栗 娜，楊 甜，莊艷艷，劉彩霞

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

循證醫(yī)學(xué)（EvidenceBased Medicine，EBM），即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。隨著現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)得到迅速發(fā)展，廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)的核心正是“醫(yī)療決策應(yīng)建立在最佳科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上”[1]。PBL是以問題為基礎(chǔ)、以病例為先導(dǎo)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的小組討論式的教學(xué)方法，在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域得到了認(rèn)可[2]。通過學(xué)生討論合作來解決病例中的問題，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。把循證醫(yī)學(xué)引入婦產(chǎn)科PBL教學(xué)中，已經(jīng)是醫(yī)學(xué)界的共識(shí)。我們在婦產(chǎn)科PBL教學(xué)中注重對醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，取得了較好的教學(xué)效果。而如何讓循證醫(yī)學(xué)更好地為婦產(chǎn)科教學(xué)服務(wù)，則是一個(gè)需要不斷探索和研究的重要課題。

1 循證醫(yī)學(xué)的核心思想、內(nèi)容及主要步驟

循證醫(yī)學(xué)誕生于20世紀(jì)80年代，當(dāng)時(shí)的臨床研究尤其是臨床試驗(yàn)研究特別多，大規(guī)模臨床觀察樣本的研究結(jié)果大量發(fā)表。這些研究成果使循證醫(yī)學(xué)具備了基本要素，已經(jīng)可以達(dá)到有證可循的目標(biāo)[3]。循證醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容是臨床醫(yī)務(wù)工作者在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)應(yīng)該建立在新近取得的最佳臨床科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上，為患者提供最佳的醫(yī)療方案[4]。循證醫(yī)學(xué)是強(qiáng)調(diào)在遵循證據(jù)基礎(chǔ)上的臨床醫(yī)學(xué)，即在臨床決策中有效利用現(xiàn)有的最佳臨床證據(jù)。醫(yī)生制定的診治方案或醫(yī)療指南，政府機(jī)構(gòu)做出醫(yī)療衛(wèi)生決定等，都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果。EBM包括5個(gè)基本步驟：提出需要解決的臨床問題；收集證據(jù)；評價(jià)證據(jù)及強(qiáng)調(diào)采用當(dāng)前最佳的證據(jù)；將證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的具體情況相結(jié)合；通過對患者的實(shí)踐，再進(jìn)行具體的分析和評價(jià)[5]?？傊?，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)一切醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐都要有依據(jù)、有出處，一切從實(shí)踐出發(fā)，為的是更加具有針對性、實(shí)效性和安全性，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)的深入持久發(fā)展。

2 婦產(chǎn)科PBL教學(xué)

為提高婦產(chǎn)科教學(xué)效果，尤其是提高醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后對臨床實(shí)際病例的分析處理能力，婦產(chǎn)科教學(xué)模式在不斷改進(jìn)及完善中。PBL教學(xué)模式改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，它是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的討論式教學(xué)模式，有助于鍛煉學(xué)生分析問題能力，提高臨床思維能力。婦產(chǎn)科PBL教學(xué)旨在培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新精神、批判性思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和終身學(xué)習(xí)能力[6]。雖然PBL教學(xué)能夠很好地發(fā)揮作用，在解決問題過程中，學(xué)生能變被動(dòng)為主動(dòng)，主動(dòng)查找依據(jù)，但還沒有從根本上形成循證思維，針對網(wǎng)上巨量信息，還不能夠分辨哪個(gè)應(yīng)該作為依據(jù)，哪個(gè)不應(yīng)該作為依據(jù)，往往很難達(dá)到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)。因此，引入循證醫(yī)學(xué)，目的是提高PBL教學(xué)的質(zhì)量和效果。二者既有聯(lián)系又有區(qū)別，循證醫(yī)學(xué)更注重務(wù)實(shí)和創(chuàng)新；二者只有相輔相成，相互借鑒，才能推動(dòng)PBL教學(xué)向前發(fā)展，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3 循證醫(yī)學(xué)對婦產(chǎn)科PBL教學(xué)的價(jià)值和意義

循證醫(yī)學(xué)是將最好的研究證據(jù)、醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和患者的實(shí)際情況相結(jié)合來解決臨床問題。婦產(chǎn)科學(xué)是第一個(gè)受益于EBM的學(xué)科，使用氫化可的松治療早產(chǎn)孕婦、促進(jìn)胎肺成熟的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)表后，其在臨床的應(yīng)用，使早產(chǎn)兒死亡率明顯下降，從此，EBM理念引入了婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)決定了它在婦產(chǎn)科教學(xué)中的作用主要是提高醫(yī)療質(zhì)量，緩解醫(yī)患矛盾和規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[7]。在婦產(chǎn)科PBL教學(xué)中引入EBM的成效：（1）在學(xué)生臨床思維能力及基本技能培養(yǎng)方面，有利于培養(yǎng)醫(yī)生必備的基本技能，如：如何正確閱讀及評價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，如何快速有效地查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料，如何有效地篩選證據(jù)來源和獲取證據(jù)。通過EBM知識(shí)的訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生初步掌握高效的臨床思維方法。（2）在緩解醫(yī)患矛盾方面，EBM要求體現(xiàn)患者的價(jià)值及愿望，這就要求醫(yī)學(xué)生在臨床診療過程中與患者充分溝通，站在患者的角度思考和謀劃工作策略。（3）在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方面，循證醫(yī)學(xué)主要是讓醫(yī)療過程有章可循、有法可依，這樣不僅能夠保證醫(yī)療質(zhì)量和效果，也可為醫(yī)療后的印證和復(fù)盤留有充分的證據(jù)，為保護(hù)醫(yī)生合法權(quán)益提供了保證。

4 婦產(chǎn)科PBL教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的幾個(gè)著力點(diǎn)

4.1 在教學(xué)理念上引入循證醫(yī)學(xué)，突出“務(wù)實(shí)”循證

循證醫(yī)學(xué)是一門有別于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的科學(xué)。它強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐中對患者的診療抉擇應(yīng)該建立在最新最佳的科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上，而不是迷信書本、理論和經(jīng)驗(yàn)，要實(shí)事求是。一方面，在婦產(chǎn)科PBL教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)，更應(yīng)樹立務(wù)實(shí)理念。比如：如何提出臨床問題，即找什么樣的證據(jù)，要貼近實(shí)際和現(xiàn)實(shí)需要；如何決定所要尋找的資料來源及檢索方法，即如何發(fā)現(xiàn)證據(jù)，要強(qiáng)調(diào)真實(shí)不是抄襲；如何迅速評價(jià)所找到證據(jù)的可靠性、正確性和適用性，以及如何有效用于解決臨床問題，即用這些證據(jù)做什么，要確保證據(jù)可靠，在能否用于臨床上，不能有一點(diǎn)疏忽。婦產(chǎn)科PBL教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念就是要在以問題為導(dǎo)向的基礎(chǔ)上，讓教學(xué)理念更趨于務(wù)實(shí)，體現(xiàn)出實(shí)事求是的科學(xué)精神。另一方面，還要注意循證醫(yī)學(xué)的局限性，并非所有問題都能找到可靠的推薦治療方法，循證醫(yī)學(xué)最可靠的證據(jù)是隨機(jī)化、雙盲、控制、大樣本的研究結(jié)果，這也決定了這樣的結(jié)果必然忽視個(gè)體病例的變異[8]；還應(yīng)注意到使用循證醫(yī)學(xué)方法只能得到接近“正確”的結(jié)論，但并不是唯一正確結(jié)論或肯定就是正確的結(jié)論；而且一些醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中方法的正確性、結(jié)論的科學(xué)性、臨床驗(yàn)證的可靠性等存在一定的問題，證據(jù)缺乏可信度。因而在引入循證醫(yī)學(xué)的時(shí)候不可盲目崇拜。

4.2 在教學(xué)計(jì)劃中引入循證醫(yī)學(xué)，突出“主導(dǎo)”循證

循證醫(yī)學(xué)的納入不是由學(xué)生向?qū)W校，由下到上，應(yīng)該由學(xué)校及教學(xué)單位主導(dǎo)，是由上到下的一個(gè)過程。這就要求在制訂教學(xué)計(jì)劃時(shí)，要進(jìn)行專門的組織和科學(xué)統(tǒng)籌，圍繞“提出需要解決的臨床問題、收集證據(jù)、評價(jià)證據(jù)、將證據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的具體情況相結(jié)合、通過對患者的實(shí)踐再分析和評價(jià)”這5個(gè)循證醫(yī)學(xué)的基本步驟，制訂好計(jì)劃，在計(jì)劃中突出主導(dǎo)作用；教學(xué)單位為滿足PBL教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)需求，應(yīng)為學(xué)生及教師創(chuàng)造良好的平臺(tái)，除常用的中外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫外，還應(yīng)提供Cochrane圖書館、EBM等評價(jià)體系二次研究的數(shù)據(jù)庫[9]。教學(xué)單位可以組織有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的婦產(chǎn)科醫(yī)師就婦產(chǎn)科相關(guān)的問題，借助中國循證醫(yī)學(xué)中心已有的數(shù)據(jù)庫或收集國內(nèi)已有的研究結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，也可借鑒國外的研究成果，如美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)、英國皇家婦產(chǎn)科學(xué)院的相關(guān)循證評價(jià)，編寫出基于新近最佳證據(jù)基礎(chǔ)上的臨床指南及PBL教材，并適時(shí)更新。

4.3 在教師觀念上引入循證醫(yī)學(xué)，突出“帶頭”循證

循證醫(yī)學(xué)引入婦產(chǎn)科PBL教學(xué)中，對教學(xué)單位及教師自身素質(zhì)提出了更高的要求。循證醫(yī)學(xué)體現(xiàn)了對最新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的追求，是臨床醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物。作為教師，首先要具備循證醫(yī)學(xué)理念，不僅要有豐富的專業(yè)知識(shí)，還要有臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)以及較高的醫(yī)學(xué)英語和計(jì)算機(jī)水平，有實(shí)踐和傳授EBM知識(shí)的能力，能不斷更新知識(shí)，及時(shí)了解學(xué)科最新發(fā)展趨勢及前沿信息，并能靈活運(yùn)用到教學(xué)實(shí)踐中，教授給學(xué)生良好的學(xué)習(xí)方法，培養(yǎng)其獨(dú)立分析、解決問題能力。這就對婦產(chǎn)科教師提出了更高的要求。

4.4 在教學(xué)過程中引入循證醫(yī)學(xué)，突出“重點(diǎn)”循證，培養(yǎng)學(xué)生循證思維

首先，在課程教學(xué)前對學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)知識(shí)、文獻(xiàn)檢索知識(shí)、臨床診療技能培訓(xùn)。其次，教師有計(jì)劃地設(shè)計(jì)和布置思考題，提出在臨床工作中遇到的問題，提出循證的范圍和要求，讓學(xué)生充分利用互聯(lián)網(wǎng)上的循證醫(yī)學(xué)資源，確定恰當(dāng)?shù)臄?shù)據(jù)庫、檢索詞和檢索策略，快速有效地查詢證據(jù)。根據(jù)患者的具體情況和臨床專業(yè)知識(shí)將循證后的成果用于PBL課堂討論中，討論患者的診療決策。再次，在課堂討論中每位學(xué)生都要參與病例討論，通過自主學(xué)習(xí)及查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料所得到的結(jié)果，小組討論解決問題。最后，由教師對所提問題的循證結(jié)果進(jìn)行小結(jié)。

總之，把循證醫(yī)學(xué)引入婦產(chǎn)科PBL教學(xué)必將推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)發(fā)展。然而，婦產(chǎn)科循證醫(yī)學(xué)這門學(xué)科才剛剛起步，面對許多現(xiàn)實(shí)的問題和困難，還需要不斷研究和探索，以摸索出有利于婦產(chǎn)科教學(xué)的新方法。