于曼麗，黃新苗，徐茂錦，趙仙先

（海軍軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院，上海 200433）

冠心病是最常見的危及生命的疾病之一，冠心病介入診療是一種針對心臟的有創(chuàng)檢查和治療方法，用于評價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)和功能，特別是冠狀動(dòng)脈的病變情況，并進(jìn)行針對性治療。目前，冠心病介入診療已成為與藥物治療、外科手術(shù)并立的冠心病三大治療方式之一，在冠心病患者治療中發(fā)揮著極為重要的作用。心臟介入技術(shù)是近幾十年發(fā)展起來的高端微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，對術(shù)者的理論儲(chǔ)備、臨床經(jīng)驗(yàn)、術(shù)中判斷、操作技術(shù)以及醫(yī)患關(guān)系的處理等都有較高要求，尤其是會(huì)涉及較復(fù)雜的臨床情形，需要術(shù)者具有較高臨床素養(yǎng)。同時(shí)，冠心病介入診療是一種高風(fēng)險(xiǎn)的有創(chuàng)性操作，需要術(shù)者具有較強(qiáng)專業(yè)能力。因此，國內(nèi)外對心臟介入技術(shù)培訓(xùn)學(xué)員資質(zhì)都有較高要求。目前，我國心血管疾病介入診療培訓(xùn)項(xiàng)目學(xué)員資格審核條件中，要求申請者取得醫(yī)師資格證書和醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書滿5年，并具有心內(nèi)科主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱[1]。

?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱專培）是繼住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，對臨床醫(yī)師進(jìn)行深入培養(yǎng)的一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，是有目標(biāo)、有計(jì)劃、有要求、有管理、有考核地將一名普通內(nèi)科醫(yī)師培養(yǎng)成一名基礎(chǔ)扎實(shí)、知識(shí)面廣、專業(yè)特色鮮明的?？漆t(yī)師，是一種保持和提高專科競爭力的有效方法，其重要性越來越凸顯。心內(nèi)科醫(yī)師如何將所掌握的理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)際操作，在保證患者安全的前提下快速提高自己的操作能力，準(zhǔn)確分析判斷相應(yīng)冠脈病變，最終成為一名合格的冠心病介入診療醫(yī)師，是值得思考和探索的問題。本文結(jié)合近幾年專培教學(xué)實(shí)踐，探討如何規(guī)范進(jìn)行冠心病介入診療教學(xué)，在完成專培要求的同時(shí)保證醫(yī)療安全。

1 組建導(dǎo)師組

組建科主任負(fù)責(zé)的導(dǎo)師組，遴選優(yōu)秀醫(yī)生作為專培教師。為確保冠心病介入診療教學(xué)順利有序開展，提高專培質(zhì)量，我們實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制。按照衛(wèi)計(jì)委要求，每位導(dǎo)師每年招收兩位學(xué)員，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制有助于明確帶教責(zé)任和開展針對性教學(xué)。但在實(shí)際培訓(xùn)過程中，要注意盡可能讓學(xué)員在不同導(dǎo)師指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，了解不同導(dǎo)師的風(fēng)格，從而學(xué)習(xí)不同導(dǎo)師的優(yōu)點(diǎn)，博采眾長，全面發(fā)展。

參加專培的學(xué)員需具備一定的專業(yè)理論知識(shí)和操作技能，經(jīng)過大內(nèi)科培訓(xùn)合格后參加心內(nèi)科專科培訓(xùn)。目前，衛(wèi)計(jì)委要求實(shí)行“3+X”培訓(xùn)模式，心內(nèi)科專培時(shí)間一般為3年。以往接受專培的學(xué)員多是有一定心內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，而且部分學(xué)員已經(jīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下從事過冠心病介入診療工作。但隨著專培工作的深入，培訓(xùn)人群覆蓋面擴(kuò)大，學(xué)員臨床背景不同，冠心病介入診療相關(guān)理論知識(shí)和操作水平參差不齊，根據(jù)個(gè)人基礎(chǔ)和培訓(xùn)目的，培訓(xùn)時(shí)間從3個(gè)月到1年不等。然而按要求，學(xué)員在培訓(xùn)基地的培訓(xùn)時(shí)間為1年，則更有利于接受系統(tǒng)化、規(guī)范化的培訓(xùn)。因此，針對不同培訓(xùn)學(xué)員，制訂針對性的培訓(xùn)計(jì)劃尤為重要。

此外，作為培訓(xùn)基地的心內(nèi)科應(yīng)具有豐富的冠心病介入診療經(jīng)驗(yàn)，年介入診療例數(shù)應(yīng)不低于衛(wèi)計(jì)委《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》的要求[2]。我院心臟中心作為冠心病介入診療專培基地，已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

2 提高冠心病介入診療專培質(zhì)量

2.1 理論培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化

心內(nèi)科專培學(xué)員多具備一定的心血管傳統(tǒng)治療臨床經(jīng)驗(yàn)，但缺乏心導(dǎo)管介入理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，有的學(xué)員甚至從未學(xué)習(xí)過該領(lǐng)域知識(shí)。要想成為一名合格的冠心病介入診療醫(yī)師，學(xué)員首先要具有扎實(shí)的專業(yè)理論基礎(chǔ)，全面掌握心臟尤其是冠狀動(dòng)脈的解剖、生理和病理生理等知識(shí)，同時(shí)對冠脈介入技術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后處理及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、預(yù)防和緊急處理進(jìn)行系統(tǒng)、有序、規(guī)范的學(xué)習(xí)。

冠心病介入診療理論知識(shí)包括心血管解剖、冠心病病理生理學(xué)、心臟影像學(xué)及藥理學(xué)等。我國目前普遍采用《衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊》[3]作為理論授課教材，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化理論培訓(xùn)。在學(xué)員進(jìn)入導(dǎo)管室前，可組織介入診療知識(shí)專題講座，采用多媒體等現(xiàn)代教學(xué)手段，結(jié)合臨床病例，講解冠心病介入檢查和治療的適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、操作流程、潛在的并發(fā)癥與防范措施、術(shù)后觀察指標(biāo)、術(shù)后用藥及注意事項(xiàng)等內(nèi)容。但考慮到學(xué)員專業(yè)背景及技術(shù)水平的差異性，在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化理論知識(shí)培訓(xùn)的同時(shí)還要開展針對性培訓(xùn)。增加學(xué)員進(jìn)入導(dǎo)管室觀摩學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，使其對診療過程和結(jié)果判斷有感性認(rèn)識(shí)，參與科室介入診療術(shù)前討論，對診療策略的選擇有全面的了解。同時(shí)，組織定期集體讀片活動(dòng)，對所完成的冠脈造影及PCI手術(shù)過程進(jìn)行回顧，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析問題，避免重復(fù)犯錯(cuò)。講座、會(huì)議等學(xué)術(shù)活動(dòng)提高了學(xué)員專業(yè)理論水平，促進(jìn)了對冠心病介入手術(shù)的理解，提升了對冠脈病變和患者整體處理能力，提高了綜合素質(zhì)。

2.2 操作培訓(xùn)規(guī)范化

冠心病介入診療是一項(xiàng)實(shí)踐性很強(qiáng)的操作，學(xué)員的學(xué)習(xí)過程就是從理論到實(shí)踐再從實(shí)踐到理論逐步提高、循環(huán)向上的過程。冠心病介入診療風(fēng)險(xiǎn)高，患者冠脈病變及整體病情復(fù)雜多變，加之各種圍術(shù)期未知因素，術(shù)中稍有操作失誤或疏忽就會(huì)造成無法挽回的后果甚至危及患者生命。因此，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一的介入診治操作培訓(xùn)[2]。按照教學(xué)大綱要求逐層推進(jìn)，從消毒鋪巾、動(dòng)脈穿刺再到導(dǎo)管操作，指導(dǎo)學(xué)員完成不同難度的冠脈造影和介入診療操作。指導(dǎo)教師在帶教過程中，應(yīng)遵循從易到難、由簡到繁、先診斷后治療的順序。學(xué)員在實(shí)際操作前必須熟悉器械、進(jìn)行模擬操作等，熟練掌握常規(guī)手術(shù)流程和每一步動(dòng)作要領(lǐng)后再上臺(tái)當(dāng)助手，達(dá)到一定跟臺(tái)數(shù)量后，在指導(dǎo)教師的監(jiān)督和協(xié)助下嘗試獨(dú)立操作。其中熟練掌握冠脈造影非常重要，學(xué)員只有能夠熟練、獨(dú)立完成冠脈造影并累積一定經(jīng)驗(yàn)，才有充分的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)，在冠脈造影中發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)提出，教師全程監(jiān)管操作并現(xiàn)場解答問題，在反復(fù)操作中實(shí)現(xiàn)從感性認(rèn)識(shí)到理性認(rèn)識(shí)的飛躍，達(dá)到培訓(xùn)目的。在這一過程中，教師要做到“放手不放眼”。有冠脈介入操作模型的培訓(xùn)基地，可以充分發(fā)揮教學(xué)資源的優(yōu)勢，讓專培學(xué)員利用業(yè)余時(shí)間在人體模型上反復(fù)操練，掌握冠脈介入手術(shù)流程和動(dòng)作要領(lǐng)，明確介入診療的適應(yīng)證、禁忌證，掌握手術(shù)過程、手術(shù)方式、器械選擇、患者圍術(shù)期及術(shù)后長期管理等方面知識(shí)，基本具備預(yù)防及初步處理相關(guān)并發(fā)癥能力。學(xué)員切忌在尚未熟練掌握冠脈造影術(shù)的前提下，就急于嘗試支架植入手術(shù)。

此外，專培學(xué)員必須參加急性心肌梗死綠色通道值班工作，要求參加值班的學(xué)員保持手機(jī)通暢，并能及時(shí)到達(dá)醫(yī)院參加急診PCI術(shù)。另外，臨時(shí)心臟起搏器植入、主動(dòng)脈球囊反搏置入等急診PCI相關(guān)操作也是專培內(nèi)容，要求學(xué)員熟練掌握。

2.3 考核評估制度化

在冠心病介入診療專培過程中，客觀有效的考核評估是重要環(huán)節(jié)，既能反映學(xué)員學(xué)習(xí)效果，也是調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和方式的風(fēng)向標(biāo)。在專培的不同階段要進(jìn)行不同形式的考核，不僅了解每個(gè)階段專培學(xué)員的學(xué)習(xí)效果和對知識(shí)的掌握程度，還可以督促其利用課余時(shí)間積極、主動(dòng)學(xué)習(xí)，同時(shí)也能檢驗(yàn)教師的教學(xué)水平，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。在冠脈介入診療理論學(xué)習(xí)后進(jìn)行筆試，根據(jù)筆試成績分析學(xué)員理論水平，明確下一步教學(xué)安排。在冠脈介入診療操作培訓(xùn)過程中，可以組織操作技能考核，明確學(xué)員操作水平，分析是否進(jìn)行下一項(xiàng)難度更大的操作技能培訓(xùn)；還可以進(jìn)行病例分析，進(jìn)一步細(xì)化整個(gè)冠脈介入圍術(shù)期的處理以及注意事項(xiàng)。值得注意的是，介入診療報(bào)告書寫也是考核的重要內(nèi)容之一。近年來，由輔助檢查報(bào)告單引起的醫(yī)療糾紛不斷增多，報(bào)告單作為有法律效力的醫(yī)療文件，是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療水平的體現(xiàn)。對于專培學(xué)員來說，報(bào)告書寫的規(guī)范性、正確性是醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的評價(jià)指標(biāo)，必須熟練掌握。

除此之外，專培學(xué)員臨床科研能力也應(yīng)納入考核指標(biāo)。培訓(xùn)期間鼓勵(lì)學(xué)員結(jié)合自己的手術(shù)實(shí)踐，制作病例報(bào)道幻燈片并討論，積極參加各級學(xué)術(shù)匯報(bào)活動(dòng)。要求學(xué)員參與各種臨床試驗(yàn)，完成病例入選、隨機(jī)分組、簽署知情同意書、術(shù)后隨訪等工作，培養(yǎng)臨床科研能力。

3 展望

專培的目標(biāo)是培養(yǎng)既懂臨床又懂科研的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。建立和完善我國?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，是適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的需要，對提高醫(yī)師隊(duì)伍整體素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義[4-5]。心內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不是學(xué)員職業(yè)生涯的終點(diǎn)，而是向更高目標(biāo)挺進(jìn)的踏板，學(xué)員在培訓(xùn)過程中不光要學(xué)習(xí)知識(shí)和技能，更要培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)和有效學(xué)習(xí)能力。冠心病是心內(nèi)科主要疾病之一，冠脈介入診療是冠心病治療中發(fā)展最快、更新最迅速的領(lǐng)域之一。在冠心病介入診療專培過程中，采用多種教學(xué)法和分階段培訓(xùn)方式，能夠滿足醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展需要，利于學(xué)員在有限的時(shí)間內(nèi)掌握冠心病介入診療技術(shù)，培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)能力。

目前，心內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)還有很多不足之處，需要我們積累經(jīng)驗(yàn)，不斷總結(jié)、思考和創(chuàng)新，培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次的心血管?？迫瞬牛嵘膬?nèi)科冠心病介入診療臨床教學(xué)能力，為進(jìn)行國際學(xué)術(shù)合作創(chuàng)造條件。相信在社會(huì)各方面力量的努力下，心內(nèi)科?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)會(huì)不斷完善，推動(dòng)我國心血管醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。