馬 迎

(天津市人民醫(yī)院脊柱外科，天津市 300121)

【提要】 脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是近年來主要應(yīng)用于椎間盤突出和椎管狹窄癥的一種新興的脊柱微創(chuàng)手術(shù)，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。但術(shù)后易并發(fā)腦脊液漏，若處理不及時(shí)或不當(dāng)，極易導(dǎo)致神經(jīng)根損傷和腦脊液假性囊腫。因此，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)腦脊液漏及其發(fā)生原因，掌握其預(yù)防措施及護(hù)理方法尤為重要。本文就脊柱內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防與護(hù)理的研究進(jìn)展作一綜述。

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是近年來主要應(yīng)用于椎間盤突出和椎管狹窄癥的一種新興的脊柱微創(chuàng)手術(shù)[1]，其具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相當(dāng)[2]。但是脊柱內(nèi)鏡術(shù)后易并發(fā)腦脊液漏，發(fā)生率為2.3%～9.4%[3-4]，若處理不及時(shí)或不當(dāng)，極易出現(xiàn)神經(jīng)根損傷和腦脊液假性囊腫，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致化膿性腦膜炎，危及患者生命[5-6]。因此，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)腦脊液漏及其發(fā)生原因，掌握其預(yù)防措施及護(hù)理方法尤為重要?，F(xiàn)就近年來脊柱內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防與護(hù)理的相關(guān)研究進(jìn)展作一綜述。

1 脊柱內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液漏的原因

腦脊液漏是脊柱內(nèi)鏡術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生的直接原因?yàn)橛布鼓p傷[7-8]：(1)硬脊膜往往與椎板、黃韌帶或瘢痕組織粘連，在行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)過程中松解粘連導(dǎo)致硬脊膜受損；(2)術(shù)中如血管破損造成視野模糊，松解粘連時(shí)易損傷硬脊膜；(3)在脊柱內(nèi)鏡手術(shù)過程中，若椎板咬骨鉗鉗咬黃韌帶、椎板或瘢痕組織角度不當(dāng)時(shí)，易損傷硬脊膜；(4)術(shù)后患者咳嗽、排便困難、過早站立導(dǎo)致腹壓驟然升高，引起硬脊膜與豎脊肌縫合間開裂。

2 脊柱內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液漏的診斷

臨床上主要根據(jù)腦脊液正常壓力和患者的臨床表現(xiàn)診斷脊柱內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液漏[9-10]。腦脊液正常壓力在5～15 mmHg之間，當(dāng)壓力低于5 mmHg時(shí)，人體腦脊液分泌會(huì)增加，對(duì)其吸收會(huì)減少；而壓力高于15 mmHg時(shí)，人體腦脊液分泌會(huì)減少，對(duì)其吸收會(huì)增加?；颊甙l(fā)生腦脊液漏會(huì)出現(xiàn)嘔吐、頭痛、聽力下降、耳鳴、復(fù)視、面部麻木等表現(xiàn)，術(shù)后傷口敷料出現(xiàn)潮濕和淡黃色血漬，更換敷料后，仍然出現(xiàn)上述現(xiàn)象，表明出現(xiàn)腦脊液漏；或者術(shù)后傷口周圍皮膚隆起且有波動(dòng)感，說明出現(xiàn)腦脊液漏。

3 脊柱內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液漏的預(yù)防措施

(1)確保手術(shù)過程中視野清晰：首先對(duì)于一些視野受限或者不能完全確定的硬脊膜粘連松解時(shí)，醫(yī)護(hù)人員不能盲目操作，應(yīng)該在不影響脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，擴(kuò)大減壓范圍，在視野清晰、確認(rèn)硬脊膜粘連松解時(shí)進(jìn)行操作[11-12]。(2)耐心細(xì)致的操作：對(duì)于硬脊膜與椎板、黃韌帶或瘢痕組織粘連緊密者，應(yīng)該先裸露瘢痕組織邊緣，然后用神經(jīng)剝離器輕柔地松解粘連，確保硬脊膜粘連松解后，用尖刀將其切除。另外對(duì)于椎管靜脈有瘀血曲張、血管較脆者，應(yīng)該小心謹(jǐn)慎操作，以防血管破損造成視野模糊，影響手術(shù)操作[13]。(3)引流 ：脊柱內(nèi)鏡手術(shù)過程中應(yīng)放置一條膠片引流，其流入口應(yīng)從遠(yuǎn)離術(shù)口5 cm處穿過深層肌肉，出口留一條7號(hào)細(xì)線，最后待引流管拔除后縫合傷口。(4)圍術(shù)期處理：手術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行臥床排便，并采取有效的措施預(yù)防患者呼吸道感染。對(duì)于術(shù)后排便困難者采取一定的措施，如灌腸或?qū)颍粚?duì)于術(shù)后出現(xiàn)呼吸道感染者，應(yīng)積極給予抗炎和鎮(zhèn)咳治療。術(shù)后切勿讓患者坐起或站立，以防術(shù)后患者因咳嗽、排便困難而導(dǎo)致腹壓驟然升高[14]。

4 脊柱內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液漏的護(hù)理方法

4.1 體位護(hù)理 脊柱頸椎內(nèi)鏡術(shù)后患者應(yīng)采用頭高足低的臥床方式，其目的是降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液漏，緩解頭痛；胸腰椎術(shù)后采用頭低足高臥位，目的是穩(wěn)定腦脊液正常壓力，控制腦脊液量，緩解患者頭痛癥狀?；颊弑M量采用俯臥位，降低背側(cè)漏口處腦脊液的壓力，且俯臥位時(shí)患者脊髓會(huì)浮在腦脊液的上方且在椎管背側(cè)，從而封堵漏口。若患者出現(xiàn)不適，可采用俯臥位與半俯臥位交替的方式，切勿坐起或站起[15-17]。

4.2 心理護(hù)理 脊柱內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液漏患者往往由于臥床方式不適，或者擔(dān)心傷口不愈合而出現(xiàn)焦慮或抑郁情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)該在患者舒適體位護(hù)理的基礎(chǔ)上，積極與患者進(jìn)行溝通，了解患者內(nèi)心想法，減輕患者顧慮并疏導(dǎo)患者，給予患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.3 切口及引流管護(hù)理 要確保術(shù)后引流管通暢并持續(xù)引流，并采用常壓引流，引流袋放置高度要低于手術(shù)切口20 cm左右，防止患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、腦脊液回流等癥狀。每日腦脊液的引流量限制在150～240 mL之間，防止過度引流。控制引流速度，緩解低顱壓癥狀。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者腦脊液壓力，并嚴(yán)格控制無菌操作。在拔管之前可先行夾管，觀察手術(shù)切口無腦脊液漏出后再進(jìn)行拔管[18]。

4.4 生命體征監(jiān)測(cè) 密切觀察脊柱內(nèi)鏡術(shù)后患者心率、呼吸、體溫、血壓等生命體征。若出現(xiàn)嘔吐、頭痛、聽力下降、耳鳴、復(fù)視、面部麻木或傷口敷料出現(xiàn)潮濕和淡黃色血漬，傷口周圍皮膚隆起且有波動(dòng)感，應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)生，給予對(duì)癥處理。

4.5 維持水電解質(zhì)平衡 密切觀察脊柱內(nèi)鏡術(shù)后患者的水電解質(zhì)變化，并根據(jù)患者病情適當(dāng)補(bǔ)充水電解質(zhì)、血容量及鈉鹽。給予患者制訂合理膳食計(jì)劃，適當(dāng)增加鹽量，并注意患者尿量的變化，并定期給予檢查[19]。

4.6 預(yù)防感染 保持患者對(duì)病房的舒適感，保持通風(fēng)。加強(qiáng)患者皮膚護(hù)理，防止患者長(zhǎng)久臥床而出現(xiàn)皮膚潰爛。限制探病人次數(shù)，預(yù)防呼吸道感染。預(yù)防由于腦脊液外漏引起的切口感染，保持切口清潔干燥，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作。若發(fā)生感染應(yīng)給予患者高效廣譜抗生素治療并補(bǔ)充白蛋白及少量血漿。

4.7 避免腹壓驟增 指導(dǎo)患者臥床排便，囑患者多飲水，減少排便困難的發(fā)生。對(duì)于排便困難者采取如灌腸等輔助措施，嚴(yán)禁患者坐起或站立導(dǎo)致腹壓驟增[20]。

綜上所述，腦脊液漏是脊柱內(nèi)鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥，其原因?yàn)橛布鼓p傷。醫(yī)護(hù)人員要增強(qiáng)對(duì)脊柱內(nèi)鏡術(shù)后腦脊液漏的認(rèn)識(shí)，在手術(shù)過程中采取積極措施進(jìn)行預(yù)防，全面掌握其護(hù)理方法，促使患者早日康復(fù)。