們今后進入臨床提供了一個很大的幫助?！弊o生B1：“由于案例的綜合性，要求我們有一定的評判性思維，做好患者的綜合性評估，把握護理的重點，是我們操作順利進行的第一步，我想這也是作為一名護士所應具備的能力，就是在這樣的一種練習實踐中磨煉，我們的大腦里也逐步形成了一種內(nèi)在固有的東西，我現(xiàn)在才明白，要做一名合格的臨床護士并不是那么簡單?！弊o生B6：“通過這樣的訓練，我的操作思維更清晰，做事也有了條理。以前不能理解作為一名護士為什么要學這些生理、病理、生化知識，現(xiàn)在明白了，我們的工作不僅僅是打針發(fā)藥那么簡單，我們不是‘小護士’，我們不僅要有愛、有力量，還要有智慧?！?/p>

2.3 主題三：減輕實習前焦慮

在訪談中，有8名護生提及他們存在實習前焦慮現(xiàn)象，主要為擔心臨床工作太復雜，對自身能力不自信；擔心受到銳器刺傷感染疾?。粨呐c患者溝通，傳達錯誤的健康教育內(nèi)容；擔心技能不熟練，遭到患者拒絕等。但通過實踐的練習后，他們進入臨床實習的自信心得到增強，實習前焦慮狀態(tài)得到緩解。

護生C5：“以前每當提及實習，我都很擔憂，擔心患者不認可或投訴，擔心不小心被刺傷感染疾病，但通過我們這幾次課，我知道了在臨床中我該怎么去保護我自己，我之前擔心的各種狀況其實是可以通過一些方式去避免的?！弊o生B2：“上這個課之前，我對臨床工作充滿好奇，但也有著對未來的一種未知和不確定感，害怕自己不能勝任臨床工作，但通過學習后，我明白了，其實臨床并不是那么可怕，只要我們遵守原則，不違反常規(guī)，我們可以做得很好?！弊o生C2：“其實對于臨床實習，我最擔心的就是護理工作中的各種風險，比如針刺傷、感染疾病、護理差錯等，我覺得這些都很可怕，但通過學習后，我明白了，護理是一個高風險的職業(yè)，但這些風險都是可防可控的，我學習到了這些風險的預防措施，也緩解了我之前的各種擔心?！?/p>

2.4 主題四：有待進一步豐富和完善的地方

2.4.1 副主題一：臨床情境內(nèi)容進一步豐富 在訪談中，護生認為雖然課程已經(jīng)設置了入院、搶救、危重癥等護理模塊內(nèi)容，但仍然滿足不了他們的需求，期望可以增加更多針對臨床常見護理風險防范的臨床情境內(nèi)容。

護生B1：“個人認為這些情境狀況還是偏少，還有很多我想學習的內(nèi)容，比如護理糾紛的處理、如何有效避免護理差錯的發(fā)生等，這些都是我即將進入臨床實習前很擔憂的問題?！弊o生C6：“我想臨床上遇到的特殊狀況可能并不只有這些，可能還有很多緊急的情況，所以我希望能多增加這方面的內(nèi)容?！?/p>

2.4.2 副主題二：教學手段多模式化 護生認為網(wǎng)絡教學或微信平臺可以作為目前教學手段的一種補充，通過課后的自學平臺，不僅豐富他們的知識來源，而且也增長他們的見識。

護生B3：“這樣的課堂形式已經(jīng)做得很好了，但我想還可以更豐富一些，比如建立一個微信平臺，可以講授我們課堂上沒有的內(nèi)容。”護生A2：“也許課程實踐時間非常有限，但如果有其他形式，比如網(wǎng)絡、手機形式，我們可以學習到更多的情境內(nèi)容，我想這對我們的幫助會更大。”護生C1：“我想我們在課堂上學習到的情境只是臨床的一小部分，還有很多內(nèi)容需要我們課后去自學，但我們的資源非常有限，所以我認為有網(wǎng)絡教學作為補充，也許會更好。”

3 討論

3.1 實習前培養(yǎng)護生臨床應用綜合能力的重要意義

臨床實習是將理論知識和臨床實踐相結(jié)合，以提高護生實際操作能力的重要手段，也是護生轉(zhuǎn)變?yōu)楹细褡o士不可缺少的環(huán)節(jié)。實習前的強化訓練可以幫助護生提高操作技能水平，熟悉操作流程，及早適應臨床護理工作[6]。但單純的操作技能訓練并不能滿足護生臨床實習需要。有研究顯示，影響本科護生臨床實習效果的因素主要是專業(yè)思想不穩(wěn)定、對自身定位不正確以及主動運用知識指導實踐的能力差等[7]，且在實習前大部分護理本科生存在中高水平的壓力，近25.04%的護生存在焦慮，這些護生的焦慮和壓力主要來自對自身能力不自信，害怕出現(xiàn)差錯或事故，擔心遇到緊急情況不知如何處理等[8-10]。然而這些內(nèi)容恰恰又是傳統(tǒng)教科書中缺乏的，因此，在護生實習前對其進行知識和技能的整合，并鍛煉他們的應急處理能力及臨床應用綜合能力，不僅可以減輕實習前焦慮，提高護生實習效果，同時也是護生從學生角色順利過渡到臨床護士角色的必要手段。

3.2 教師參與角色扮演聯(lián)合情境案例教學有助于培養(yǎng)護生的綜合能力

角色扮演聯(lián)合情境教學法是通過轉(zhuǎn)換角色來創(chuàng)設仿真的工作情境，使學生得到實戰(zhàn)訓練，體驗正確完成某項護理工作或任務，將直觀、形象、生動的知識表現(xiàn)和豐富、深刻、具體的實踐鍛煉相結(jié)合的一種教學方法[11]。這種教學方法可有效幫助護生確立整體護理理念，提高護生的溝通能力、分析問題及解決問題能力等，但傳統(tǒng)角色扮演聯(lián)合情境的教學方法，其主角是學生[11-15]，忽視了教師參與所能發(fā)揮的積極作用。在本課堂設計中，教師以患者或患者家屬的角色參與護生操作演示過程，通過設置各種臨床常見護理風險情境，不僅培養(yǎng)了護生的臨床思維，鍛煉了護生的團隊協(xié)作能力、語言溝通能力及隨機應變能力等，同時也充分調(diào)動了教師參與的能動性，為護生綜合能力培養(yǎng)起到積極作用。在訪談中，多名學生也認為，教師以患者或家屬的身份參與到演示過程，設置各種意想不到的臨床情境，是他們學習的最大挑戰(zhàn)，但從中也受益匪淺。

3.3 臨床應用整體護理學課程設計存在有待完善的地方

在訪談中，護生對這門課程提出了一些期望，如增加更多針對臨床常見護理風險防范的情境內(nèi)容、教學手段多模式化等等。因此臨床應用整體護理學也將從以下兩方面進一步完善：第一，優(yōu)化理論課與實踐課時數(shù)，結(jié)合臨床帶教教師建議，進一步增加臨床常見護理風險情境，滿足護生實習前學習需求；第二，建立教學網(wǎng)絡平臺。教育者可聯(lián)合學校網(wǎng)絡開發(fā)人員建立網(wǎng)絡教學平臺作為學生的第二課堂，以此作為課堂內(nèi)容的補充，增加護生學習的資源。

4 結(jié)語

在護生實習前開設臨床應用整體護理學，并應用教師參與角色扮演聯(lián)合情境案例的教學方法，將理論知識與操作技能整合，不僅滿足護生實習前的需求，同時也有助于護生臨床思維的培養(yǎng)，減輕護生實習前焦慮，提高護生的綜合能力。但在臨床應用整體護理學的課程設計方面，仍需進一步豐富和完善。