劉雄文

(廣西腦科醫(yī)院骨科，柳州市 545005)

【提要】 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，其手術(shù)療效和傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。隨著對(duì)應(yīng)用解剖和手術(shù)入路研究的深入，對(duì)手術(shù)器械及相關(guān)設(shè)備的改良和進(jìn)步，特別是近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)的不斷更新，脊柱手術(shù)的數(shù)字化、精準(zhǔn)化和微創(chuàng)化逐步得以實(shí)現(xiàn)。本文就椎間孔鏡手術(shù)入路、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥等進(jìn)行闡述。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)自20世紀(jì)90年代末期用于治療腰椎間盤突出癥以來(lái)，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，隨著器械的改良，光學(xué)和影像技術(shù)的進(jìn)步，以及該技術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，使得該技術(shù)得到迅速的推廣，應(yīng)用該技術(shù)的外科醫(yī)生也逐年增加，并且出現(xiàn)和發(fā)展出各種不同的手術(shù)入路。本文就PTED不同手術(shù)入路的手術(shù)方法、適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥作一綜述。

1 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展概況

1975年，Hijikata等[1]采用經(jīng)皮穿刺后外側(cè)髓核摘除術(shù)(percutaneous lumbar discectomy，PLD)治療腰椎間盤突出癥，以針體直接穿刺進(jìn)入椎間盤內(nèi)進(jìn)行減壓，屬于間接減壓，為盲視下操作。1982年Schreiber等[2-3]首次將內(nèi)窺鏡技術(shù)應(yīng)用于脊柱外科，通過(guò)改良的關(guān)節(jié)鏡，經(jīng)椎間孔置入工作通道行椎間盤摘除手術(shù)，雖然引入了內(nèi)窺鏡技術(shù)，但是只能見到椎間盤內(nèi)組織，無(wú)法觀察到椎管內(nèi)情況，仍然屬于盲視下的操作技術(shù)。1997年，Yeung等[4-6]研制出脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)并提出Yeung技術(shù)，經(jīng)Kambin安全三角區(qū)域穿刺進(jìn)入椎間盤，在內(nèi)鏡下由內(nèi)向外切除椎間盤組織，為間接減壓手術(shù)，難以直接處理椎管內(nèi)的脫出或者游離的髓核組織，由于該技術(shù)不用進(jìn)入椎管內(nèi)，其學(xué)習(xí)曲線較短，手術(shù)安全性較高。2003年，Hoogland等[7]針對(duì)Yeung技術(shù)的不足，提出TESSYS(the transforaminal endoscopic surgical system)技術(shù)，經(jīng)Kambin安全三角區(qū)域穿刺直接進(jìn)入椎管內(nèi)，由外向內(nèi)切除椎間盤組織，達(dá)到對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊直接減壓的目的，可以直接處理椎管內(nèi)脫出或者游離的髓核組織，該術(shù)式直接穿刺進(jìn)入椎管內(nèi)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，兩種術(shù)式各有利弊。對(duì)于髂嵴較高、橫突肥大及關(guān)節(jié)突增生明顯的下位腰椎間盤突出癥，采用椎間孔入路，明顯增加了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。2001年，Ruetten等[8]采用PTED技術(shù)經(jīng)椎板間隙入路治療腰椎間盤突出癥，有效地彌補(bǔ)了椎間孔入路的不足。

2 PTED經(jīng)椎間孔入路

經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的核心是“盤內(nèi)”和“管內(nèi)”兩種技術(shù)。“盤內(nèi)”技術(shù)的經(jīng)典代表是YESS技術(shù)[9]，“管內(nèi)”技術(shù)的經(jīng)典代表是TESSYS技術(shù)[7]。在此兩種經(jīng)典技術(shù)的基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)外專家在各自臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，經(jīng)椎間孔入路還提出了各種技術(shù)，如Rutten等[10]的遠(yuǎn)外側(cè)技術(shù)，韓國(guó)的Han等[11]提出的導(dǎo)桿導(dǎo)引術(shù)，白一冰等[12]提出的BEIS技術(shù)，李長(zhǎng)青等[13]倡導(dǎo)的靶向技術(shù)等。

2.1 YESS技術(shù) 患者取俯臥位，腰部稍后突，擴(kuò)大Kambin穿刺三角區(qū)域的面積，在前后位X線透視下沿腰椎棘突中點(diǎn)標(biāo)定一條垂直線，再沿病變椎間盤水平標(biāo)定一條水平線，兩線交點(diǎn)即為正位像上椎間盤中心點(diǎn)。在上下椎弓根之間標(biāo)定纖維環(huán)安全穿刺三角區(qū)，在側(cè)位X線透視下沿椎間盤的傾斜方向標(biāo)定一條椎間盤側(cè)位線，該線與經(jīng)病變椎間盤水平線之間的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)與后正中線的距離在L2/3和L3/4水平通常為8～10 cm，L4/5和L5/S1水平為12～14 cm，術(shù)中可根據(jù)患者體形及椎間孔大小適當(dāng)調(diào)整。用1%利多卡因局麻以后，18號(hào)穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)逐層浸潤(rùn)麻醉至Kambin三角區(qū)域，在C臂透視下，將穿刺針與冠狀面成25°～35°角，逐漸將穿刺針向前推進(jìn)至Kambin安全三角區(qū)的纖維環(huán)內(nèi)，穿刺針穿破纖維環(huán)時(shí)，可感覺到針尖有落空感，繼續(xù)向前推進(jìn)，C臂透視正位片針尖位于棘突連線上，側(cè)位透視下針尖位于椎間盤中、后1/3連線上，經(jīng)18號(hào)穿刺針置入導(dǎo)絲，以導(dǎo)絲為中心做長(zhǎng)約8 mm的切口，經(jīng)導(dǎo)絲置入直徑7.2 mm、尖端鈍性的錐形導(dǎo)棒，骨錘敲擊導(dǎo)棒，使其尖端進(jìn)入椎間盤內(nèi)，透視確認(rèn)導(dǎo)棒尖端位置以后，沿導(dǎo)棒置入直徑7.5 mm、前端呈斜面的工作套管于椎間盤內(nèi)，取出錐狀導(dǎo)棒，置入椎間孔鏡，在內(nèi)鏡監(jiān)視下摘除椎間盤內(nèi)的髓核組織，后方椎間盤形成空隙以后，下壓工作套管，使套管斜面朝向椎管內(nèi)，顯露纖維環(huán)破裂口和髓核基底部，擴(kuò)大纖維環(huán)破裂口，咬除部分后縱韌帶，將突出的髓核完全摘除。YESS技術(shù)是由盤內(nèi)到盤外的減壓，對(duì)于腰椎間盤突出而言，包容性突出、突出沒有明顯移位、椎間孔內(nèi)或者椎間孔外突出是較好的適應(yīng)證，而突出有移位、游離、突出進(jìn)入側(cè)隱窩及中央型突出等可能在YESS技術(shù)下有摘除不徹底的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 TESSYS技術(shù) 患者標(biāo)準(zhǔn)體位為側(cè)臥位，也可以俯臥位。側(cè)臥位患側(cè)朝上，屈曲髖膝關(guān)節(jié)，腰側(cè)墊枕以張開患側(cè)椎間孔，正位X線透視下標(biāo)記腰椎棘突中線和椎間隙水平線，兩線相交點(diǎn)可以作為穿刺靶點(diǎn)，側(cè)位X線透視標(biāo)記椎間孔深度，L5/S1節(jié)段同時(shí)標(biāo)記髂嵴線，放置一直長(zhǎng)的金屬圓桿(克氏針)，分別在正位和側(cè)位透視下標(biāo)定進(jìn)針路徑，兩者的交點(diǎn)即為進(jìn)針穿刺點(diǎn)。用1%利多卡因逐層麻醉至關(guān)節(jié)突，18號(hào)穿刺針穿刺到上關(guān)節(jié)突尖端外側(cè)，然后將穿刺針緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)穿入椎間孔至棘突中線，X線透視正位片針尖位于棘突中線，側(cè)位片針尖位于下位椎體后上緣，經(jīng)穿刺針插入導(dǎo)絲，于穿刺點(diǎn)處做一約8 mm長(zhǎng)的切口，將Ⅰ級(jí)導(dǎo)棒沿導(dǎo)絲插入小關(guān)節(jié)突腹側(cè)到達(dá)棘突中線和下位椎體后上緣，X線透視下用Ⅰ級(jí)環(huán)鋸小心磨除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，正位片上環(huán)鋸鋸齒前端不要超過(guò)上下椎弓根內(nèi)緣的連線，保留導(dǎo)絲，退出Ⅰ級(jí)導(dǎo)棒、環(huán)鋸和骨塊，再依次沿導(dǎo)絲置入Ⅰ、Ⅱ級(jí)導(dǎo)棒，同法依次用環(huán)鋸去除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)的骨質(zhì)，直至直徑7.5 mm的Ⅳ級(jí)環(huán)鋸為止。部分椎間孔狹窄的病例，可以用8.5 mm環(huán)鋸再次椎間孔成型，椎間孔成型過(guò)程中，切割方向始終指向突出的椎間盤，椎間孔成型以后置入7.5 mm長(zhǎng)斜型工作套管，其斜面開口朝向神經(jīng)根和硬脊膜，連接光源和生理鹽水灌注系統(tǒng)，置入椎間孔鏡，鏡下仔細(xì)辨別組織結(jié)構(gòu)，利用各種手術(shù)工具，逐步摘除突出于椎管內(nèi)的椎間盤碎片和椎間盤內(nèi)松散的髓核組織，射頻電極止血，并行髓核和纖維環(huán)成型，檢查神經(jīng)根松解滿意后，拔除工作通道，結(jié)束手術(shù)。TESSYS技術(shù)的適應(yīng)證：理論上適用于絕大多數(shù)類型腰椎間盤突出癥。隨著手術(shù)醫(yī)生技能的提高和器械的不斷改進(jìn)，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大。目前采用鏡下磨鉆系統(tǒng)已經(jīng)能處理過(guò)去認(rèn)為不能完成的鈣化型椎間盤突出、骨性側(cè)隱窩狹窄和椎管狹窄等特殊情況。對(duì)于以下情況，初學(xué)者應(yīng)慎重選擇該技術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療：椎間盤脫出遠(yuǎn)處游離，特別是近端游離型；嚴(yán)重骨性椎管和椎間孔狹窄、鈣化型椎間盤突出，高髂嵴患者的L5/S1椎間盤突出，椎間盤返修手術(shù)[14]。

3 PTED經(jīng)椎板間隙入路

在治療下位腰椎間盤突出癥(L4/5或者L5/S1)時(shí)，部分患者關(guān)節(jié)突肥大明顯，椎間孔明顯狹窄，以及過(guò)高的髂嵴遮擋，椎間孔入路時(shí)導(dǎo)致穿刺和置管困難，甚至無(wú)法完成手術(shù)，為避免椎間孔入路的缺陷，Ruetten等[8]采用PTED技術(shù)經(jīng)椎板間隙入路治療此類腰椎間盤突出癥患者，取得滿意的臨床療效。

3.1 PTED經(jīng)椎板間隙入路手術(shù)方法 患者取俯臥屈膝屈髖體位，調(diào)節(jié)腰橋使腰椎處于屈曲位，擴(kuò)大椎板間隙，病變側(cè)棘突中線旁開1 cm左右，用1%利多卡因注射液逐層浸潤(rùn)麻醉至椎板外層，穿刺針刺破黃韌帶，落空后回抽無(wú)腦脊液和血液，于椎管內(nèi)硬膜外腔注入1%利多卡因注射液6～8 mL，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，一級(jí)擴(kuò)張管經(jīng)患側(cè)椎旁肌至上位椎板下緣，透視下確認(rèn)一級(jí)擴(kuò)張管位于手術(shù)間隙，以此穿刺點(diǎn)為中心做長(zhǎng)約8.0 mm的皮膚切口，逐級(jí)擴(kuò)張以后將7.5 mm工作套管放置于病變椎板間隙的黃韌帶外側(cè)，置入椎間孔鏡，調(diào)節(jié)水壓，清理椎板間隙外的軟組織，確認(rèn)上位椎板下緣，關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣和下方的黃韌帶，肩上入路將工作套管的斜面朝向棘突，套管的尖端部緊貼上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣；腋下入路將工作套管斜面朝向關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，套管的尖端部位于棘突外緣下方，旋轉(zhuǎn)工作套管或者咬除黃韌帶開口以后進(jìn)入椎管內(nèi)，暴露神經(jīng)根和硬脊膜以后，旋轉(zhuǎn)工作套管保護(hù)之，從肩上或者腋下摘除病變的椎間盤。

3.2 經(jīng)椎板間隙入路的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：(1)中央型或者旁中央型腰椎間盤突出癥；(2)脫出游離不嚴(yán)重的腰椎間盤突出癥；(3)椎間盤突出并鈣化；(4)椎間盤源性下腰痛。禁忌證：(1)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能俯臥者；(2)椎間孔型和椎間孔外側(cè)型腰椎間盤突出癥；(3)游離移位較遠(yuǎn)的腰椎間盤突出癥；(4)椎板間隙和椎體間隙完全不在同一平面的中央型或者旁中央型腰椎間盤突出。

4 PTED經(jīng)髂骨入路

對(duì)于髂嵴高、橫突肥厚、關(guān)節(jié)突增生明顯的下位腰椎間盤突出癥(L4/5和L5/S1)，采用椎間孔入路一直是PTED手術(shù)的難點(diǎn)，而對(duì)于脫出的髓核組織向頭側(cè)游離較遠(yuǎn)者，經(jīng)椎間孔摘除尤其困難，而椎板間隙入路增加了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)以上不足，2009年，Choi等[15]采用PTED經(jīng)髂骨入路治療髂骨較高的下位腰椎間盤突出癥患者，取得滿意的臨床效果。

4.1 PTED經(jīng)髂骨入路的手術(shù)方法 患者取俯臥位，采用局部麻醉，必要時(shí)靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。于皮膚表面標(biāo)出后正中線及髂嵴，C臂X線正位透視，確定皮膚進(jìn)入點(diǎn)及目標(biāo)區(qū)域。在C臂透視下，用18號(hào)穿刺針于髂嵴下的髂骨，由髂骨后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)穿刺至病變節(jié)段的椎間盤，透視正位針尖位于上下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣的連線，側(cè)位針尖位于相連椎體后緣的連線上，置入導(dǎo)絲并逐級(jí)擴(kuò)張，利用配套的擴(kuò)孔鉆擴(kuò)大骨性通道，放置工作套管以后，置入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，在內(nèi)窺鏡下摘除突出變性的髓核組織。為防止髂骨骨折，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇在髂后上棘下方的薄皮質(zhì)骨部分，并用專用工具，使用旋轉(zhuǎn)的方式，逐級(jí)擴(kuò)大髂骨骨孔，穿刺時(shí)還需要遠(yuǎn)離臀上皮神經(jīng)和臀上動(dòng)靜脈，防止醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。

4.2 PTED經(jīng)髂骨入路的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證為髂嵴高、橫突肥厚、關(guān)節(jié)突增生明顯的下位腰椎間盤突出癥。禁忌證：(1)有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能較長(zhǎng)時(shí)間俯臥者；(2)凝血異常者；(3)游離移位較遠(yuǎn)的下位腰椎間盤突出；(4)C臂透視側(cè)位上難以看清下位腰椎間孔和椎體后緣的腰椎間盤突出癥。

5 PTED的并發(fā)癥

張良民等[16]統(tǒng)計(jì)568例椎間孔鏡手術(shù)患者，共發(fā)生相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥24例，發(fā)生率為4.23%。

5.1 神經(jīng)損傷 神經(jīng)損傷主要為解剖因素和術(shù)者原因，位于椎間孔區(qū)域的出口神經(jīng)根及其背根神經(jīng)節(jié)，或者神經(jīng)根變異，在穿刺和置管的操作中易受損傷[17]，術(shù)者的盲視操作和暴力操作、射頻的使用不當(dāng)是神經(jīng)損傷的人為因素[18]。一旦神經(jīng)根損傷，則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感覺障礙。神經(jīng)損傷后采用注射營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、針灸等治療，一般都可以使受傷神經(jīng)恢復(fù)正常。

5.2 硬脊膜撕裂 硬脊膜撕裂是不常發(fā)生但卻很嚴(yán)重的并發(fā)癥[19]，手術(shù)器械的機(jī)械磨損和射頻的熱損傷均可導(dǎo)致，而盲視操作或者暴力操作為主要原因[18]。一般椎間孔鏡手術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜撕裂，須立即停止手術(shù)，如撕裂較小，可以用明膠海綿填塞，如撕裂較大則需要轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

5.3 椎間隙感染 PTED治療腰椎間盤突出癥術(shù)后椎間隙感染發(fā)生率為0.1%～4%[8，20]。椎間隙感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，除因椎間盤結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及血液循環(huán)差等因素外，操作時(shí)穿刺針、髓核鉗和內(nèi)窺鏡多次插入是椎間盤感染的重要原因。術(shù)后椎間隙感染的早期診斷主要依靠患者的癥狀、體征和血沉、C反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查[21]。為了明確細(xì)菌學(xué)診斷，可以行椎間隙穿刺取材細(xì)菌培養(yǎng)。主要治療包括抗生素的使用和限制活動(dòng)，保守治療效果不佳時(shí)，行手術(shù)病灶清除植骨融合術(shù)。

5.4 腹腔臟器及大血管損傷 若穿刺點(diǎn)過(guò)于偏外，進(jìn)針方向太垂直，可能使穿刺針穿入腹腔或椎體前方的大血管，導(dǎo)致臟器和大血管損傷；另一個(gè)原因可能是穿刺針距離椎間盤邊緣太遠(yuǎn)，穿刺針或其他工具無(wú)意識(shí)的前進(jìn)引起。為了避免此類并發(fā)癥，需經(jīng)常透視穿刺針等工具的位置，操作過(guò)程中，經(jīng)常抽吸穿刺針，如抽出血液或者懷疑有腸道損傷，應(yīng)立即更換穿刺位置并嚴(yán)密觀察病情變化情況，必要時(shí)終止手術(shù)。鐘軍等[22]認(rèn)為PTED致血管損傷引起的腹膜后血腫，出現(xiàn)以下任一情況均需急診行血腫清除術(shù)：(1)彌漫型腹膜后血腫，血腫較大，對(duì)腹腔內(nèi)臟器有壓迫；(2)血紅蛋白進(jìn)行性下降，考慮存在活動(dòng)性出血；(3)血腫壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)下肢肌力進(jìn)行性下降。

5.5 椎間盤突出復(fù)發(fā) PTED術(shù)后復(fù)發(fā)率與傳統(tǒng)開放手術(shù)類似[23]。劉繼波等[24]報(bào)道獲得隨訪的214例PTED患者中，有8例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.74%。復(fù)發(fā)的主要機(jī)制為殘留的椎間盤組織退變，應(yīng)力增加時(shí)從纖維環(huán)和后縱韌帶被擠出。其原因可能與髓核摘除不徹底，纖維環(huán)破裂口較大，終板炎和術(shù)后過(guò)早彎腰活動(dòng)負(fù)重有關(guān)。防止復(fù)發(fā)的措施是：術(shù)中多角度完整摘除突出椎間盤，注重側(cè)隱窩的探查，術(shù)后配戴腰圍，避免彎腰負(fù)重、重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)等。

6 展 望

PTED作為一種新的脊柱微創(chuàng)治療方法，目前臨床上多用于治療腰椎間盤突出癥，其近期和中期療效滿意，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，由于內(nèi)窺鏡手術(shù)改變了術(shù)者的手術(shù)習(xí)慣，要求術(shù)者具有扎實(shí)的解剖學(xué)知識(shí)，熟悉鏡下解剖和手術(shù)入路。因其陡峭的學(xué)習(xí)曲線，在應(yīng)用初期，技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的不足，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證掌握不理想，對(duì)入路的不熟悉或者選擇不當(dāng)，以及對(duì)鏡下基本操作不熟練，均有可能造成相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，部分病例甚至被迫轉(zhuǎn)為開放手術(shù)[25]。但是，隨著對(duì)應(yīng)用解剖和手術(shù)入路研究的深入，對(duì)手術(shù)器械及相關(guān)設(shè)備的改良和進(jìn)步，特別是近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)和導(dǎo)航技術(shù)的不斷更新，脊柱手術(shù)的數(shù)字化、精準(zhǔn)化和微創(chuàng)化逐步得以實(shí)現(xiàn)，脊柱內(nèi)鏡的發(fā)展必將擁有更廣闊的應(yīng)用前景。