李春威，陳 珺，劉 明，林樂(lè)理

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

近年來(lái)，隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深入以及國(guó)際地位和影響力的不斷提高，來(lái)華求學(xué)的留學(xué)生呈逐年增加的趨勢(shì)，來(lái)華留學(xué)生教育已成為各高校教學(xué)工作中的一項(xiàng)重要任務(wù)[1]。自2003年起，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院眼科學(xué)教研室逐漸承擔(dān)來(lái)自印度、巴基斯坦、尼泊爾、尼日利亞等國(guó)留學(xué)生眼科學(xué)理論課以及實(shí)習(xí)的教學(xué)任務(wù)。以往，我們采用傳統(tǒng)的LBL（Lecture Based Learning）教學(xué)模式，即以講授為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，以講課為中心，采用灌輸式教學(xué)，沒(méi)有考慮到留學(xué)生興趣、愛(ài)好，不能發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，使其對(duì)所學(xué)知識(shí)一知半解，影響了教學(xué)質(zhì)量。目前，國(guó)際上流行的以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Problem—based Learning，PBL），根據(jù)教學(xué)內(nèi)容和學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)情況設(shè)計(jì)一系列問(wèn)題，重視學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)思考，積極發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和熱情，使其獲得大量應(yīng)用知識(shí)的機(jī)會(huì)，注重培養(yǎng)學(xué)生掌握運(yùn)用知識(shí)的能力。PBL+LBL教學(xué)模式，吸取PBL教學(xué)法形象生動(dòng)、容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的特點(diǎn)，又能發(fā)揮LBL教學(xué)法傳授知識(shí)全面、使學(xué)生扎實(shí)掌握基礎(chǔ)理論等優(yōu)勢(shì)。為此，我院實(shí)踐和探索了這一教學(xué)模式，并提出較為具體的教學(xué)方案。

1 留學(xué)生眼科學(xué)臨床教學(xué)特點(diǎn)

1.1 留學(xué)生的特點(diǎn)

自2003年起，我院開(kāi)始招收醫(yī)學(xué)本科留學(xué)生，主要來(lái)自尼泊爾、巴基斯坦、印度、加納、尼日利亞等國(guó)家。由于各國(guó)留學(xué)生在文化背景、民俗習(xí)慣、宗教信仰、道德標(biāo)準(zhǔn)等方面存在明顯的差異，因此，教師授課時(shí)要尊重留學(xué)生不同的文化和宗教信仰，處理問(wèn)題時(shí)必須考慮到留學(xué)生不同的宗教信仰和文化觀念。與國(guó)內(nèi)學(xué)生相比，留學(xué)生的性格更加活潑，獨(dú)立性強(qiáng)，自信心足。在課堂上大多思維活躍，敢于提問(wèn)，勇于發(fā)言，課后與教師也有很多交流。留學(xué)生課堂提出的問(wèn)題常常涉及其他課程的知識(shí)點(diǎn)，甚至是臨床問(wèn)題，涉及面廣，導(dǎo)致課堂教學(xué)進(jìn)度不容易控制。我院留學(xué)生來(lái)自不同的國(guó)家，使用不同的語(yǔ)言，盡管大多數(shù)能用英語(yǔ)交流，但由于英語(yǔ)不是母語(yǔ)，發(fā)音不同，例如印度留學(xué)生，雖然英語(yǔ)是印度的官方語(yǔ)言之一，但是大部分留學(xué)生在說(shuō)英語(yǔ)時(shí)有濃重的口音，這使得教師和學(xué)生的交流存在一定障礙，學(xué)生聽(tīng)課有一定困難。而傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法以教師為主體、講課為主題，缺乏與學(xué)生的互動(dòng)，加上語(yǔ)言交流本來(lái)就存在的障礙，使我們很難了解教學(xué)效果，而部分學(xué)生礙于面子，即使不理解課堂講授內(nèi)容也不愿提出，因此，教學(xué)效果不佳。如何解決這些問(wèn)題是提高教學(xué)效率的關(guān)鍵。PBL教學(xué)能使學(xué)生由知識(shí)的被動(dòng)接受者變?yōu)橹R(shí)的主動(dòng)索取者，并且學(xué)生能根據(jù)自己的實(shí)際情況主動(dòng)尋找問(wèn)題的答案和復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，應(yīng)該說(shuō)可在一定程度上提高教學(xué)效率。

1.2 眼科學(xué)臨床教學(xué)的特點(diǎn)

眼科學(xué)是研究視覺(jué)器官疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸以及預(yù)防、診斷和治療的醫(yī)學(xué)學(xué)科。對(duì)于國(guó)內(nèi)學(xué)生來(lái)說(shuō)，由于眼部結(jié)構(gòu)精細(xì)，其特殊解剖特點(diǎn)和功能的復(fù)雜性，使眼病的理論知識(shí)和檢查診治方法與其他臨床學(xué)科相比更抽象，更難以理解和掌握。眼病種類繁多，對(duì)不同眼病的診斷和眼病之間的鑒別學(xué)生感到難度較大。另外，眼科學(xué)又是發(fā)展最快的學(xué)科之一，日新月異的眼科學(xué)知識(shí)讓學(xué)生難以全面掌握，但與學(xué)生生活、學(xué)習(xí)息息相關(guān)的眼科學(xué)知識(shí)又引發(fā)了學(xué)生的極大興趣。留學(xué)生除面臨與國(guó)內(nèi)學(xué)生類似的上述問(wèn)題外，還存在因語(yǔ)言、文化、教學(xué)模式和心理反應(yīng)上的差別等帶來(lái)的學(xué)習(xí)困擾。傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法主要依靠課堂講授，缺乏與學(xué)生的互動(dòng)。而PBL教學(xué)重視學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)和主動(dòng)思考，積極發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和熱情。因此，根據(jù)上述眼科學(xué)臨床教學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合我院留學(xué)生實(shí)際情況，我們探索將PBL結(jié)合LBL教學(xué)模式應(yīng)用于留學(xué)生眼科學(xué)臨床教學(xué)中，并收到良好效果。

2 PBL+LBL教學(xué)模式在眼科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 PBL+LBL教學(xué)模式的特點(diǎn)

我國(guó)大多數(shù)高等院校仍沿用傳統(tǒng)的以教師講課為基礎(chǔ)的LBL教學(xué)法，這種教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)以教師、課本和教室為中心，教師在教學(xué)中占有主導(dǎo)地位，學(xué)生則被指引著學(xué)習(xí)。在LBL教學(xué)法中，教師依據(jù)大部分留學(xué)生的理論水平，制定出適合的教學(xué)大綱，編寫教材和制作相關(guān)的PPT課件，在有限的課時(shí)內(nèi)，盡量系統(tǒng)講解基礎(chǔ)理論，傳授盡可能多的醫(yī)學(xué)知識(shí)。盡管LBL教學(xué)法有其優(yōu)點(diǎn)，但留學(xué)生作為一個(gè)特殊群體，LBL教學(xué)法顯然并不完全適合于他們。LBL教學(xué)法以教師為中心，屬于“填鴨式”教學(xué)，學(xué)生在課堂上被動(dòng)聽(tīng)講，不能發(fā)揮主觀能動(dòng)性，對(duì)所學(xué)知識(shí)一知半解，且容易遺忘，從而降低了學(xué)習(xí)興趣，影響了教學(xué)質(zhì)量。

PBL教學(xué)法是1969年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克瑪斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院首先試行的教學(xué)模式[2]，至1991年，美國(guó)70%的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)不同程度地采用了PBL教學(xué)法。據(jù)WTO報(bào)告，全球目前大約有1 700余所醫(yī)學(xué)院采用PBL模式，而這個(gè)數(shù)字還在不斷增加，PBL目前已成為國(guó)際上較為流行的一種教學(xué)方法[3]。近年來(lái)，我國(guó)一些高等院校逐漸推廣應(yīng)用這種教學(xué)法[4-5]。PBL教學(xué)法提倡以學(xué)生為中心、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、以教師為引導(dǎo)。其中，特別強(qiáng)調(diào)學(xué)生的核心地位，重點(diǎn)培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題能力[6]。美國(guó)的南依利諾斯大學(xué)的霍華德·白瑞斯（Howard Barrows）和安·凱爾森（Ann Kelson）博士給PBL下了一個(gè)定義：“PBL既是一種課程又是一種學(xué)習(xí)方式?！弊鳛檎n程，它包括精心選擇和設(shè)計(jì)的問(wèn)題，而解決這些問(wèn)題要求學(xué)習(xí)者能夠獲取關(guān)鍵的知識(shí)，具備熟練的問(wèn)題解決技能、自主學(xué)習(xí)的策略以及參與小組活動(dòng)的技能；作為一種學(xué)習(xí)方式，學(xué)習(xí)者要使用系統(tǒng)的方法去解決問(wèn)題以及處理在生活和工作中遇到的難題[7]。PBL教學(xué)法的最大優(yōu)勢(shì)在于調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，它注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作的合作精神，針對(duì)在理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，學(xué)生積極查找與問(wèn)題相關(guān)的資料，形成自己對(duì)問(wèn)題的看法，進(jìn)而通過(guò)相互交流討論，使學(xué)生對(duì)問(wèn)題的答案獲得統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，通過(guò)這一過(guò)程，不僅能有效掌握理論知識(shí)，而且可以鍛煉學(xué)生多方面的能力，如文獻(xiàn)檢索能力、口頭表達(dá)能力、創(chuàng)造性思維能力、總結(jié)歸納知識(shí)能力、與人溝通能力、團(tuán)結(jié)合作能力等；但也存在一定弊端，PBL教學(xué)法中授課內(nèi)容顯著減少，雖然這種教學(xué)方法有助于提高學(xué)生的獨(dú)立思考和解決問(wèn)題能力，但這是以減少一部分基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)為代價(jià)，這不利于醫(yī)學(xué)生扎實(shí)掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)。

考慮到兩種教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)[8]，眼科學(xué)教研室采取了PBL和LBL相結(jié)合的教學(xué)模式，吸取PBL教學(xué)法形象生動(dòng)、容易激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性的特點(diǎn)，又能發(fā)揮LBL教學(xué)法傳授知識(shí)全面、使學(xué)生扎實(shí)掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)等優(yōu)勢(shì)。教師針對(duì)某個(gè)具體病種采用LBL教學(xué)法進(jìn)行全面講解；學(xué)生在通過(guò)理論學(xué)習(xí)所構(gòu)建的專業(yè)基礎(chǔ)上，針對(duì)教學(xué)和臨床實(shí)踐提出問(wèn)題，圍繞問(wèn)題的解決，查找相關(guān)資料，豐富專業(yè)知識(shí)，同時(shí)對(duì)問(wèn)題形成自己的看法，進(jìn)而在相互交流時(shí)表述自己的觀點(diǎn)，并探討運(yùn)用所掌握的知識(shí)去解決問(wèn)題；教師在學(xué)生交流討論過(guò)程中，不提供問(wèn)題的答案，僅僅根據(jù)討論的具體內(nèi)容去引導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生思考、分析問(wèn)題，確保教學(xué)的順利進(jìn)行。

2.2 PBL+LBL教學(xué)模式在眼科學(xué)教學(xué)中的具體實(shí)施

2.2.1 選定教材和制定教學(xué)大綱 我們選用了在印度較為權(quán)威的眼科學(xué)專家K.Khurana主編的《Comprehensive Ophthalmology》第4版教材。安排l0個(gè)學(xué)時(shí)為基礎(chǔ)理論講座（眼解剖及生理、眼科檢查、眼科治療、眼瞼及淚道疾病、結(jié)膜及角膜疾病、鞏膜及葡萄膜疾病、晶體病、青光眼疾病、視網(wǎng)膜疾病、眼外傷疾病各安排1學(xué)時(shí)）。其余10學(xué)時(shí)均安排PBL病案討論，占總學(xué)時(shí)的50%。

2.2.2 PBL病案專題的確定 我們?cè)谇捌诨A(chǔ)理論講座期間加強(qiáng)與留學(xué)生的溝通，了解留學(xué)生的理論基礎(chǔ)，并結(jié)合留學(xué)生本人的需要，由本組教師共同討論，確定PBL病案專題，并精心設(shè)置問(wèn)題。確定的PBL病案專題要有代表性，順序要由易到難，循序漸進(jìn)，設(shè)置的問(wèn)題要結(jié)合知識(shí)點(diǎn)之間的邏輯關(guān)系。我們確定的PBL病案專題：（1）維持角膜透明性的幾大因素；（2）直接檢眼鏡和間接檢眼鏡區(qū)別；（3）眼科局部麻醉方法及注意事項(xiàng)；（4）麥粒腫和霰粒腫的診斷與治療；（5）虹膜炎的診斷與治療；（6）真菌性角膜炎的診斷與治療；（7）白內(nèi)障的分期；（8）青光眼的藥物分類及藥理作用；（9）糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際分期；（10）眼表酸堿燒傷的急救處理。共l0個(gè)病案專題，每個(gè)病案專題安排1～3次討論，每次討論設(shè)置4～5個(gè)問(wèn)題。

2.2.3 PBL病案討論的實(shí)施 授課中根據(jù)留學(xué)生的特點(diǎn)，采取自由組合的方式，組建由5～7名學(xué)生組成的PBL學(xué)習(xí)小組，每個(gè)小組安排一名學(xué)習(xí)組長(zhǎng)，由學(xué)習(xí)組長(zhǎng)主持小組討論，討論圍繞前一單元布置的思考題進(jìn)行，由小組成員陳述相關(guān)知識(shí)，并做好記錄，匯總及提出需進(jìn)一步研究解決的問(wèn)題，然后繼續(xù)查閱相關(guān)資料，力求解決問(wèn)題。教師隨機(jī)參加每組的討論，在學(xué)生遇到困難時(shí)提供一定的幫助。教師與各小組間以完全平等、交朋友的方式相互自我介紹，密切師生之間的關(guān)系，從而消除學(xué)生對(duì)教師的陌生感。在教學(xué)過(guò)程中，教師首先向?qū)W生詳細(xì)講解PBL教學(xué)的具體過(guò)程和目的，鼓勵(lì)學(xué)生在小組討論時(shí)積極發(fā)言，大膽闡述自己的假設(shè)和想法。按照教學(xué)大綱的要求，先由教師根據(jù)教學(xué)任務(wù)書安排一部分學(xué)時(shí)進(jìn)行集體授課。例如，本校的留學(xué)生眼科學(xué)課程計(jì)劃中安排20學(xué)時(shí)的理論課教學(xué)，教師安排10學(xué)時(shí)進(jìn)行理論授課，l0學(xué)時(shí)進(jìn)行PBL討論學(xué)習(xí)。在每次大課的前45分鐘進(jìn)行集體理論授課，后45分鐘進(jìn)行PBL討論學(xué)習(xí)。在每一單元開(kāi)始學(xué)習(xí)前，明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，對(duì)學(xué)生提出具體要求，使學(xué)生明白需要掌握的基本概念及專業(yè)術(shù)語(yǔ)。在講授完一部分內(nèi)容后，布置相應(yīng)的思考題，要求學(xué)生自己獨(dú)立完成，告訴學(xué)生僅從教材上找不到完整答案，必須查閱其他資料，幫助學(xué)生積極利用網(wǎng)絡(luò)資源、檢索工具查閱有關(guān)資料，包括參考書及文獻(xiàn)，教師可給予一定的幫助。在下次課進(jìn)行課堂討論，每一個(gè)PBL學(xué)習(xí)小組可以推選2～3名學(xué)生總結(jié)發(fā)言，并提出討論中的疑難問(wèn)題，最后教師就學(xué)生爭(zhēng)論的焦點(diǎn)、分歧較大的問(wèn)題進(jìn)行講解，最終獲得每個(gè)問(wèn)題相對(duì)圓滿的答案，并做出單元總結(jié)，使學(xué)生掌握的知識(shí)具有一定的系統(tǒng)性。課堂討論時(shí)，學(xué)生間可以相互指正和補(bǔ)充，直到全體學(xué)生認(rèn)為無(wú)遺漏和錯(cuò)誤為止，必要時(shí)教師亦可進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶崾竞脱a(bǔ)充。

2.3 PBL+LBL教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià)

學(xué)生的課堂表現(xiàn)與以往相比有很大改變，能夠積極發(fā)言、與師生互動(dòng)，曠課、睡覺(jué)現(xiàn)象明顯減少，期末考試成績(jī)顯著提高，尤其是病例討論題丟分少。根據(jù)學(xué)院教務(wù)科對(duì)留學(xué)生教學(xué)質(zhì)量的問(wèn)卷調(diào)查得知：留學(xué)生普遍認(rèn)為PBL+LBL教學(xué)模式有利于調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)眼科學(xué)的積極性，提高了臨床思維能力，培養(yǎng)了與他人溝通的技巧和團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，增強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力，建議其他學(xué)科也借鑒這種教學(xué)方法。

3 PBL+LBL教學(xué)模式應(yīng)用于眼科學(xué)臨床教學(xué)的前景與展望

PBL+LBL教學(xué)模式應(yīng)用于留學(xué)生眼科學(xué)教學(xué)具有極大的可行性，既使學(xué)生扎實(shí)掌握基礎(chǔ)理論知識(shí)，又提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，對(duì)于提高教學(xué)質(zhì)量和留學(xué)生綜合素質(zhì)具有明顯作用。通過(guò)教學(xué)實(shí)踐我們體會(huì)到，PBL+LBL教學(xué)模式適用于留學(xué)生眼科學(xué)臨床教學(xué)。雖然PBL+LBL教學(xué)模式獲得了留學(xué)生的認(rèn)可，但這種教學(xué)模式仍未在大范圍的教學(xué)中推廣應(yīng)用，今后還需進(jìn)一步研究探索，以期找到一種適合眼科學(xué)教學(xué)的方法，培養(yǎng)出優(yōu)秀的留學(xué)生。