王 惠，張 俊，席小芳，殷榮甫，李明瓊

（重慶城市職業(yè)管理學(xué)院，重慶 401331）

診斷學(xué)是研究患者身體的主觀感覺和客觀測量，并依此來進行疾病診斷的一門學(xué)科。主要內(nèi)容包括問診采集病史、體格檢查、實驗室及器械檢查，揭示患者的臨床表現(xiàn)，提出可能性的診斷，幫助病人解決疾患問題。在診斷學(xué)教學(xué)中引入并加強學(xué)生的思想政治教育[1]，順應(yīng)當代醫(yī)學(xué)發(fā)展和教育教學(xué)改革的趨勢，提高未來醫(yī)生的思想政治素養(yǎng)，從而促進醫(yī)學(xué)的發(fā)展[2]。

1 從緒論開始端正學(xué)習(xí)態(tài)度，培養(yǎng)敬業(yè)精神

“好的開始是成功的一半”，講好緒論章節(jié)對于端正學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度很重要。通過緒論的學(xué)習(xí)，讓醫(yī)學(xué)生了解到：診斷學(xué)是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科、臨床見習(xí)與實習(xí)的基礎(chǔ)，是從基礎(chǔ)學(xué)科過渡到臨床醫(yī)學(xué)的一門橋梁學(xué)科。而他們的大學(xué)生活是今后從事職業(yè)生涯的基礎(chǔ)，是從學(xué)生過渡到社會人的橋梁階段。只有充分利用大學(xué)學(xué)習(xí)時光，掌握扎實的醫(yī)學(xué)理論知識，才能為成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生奠定牢固的基石。

“沒有正確的診斷，就沒有正確的治療”，通過緒論的學(xué)習(xí)，要讓學(xué)生們了解到臨床診療中診斷的重要性[3]。臨床上常見的誤診有兩方面原因：一方面是責任性誤診，指由于醫(yī)務(wù)人員對工作不負責而造成；另一方面是技術(shù)性誤診，是由于醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)水平低下而造成。所以醫(yī)學(xué)生從一開始就要樹立學(xué)好診斷學(xué)的信心，恪守醫(yī)學(xué)生準則：“忠于人民、恪守醫(yī)德、救死扶傷、不辭艱辛”，“刻苦鉆研，孜孜不倦，精益求精，全面發(fā)展”。

2 問診采集病史的學(xué)習(xí)，要求學(xué)生掌握良好的溝通技能

問診采集病史是醫(yī)生與患者的首次溝通，是診療的需要，也是醫(yī)生與病人之間人性、情感交流的需要。可以治療患者病痛的，一是藥物，另一個是醫(yī)生的態(tài)度和語言。面對病痛的患者，掌握良好的溝通能力，有助于醫(yī)患相互理解，取得患者信任，協(xié)調(diào)關(guān)系，保證治療的順利進行，也是避免醫(yī)患矛盾的前提[4]。醫(yī)生首先要充滿自信、態(tài)度和藹地進行自我介紹，同時注意自己的儀表，穿白大衣、佩戴胸牌，不能穿拖鞋、不要佩戴過多的首飾及化濃妝。其次，醫(yī)生和病人交談要主動、熱情、誠懇、耐心。這也是禮貌待人、尊重他人的前提。有名言說“微笑是溝通人與人心靈的紐帶”，微笑面對患者，讓他覺得醫(yī)生是親切的，從而打消心理的緊張感和防范意識。應(yīng)禮貌地稱呼患者，年長者稱之為“爺爺、奶奶”或者“叔叔、阿姨”，這樣比只用第二人稱“你”讓人舒服得多。再者，患者多為無醫(yī)學(xué)知識的群體，要以通俗易懂的語言與之溝通，不要用太多的醫(yī)學(xué)專用名詞，比如什么“譫妄”“里急后重”等。最后，在患者敘述病史的過程中要注意聆聽，避免粗暴打斷，讓他（她）有足夠的時間講述病癥，站在他們的角度去感受其病痛；當涉及一些敏感問題時，要尊重并保護患者的隱私。在整個診斷過程中，要保持與患者的目光交流，重視形體語言和微表情等非語言的交流[5]。

3 將辯證思維貫穿于“常見癥狀和體征”章節(jié)的學(xué)習(xí)中

患者疾病的癥狀和體征是錯綜復(fù)雜的，也是不斷發(fā)展變化的，這就要求醫(yī)生不但具有扎實的理論知識以及熟練的檢查技術(shù)，更重要的是要有辯證的思維方法[6]，運用辯證唯物的觀點，去分析各種癥狀和體征，才能避免誤診、漏診[7]。

3.1 在學(xué)習(xí)中培養(yǎng)“部分與整體”的觀念

人體是一個整體，某些時候整體內(nèi)部環(huán)境出現(xiàn)紊亂，可表現(xiàn)在局部器官、系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀，例如女性內(nèi)分泌激素代謝失衡，雌激素水平增高，表現(xiàn)為乳房疼痛和乳腺結(jié)節(jié)，尤以月經(jīng)前明顯。臨床上診斷為乳腺增生癥，它有多種類型，如占乳腺增生癥大部分的單純性小葉增生，只要注意調(diào)整心態(tài)，緩解壓力，維持內(nèi)分泌激素代謝正常，癥狀就可能逐漸緩解。如果只是單純地治療乳腺疼痛，而忽略了整體內(nèi)分泌平衡，就不能徹底地解決問題。

3.2 學(xué)會分清“主要矛盾與次要矛盾”，培養(yǎng)主要矛盾和次要矛盾相互轉(zhuǎn)化的觀念

臨床上部分患者同時患有多種疾病，或者一種疾病可以表現(xiàn)出多種臨床癥狀，并且不同的階段表現(xiàn)也有所不同。因此，我們要認清對患者健康、甚至生命影響大的、主要的疾病或癥狀并給予醫(yī)治，同時兼顧其他疾病及癥狀。例如心房顫動同時伴有高血壓、糖尿病的病人，這類患者具有血栓栓塞的高危風(fēng)險，需要抗凝治療。如果患者在治療過程中發(fā)生腦出血，則血栓風(fēng)險與腦出血在治療上是一對矛盾。但在不同的階段，這對矛盾的主次可能不一樣，比如在腦出血急性期則腦出血是矛盾的主要方面，這時絕對禁忌抗凝治療；而經(jīng)過一段時間的治療，經(jīng)檢查評估腦出血已吸收或機化，這時候則要把房顫的血栓栓塞風(fēng)險放在矛盾的主要方面，則需要考慮抗凝治療。

3.3 在學(xué)習(xí)中培養(yǎng)“現(xiàn)象與本質(zhì)”的觀念

在臨床工作中，疾病的臨床表現(xiàn)往往比較復(fù)雜，癥狀多種多樣，一些疾病甚至表現(xiàn)出其他系統(tǒng)的癥狀，似乎與疾病本身的系統(tǒng)毫無相關(guān)。這種情況下，醫(yī)生要透過表現(xiàn)看清本質(zhì)[8]，認清問題的關(guān)鍵所在，明確診斷，方能實施正確的治療。例如糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種誘因作用下胰島素不明顯增高，升糖激素不適當升高，造成各種代謝紊亂，導(dǎo)致酸中毒。臨床表現(xiàn)為極度煩渴、明顯脫水、極度乏力、惡心、嘔吐、食欲低下，少數(shù)患者表現(xiàn)為全腹不固定疼痛，有時較劇烈，似外科急腹癥，但精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，最后嗜睡、昏迷，甚至危及生命。治療過程中補液是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關(guān)鍵的措施。遇到這種患者，醫(yī)生要有清醒的頭腦，不要被“惡心、嘔吐、腹痛”這些消化道疾病的癥狀所迷惑，了解患者糖尿病病史及血糖情況是關(guān)鍵。透過這些撲朔迷離的現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)問題的本質(zhì)，才能治病救人。

4 體格檢查中要滲透人文關(guān)懷

在體格檢查過程中醫(yī)生對受檢者要有“四心”，即愛心、耐心、責任心和細心，這也是對病人人文關(guān)懷的體現(xiàn)。在這一部分的教學(xué)中，教師除教授專業(yè)的體格檢查手法外，還要強化和滲透人文關(guān)懷的知識[9]。比如老年患者出現(xiàn)劇烈咳嗽時，給老人家拍拍背，行動不便幫忙攙扶一下；肺部檢查時讓患者深呼吸，要考慮到他們的耐受程度；觸診手接觸患者身體時，或者用聽診器給患者進行聽診時，要留意自己的手及聽筒的溫度。特別是在寒冷的冬天，應(yīng)避免冰涼的手和聽診器給病人帶來不適，必要時應(yīng)搓搓手、焐熱聽診器聽筒。對女性患者進行檢查時，要注意保護患者的隱私，對緊張不適的患者應(yīng)耐心進行解釋和安慰。處理好這些不起眼的小環(huán)節(jié)，可以建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，甚至可以大大減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生。

5 在“實驗室及輔助檢查”的學(xué)習(xí)中遵守“具體情況，具體分析”的原則

在實驗室教學(xué)中，要教會學(xué)生“具體情況，具體分析”，既依靠各種儀器的檢驗，又要對其結(jié)果科學(xué)分析、判斷。一方面，在保證實驗室各種儀器、試劑及各種輔助檢查器械正常的情況下，檢查的結(jié)果是客觀的、肯定的，即使患者有明顯的癥狀、體征，但其陰性結(jié)果也是可信的。例如一些患者自訴明顯的胸悶、氣短等心絞痛的癥狀，而冠狀動脈造影卻顯示冠脈是通暢的，結(jié)果是陰性。該結(jié)果絕對是準確的，患者“冠心病”的診斷是不成立的，貌似心絞痛的癥狀可以考慮為心神經(jīng)官能癥。另一方面，僅憑借某些檢查的陽性結(jié)果，是不能對疾病進行診斷的。這種情況往往出現(xiàn)在體檢人群中，最常見為心電圖ST-T的改變。它是診斷心肌缺血的一項指標，但受其他很多因素的影響，比如情緒緊張、休息不好、女性生理期等，所以沒有任何癥狀的輕微ST-T改變是可以忽略不計的。

6 在診斷學(xué)的教學(xué)中加強醫(yī)學(xué)倫理及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是運用倫理學(xué)的理論、方法研究醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中人與人、人與社會、人與自然關(guān)系的道德問題的一門學(xué)問[10]。它不僅包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題，而且涉及社會、法律、傳統(tǒng)習(xí)俗等，如醫(yī)生在很多情況下不得不做出的道德決定。例如我國目前的醫(yī)療資源還只能滿足部分人的需要，到底應(yīng)當首先滿足有錢人、病重的人、年長的人、年輕的人還是貢獻大的人？似乎沒有一條放之四海而皆準的原則，作為一名醫(yī)生，如何尋求最大限度的醫(yī)療公平就是擺在其面前的一個難以抉擇的倫理問題。再如病人都有知情權(quán)，是直接告訴他患了不治之癥而不管其會受到打擊或帶來其他不良影響，還是保密，不尊重病人的知情權(quán)？在診斷學(xué)中進行倫理學(xué)教育，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去觀察、思考，這將影響他們以后做出正確的決定。

醫(yī)乃仁術(shù)，古訓(xùn)“無恒德者，不可以為醫(yī)”，就是強調(diào)醫(yī)務(wù)人員要有崇高的道德品質(zhì)[11]。在診斷學(xué)教學(xué)中，用古今中外醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)前輩的光輝事跡教育學(xué)生，幫助他們樹立正確的世界觀、人生觀和價值觀，使其明白醫(yī)學(xué)科學(xué)的特殊性——醫(yī)生面對的是患者的生命和健康，樹立全心全意為病人服務(wù)的思想，以高度的責任心和同情心對待病人，這不僅關(guān)系到患者的生命與安全，還關(guān)系到醫(yī)療行業(yè)的聲譽。

總之，作為醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的重要環(huán)節(jié)，診斷學(xué)教學(xué)承擔著培養(yǎng)新型醫(yī)學(xué)人才的使命。將思想教育及辯證思維貫穿于診斷學(xué)教學(xué)中，是每一位診斷學(xué)教師的職責。醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才，要在知識結(jié)構(gòu)、臨床技能和心理素質(zhì)等方面適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的要求，不但能對疾病做出及時而準確的診斷，還必須擁有豐富的人文社會科學(xué)知識、較高的思想政治素養(yǎng)，適應(yīng)當今人類健康需要，促進醫(yī)患關(guān)系更加融洽，促進21世紀和諧社會的發(fā)展。