張 樂，劉 聰

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱規(guī)培）作為醫(yī)生從業(yè)前期繼續(xù)教育的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學專業(yè)特有的、不可或缺的教育模式，在這個過程中，規(guī)培醫(yī)生完成從醫(yī)學生向醫(yī)生的重大轉變。規(guī)培的目的是使臨床醫(yī)師具備扎實的理論知識和熟練的臨床技能，最終能獨立、規(guī)范地開展本專業(yè)常見疾病的診療工作，并培養(yǎng)疑難少見病例的診治思路[1]。

內分泌科是內科學的重要組成部分，其?？菩暂^強，與其他學科密切相關。近年來，隨著代謝病學、遺傳學、信息生物學、循證醫(yī)學等學科的發(fā)展，對內分泌疾病的認識已經深入到分子水平、基因水平，內分泌學的知識更新和診療思維也發(fā)生了很大變化，同時精準化治療也對醫(yī)師提出了更高的要求。既往根據書本理論知識或者個人治療經驗來指導臨床決策的模式已明顯滯后，內分泌學發(fā)展的形勢迫切要求新的教育模式，以提高內分泌科規(guī)培醫(yī)生提出問題及解決問題能力，使得醫(yī)學生能追蹤本學科的前沿知識，進一步完善自身理論知識體系，提升專業(yè)素養(yǎng)。

PBL（Problem-Based Learning），即問題教學法，它是由教師提出問題，使學生圍繞預先設定問題展開問題資料的查閱和討論，引導他們根據已有知識背景和臨床經驗，通過自主及互動學習來獲得新知識的教學方法。在調動學習主動性和提高自學能力方面作用明顯，近年來，在對規(guī)培醫(yī)生的培養(yǎng)中，日漸發(fā)揮重要作用，是規(guī)培醫(yī)生樂于參加，實踐效果較好的一種教學方式[2]。

循證醫(yī)學（Evidence-Based Medicine，EBM）是指應用現有最為可靠的研究證據，結合醫(yī)師的臨床技能和經驗，在尊重患者的個人意愿前提下對患者做出醫(yī)療決策的診治方案。其核心是在臨床診療過程中遵循科學證據，將尋找證據、全面分析證據、正確運用得出的結論來指導診療貫穿整個臨床過程[3]。EBM是規(guī)培醫(yī)生在理論指導實踐環(huán)節(jié)中必須學會并遵循的重要臨床思維方法，也是日后指導醫(yī)生臨床診療工作的重要方法之一。

為提升內分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學效果，盛京醫(yī)院內分泌科進行了一些嘗試，探索了PBL和EBM相結合的教學方法。

1 在內分泌科規(guī)培中PBL結合EBM的具體實施

1.1 教學準備

分為硬件準備和軟件準備兩部分。硬件方面，科室準備了實施PBL的示教室、計算機、投影儀、內分泌科?？茀⒖紩确置诳埔呻y病例數據庫等資源，保障了校園網絡數據庫的鏈接查詢，滿足了PBL所需的硬件條件。軟件方面，一是制訂課程計劃，在帶教教師參加了學校組織的集中培訓、了解PBL主要內容和具體實施方法后，根據教學方案，圍繞住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的重點及難點，收集、整理出典型臨床病例，每個病例都涵蓋相應的課程內容（如甲狀腺功能亢進癥、糖尿病酮癥酸中毒、繼發(fā)性高血壓等），在討論前將問題布置給規(guī)培醫(yī)生，視情況提供必要的臨床指南，國內外大規(guī)模流行病學研究及藥理研究的數據等資料。二是將規(guī)培醫(yī)生進行分組，要求每組醫(yī)生在開展PBL教學前搜集整理相關的資料和證據，進行課外的自主學習及資料查閱。

1.2 依托臨床實踐交替開展PBL與EBM活動

PBL選定的問題一般具備通用、常見的特點，但EBM則是個性化特點突出。為更好地完成規(guī)培醫(yī)生從理論到實踐的轉換、培養(yǎng)其獨立思考的學習能力和習慣，形成科學縝密的臨床思維，我們開展了依托實際病例的臨床教學活動。在PBL教學前期準備后，規(guī)培醫(yī)生對理論知識進行溫習和準備，具備了臨床實踐基礎，帶教教師首先組織規(guī)培醫(yī)生再次共同系統(tǒng)回顧理論知識，然后組織開展臨床實踐活動，指定規(guī)培醫(yī)生到床旁詢問病史，進行體格檢查，帶教教師點評、糾正查體手法。然后在帶教教師的引導下，規(guī)培醫(yī)生結合臨床實例、實驗室檢查結果，開展第一輪分析和討論，期間著重要求規(guī)培醫(yī)生提出觀點；帶教教師在討論期間提供必要的引導和建議。第一輪PBL教學討論結束時，帶教教師可以不提出最終治療方案，但要提出下一輪PBL教學時間和要解決的重點問題，引導規(guī)培醫(yī)生在第二輪討論前，按照EBM思想自主學習，查詢國內外的文獻、診治指南、個案報道、Meta分析、大規(guī)模臨床研究結果等，并以小組為單位，給出病案的初步診斷和下一步的治療方案及科學依據。在診療過程中，可根據病情發(fā)展反復交替開展PBL和EBM活動，跟蹤調整診療方案[4-5]。

1.3 教學總結

各組對PBL教學情況進行總結，重點對EBM涉及的證據鏈條進行梳理，對臨床診療方案的形成過程進行直觀概述總結。而后帶教教師對個案討論的整個過程，尤其是舉證時的共性和個性問題進行講評，布置研究學習的重點內容，提供進一步學習的方向和相關資料，布置下一階段研究學習的重點內容。

2 實踐意義

2.1 提升了內分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓效果

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學教育中的重要環(huán)節(jié)，規(guī)培醫(yī)生在此期間完成醫(yī)學生向醫(yī)生的轉變，應當具備科學而縝密的臨床思維。經驗醫(yī)學體現了醫(yī)學的實踐性、經驗性特點，但是經驗醫(yī)學有其局限性。EBM是一個很好的臨床思維切入點，有助于規(guī)培醫(yī)生利用大數據時代的優(yōu)勢，應用國內和國際上最新的研究成果，積累自身臨床經驗，客觀上對精準醫(yī)學的發(fā)展也起到了推動作用。規(guī)培醫(yī)生在參加以循證醫(yī)學教育為靈魂、PBL為形式的臨床實踐討論活動后，經歷了“提問—理論自學—實踐—討論—再自學—再討論—回答問題—小結”的螺旋式上升過程，較好地培養(yǎng)了臨床思維以及發(fā)現問題、解決問題能力。同時，在查房、討論等實踐活動中，鍛煉了規(guī)培醫(yī)生的表達溝通、團結協作等能力。

2.2 提升了帶教教師的綜合能力

在傳統(tǒng)的課堂式帶教模式中，帶教教師可以一套課件用幾年，必要時只做局部修改。在PBL教學活動中，帶教教師需精選病例、充分預習、跟蹤前沿，在實踐中還需把控節(jié)奏、擇機引導、提供資料，無論是備課準備還是在討論中再學習，對其醫(yī)學素養(yǎng)和教學能力提升都有較大幫助。

2.3 探索實踐了行之有效的新教學方法

內分泌及代謝性疾病相對抽象，不容易理解，理論知識難以梳理總結，在規(guī)培教育中更是困難重重。傳統(tǒng)課堂教學在知識灌輸和積累方面作用突出，并且隨著多媒體和網絡的高速發(fā)展，學生理論知識獲取能力較以往有較大幅度提升。但對規(guī)培醫(yī)生而言，著重解決的是理論指導實踐的問題，傳統(tǒng)的課堂教學方式已不適用。依托臨床實踐，在PBL教學中結合EBM思想，是一種行之有效的內分泌科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓模式，也是對新教育理念的探索和嘗試。當然，這一方法還有一定弊端，主要是受實際病例限制，不能嚴格按PBL教學計劃實施；同時對帶教教師的綜合能力和素質要求較高，需要加強帶教教師隊伍建設。