杜俞臻

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南寧市 530001)

隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床已廣泛應(yīng)用支架植入術(shù)治療腦血管疾病。與常規(guī)腦血管疾病治療方式相比，支架植入具有一定的優(yōu)越性，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)。支架植入術(shù)的臨床成功率約為80%，其主要并發(fā)癥為穿刺處血腫、顱內(nèi)出血、高灌注綜合征、血栓形成、動脈再狹窄等[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)腦血管病患者由于對自身疾病知曉不足，對腦血管支架植入術(shù)及預(yù)后缺乏了解，普遍存在焦慮、抑郁等情緒，不配合治療，往往影響治療措施的實(shí)施，并出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。為有效緩解患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)成功率，做好圍術(shù)期護(hù)理以及院外的延續(xù)護(hù)理，使支架植入術(shù)發(fā)揮應(yīng)有的療效，預(yù)防再狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，我科對腦血管支架植入術(shù)患者實(shí)施健康促進(jìn)護(hù)理措施，并取得一定效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2018年1月在我院行腦血管支架植入術(shù)治療的100例患者為研究對象，均為男性，年齡40～76歲，平均58歲；短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)60例，輕度偏癱40例；頸動脈狹窄42例，椎動脈狹窄40例，基底動脈狹窄18例；合并高血壓60例，糖尿病40例，高脂血癥45例?；颊咝g(shù)前均進(jìn)行頭顱螺旋CT或MRI檢查，術(shù)前均全面評估，無手術(shù)禁忌證。利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各50例。兩組年齡、狹窄部位、合并癥等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者術(shù)前檢查凝血時(shí)間及血小板水平正常，均遵照《中國缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》[2]施行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化腦血管支架植入術(shù)。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，護(hù)理人員按常規(guī)做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理，密切觀察生命體征、穿刺處有無出血，如發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予對癥處理。

1.3.2 觀察組 提供健康促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，實(shí)施合理有效的治療護(hù)理措施。

1.3.2.1 科普宣教 醫(yī)療組改變過去重治療、輕解讀的治療作風(fēng)，醫(yī)生在診療過程中普及腦血管疾病相關(guān)知識，使患者對自身疾病有所了解。醫(yī)生將腦血管支架植入術(shù)向患者、家屬解釋清楚，使患者真切地感受到腦血管支架植入術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)，以平靜心態(tài)主動接受治療，由于醫(yī)生改變了過去重治療、輕解讀的服務(wù)理念，耐心向患者、家屬宣傳到位，起到事半功倍的效果。

1.3.2.2 術(shù)前評估 護(hù)理組及時(shí)對患者進(jìn)行收集健康資料，并進(jìn)行評估，幫助患者查找發(fā)病的原因，取得患者及家屬對護(hù)理人員的信任。

1.3.2.3 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前的充分準(zhǔn)備可以為腦血管支架植入術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)。為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適的休息環(huán)境，保持安靜，使患者得到充分的休息，以最佳的狀態(tài)接受治療。術(shù)前訓(xùn)練患者做消除精神緊張的運(yùn)動，如咳嗽、深呼吸等，消除患者對疾病的恐懼[2]。主管護(hù)士向患者介紹手術(shù)的方法和過程，以及手術(shù)安全性及手術(shù)治療后所能達(dá)到的臨床效果。講解術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及配合要領(lǐng)，減輕患者的疑慮，使患者增加安全感，從而減輕其應(yīng)激反應(yīng)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。

1.3.2.4 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中醫(yī)護(hù)緊密配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵，為患者提供舒適的體位，用溫柔語言與清醒的患者進(jìn)行交流，及時(shí)有效緩解患者的恐懼，避免引起血管收縮、循環(huán)血量增加、血流速增快等[3]，使手術(shù)順利進(jìn)行，良好的情緒可使血壓保持在平穩(wěn)的水平，使手術(shù)順利進(jìn)行。適合的手術(shù)器材準(zhǔn)備，正確固定患者的頭部，便于醫(yī)生操作，醫(yī)護(hù)患緊密配合，使手術(shù)順利完成并提高手術(shù)成功率。

1.3.2.5 術(shù)后護(hù)理 (1)術(shù)后絕對臥床休息24 h，手術(shù)側(cè)下肢制動至拔管后8 h，告知患者制動的重要性。(2)觀察患者神志、心率、心律、血壓的變化，經(jīng)常詢問患者有無胸悶、胸痛、心慌、出冷汗等情況。本組有2例支架置入后患者出現(xiàn)血壓下降，給予升壓藥對癥處理，一周后好轉(zhuǎn)。(3)鼓勵(lì)患者多飲水，進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，利于造影劑的排出，觀察患者有無牙齦、口腔和鼻出血。觀察患者大小便、嘔吐物及皮膚黏膜有無出血傾向及腎區(qū)有無疼痛的現(xiàn)象。(4)觀察穿刺部位有無血腫、滲血、皮下血腫等，觀察足背動脈的搏動情況及穿刺側(cè)肢體的皮溫，及時(shí)調(diào)整彈力繃帶松緊度，24 h后撤去彈力繃帶。(5)注意患者睡眠情況，不能入睡者應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物以免引起血壓的不穩(wěn)定及高灌注綜合征。(6)做好心理護(hù)理，不良的情緒易引起血壓波動及腦血管痙攣。因此，要與患者及家屬及時(shí)溝通，認(rèn)真傾聽患者的主訴和要求，解釋和強(qiáng)調(diào)保持良好情緒的重要性，取得患者配合。

1.4 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 (1)穿刺部位出血：局部血腫形成是血管內(nèi)穿刺插管最常見的合并癥[3]，多由于患者血壓過高，壓迫不當(dāng)，術(shù)后肢體移動及肝素抗凝等藥物的應(yīng)用引起，若出血或有血腫時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行按壓和包扎。(2)高灌注綜合征：是支架置入術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，高度狹窄血管置入術(shù)后可能會導(dǎo)致灌注區(qū)的急性過度灌注[4]，其典型的臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的偏頭痛、驚厥及顱內(nèi)出血，也可出現(xiàn)面部及眼部疼痛、惡心、嘔吐、意識障礙、高血壓及局限性神經(jīng)體征，控制血壓是預(yù)防高灌注綜合征的關(guān)鍵。術(shù)后必須把血壓控制在120～130/60～80 mmHg，一旦出現(xiàn)高灌注損傷應(yīng)及時(shí)處理。(3)顱內(nèi)出血：是腦動脈支架植入術(shù)比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘率高，與手術(shù)過程血管損傷有關(guān)。術(shù)后密切觀察生命體征、瞳孔的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。(4)血栓形成：觀察穿刺下肢足背動脈的搏動情況有無減輕或消失，腳趾活動情況以及皮膚溫度和色澤，有無疼痛和感覺障礙。預(yù)防措施為每1～2 h進(jìn)行一次被動肢體按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，當(dāng)腳趾端蒼白、小腿疼痛劇烈、皮溫下降、感覺遲鈍時(shí)，提示有下肢動脈血栓栓塞的可能性，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。本研究中有1例由于血管硬化足背動脈摸不清，但兩側(cè)皮膚正常，患者無不適。(5)血管痙攣及腦梗塞：應(yīng)用預(yù)防腦血管痙攣的藥物如抗凝劑、血管擴(kuò)張劑等綜合措施進(jìn)行預(yù)防及治療。(6)栓塞：是一種極其嚴(yán)重的并發(fā)癥，與肢體的制動有關(guān)。主要的預(yù)防措施是下肢要盡早被動活動，彈力繃帶不要太緊，過了制動期則鼓勵(lì)患者小幅度的活動肢體。(7)再狹窄：是椎動脈支架植入術(shù)最常見的并發(fā)癥，其表現(xiàn)為臨床癥狀較術(shù)前加重。本研究中2例患者出院半年回醫(yī)院做CTA復(fù)查發(fā)現(xiàn)動脈再狹窄。要反復(fù)向患者強(qiáng)調(diào)要低鹽低脂飲食，抑制血管內(nèi)膜過度增生或者改善新生內(nèi)膜形成均可以防止再狹窄發(fā)生。

1.5 宣教 兩組出院宣教內(nèi)容相同：(1)支架植入術(shù)后，支架內(nèi)壁將要被新生的血管內(nèi)膜覆蓋，使支架與血管真正融為一體，這一過程大約需要8周，在此前需服用抗血小板聚集藥物如波立維、阿司匹林至少8周，以后長期服用阿司匹林；在服藥期間如出現(xiàn)皮膚黏膜、眼睛、大小便以及身體的其他部位有出血現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥并及時(shí)就診。(2)鹽低脂飲食，少食含脂肪高的食物，如蛋黃、動物內(nèi)臟、肥肉等。(3)堅(jiān)持服藥，不能隨意停藥、減藥，定期監(jiān)測血壓變化，定期復(fù)診，如出現(xiàn)頭痛、頭暈、偏癱等情況及時(shí)就診。(4)保持情緒穩(wěn)定，保證充足的睡眠，參加適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。(5)支架再狹窄多發(fā)生在術(shù)后半年內(nèi)，發(fā)生率5%～6%。要告誡患者不要用力按摩頸部及頭部，在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，術(shù)后半年復(fù)查DSA。

1.6 院外指導(dǎo) 對照組在患者出院后1個(gè)月后進(jìn)行電話回訪。觀察組在此基礎(chǔ)上開展健康促進(jìn)工作：(1)制定患者延續(xù)護(hù)理計(jì)劃，采用多種方式進(jìn)行延期護(hù)理。(2)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者的電話回訪、建立微信群、上門監(jiān)督等指導(dǎo)工作，根據(jù)患者存在的健康問題進(jìn)行具體指導(dǎo)和干預(yù)，發(fā)現(xiàn)問題隨時(shí)匯報(bào)主管醫(yī)生解決。(3)主管護(hù)士負(fù)責(zé)健康檔案管理，督導(dǎo)延續(xù)護(hù)理措施的實(shí)施，匯總分析資料，持續(xù)改進(jìn)工作中的不足。建立健康檔案，包括患者一般資料、臨床診斷、病情、診療方案、飲食習(xí)慣及行為生活方式；常規(guī)出院指導(dǎo)、交待復(fù)診時(shí)間、活動指導(dǎo)；發(fā)放家庭自我監(jiān)測記錄本，包括記錄血壓、血糖、用藥、運(yùn)動和飲食、血管不良事件等。護(hù)士針對患者存在的個(gè)性問題給予指導(dǎo)，囑患者3～6個(gè)月后來院復(fù)查，每個(gè)月由家屬用微信把記錄表發(fā)給主管護(hù)士，主管護(hù)士把結(jié)果記錄在健康檔案中。

1.7 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者手術(shù)成功(血流均通暢，支架形態(tài)滿意，影像學(xué)評價(jià)良好，血管殘余狹窄≤30%)率、癥狀改善率及并發(fā)癥等指標(biāo)。癥狀改善標(biāo)準(zhǔn)：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)評分降低5分以上。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床效果 觀察組手術(shù)成功率為96.0%(48/50)，癥狀改善率為94.0%(47/50)，對照組手術(shù)成功率為80.0%(40/50)， 癥狀改善率為76.0%(38/50)。兩組手術(shù)成功率、癥狀改善率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組穿刺部位血腫、顱內(nèi)出血、高灌注綜合征、血栓形成及再狹窄發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

3 討 論

健康促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)由世界衛(wèi)生組織在全球倡導(dǎo)，有利于提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和患者生命質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系，是從根本上解決健康問題的重要策略。遵循這一宗旨，我們對本組患者實(shí)施健康促進(jìn)服務(wù)措施，貫穿于入院-住院-出院整個(gè)流程，并做到各環(huán)節(jié)健康促進(jìn)服務(wù)有重點(diǎn)。醫(yī)生在診療過程中普及腦血管疾病相關(guān)知識，使患者對自身疾病有所了解。醫(yī)生將腦血管支架植入術(shù)這一新技術(shù)向患者、家屬解釋清楚，使患者真切地感受到腦血管支架置入術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)，以平靜心態(tài)主動接受治療，由于醫(yī)生改變了過去重治療、輕解讀的服務(wù)理念，耐心向患者、家屬宣傳到位，起到事半功倍的效果。護(hù)士及時(shí)收集患者健康資料并進(jìn)行動態(tài)分析、評估，發(fā)放健康處方。針對本組患者術(shù)前普遍存在焦慮、抑郁心理而進(jìn)行良好的心理指導(dǎo)，使患者能及時(shí)有效地緩解不良的應(yīng)激反應(yīng)，避免了因血量增加、血流量速度快等影響手術(shù)順利進(jìn)行。本組患者均能平穩(wěn)度過腦血管植入術(shù)關(guān)，提高手術(shù)成功率。術(shù)前我們向患者、家屬深入宣傳腦血管支架置入術(shù)治療腦血管病具有創(chuàng)傷小、不需要開顱、不接觸腦組織、術(shù)中出血少或幾乎不出血、恢復(fù)快等優(yōu)勢，本組患者和家屬都能樂意接受配合，并采取主動及時(shí)適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，只要患者情況允許，就盡可能地進(jìn)行適度的康復(fù)訓(xùn)練，定時(shí)翻身、按摩等，有助于患者受傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)，同時(shí)也有效預(yù)防壓傷、靜脈血栓、肢體關(guān)節(jié)攣縮、便秘、誤吸、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

腦血管疾病的病因繁多，一些傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素如年齡、性別、高血壓、糖尿病、不良生活習(xí)慣、吸煙、酗酒等與腦血管疾病相關(guān)。我們對本組患者實(shí)施針對性健康促進(jìn)措施，細(xì)心了解患者發(fā)病過程，幫助他們找到發(fā)病原因，如高血壓患者需要堅(jiān)持長期服藥，定期監(jiān)測血壓，使血壓長期得到控制，降低了并發(fā)癥，減少了危險(xiǎn)因素。糖尿病患者血糖的高低也會直接影響到腦組織的損傷及預(yù)后，因此要對血糖進(jìn)行監(jiān)測，對高血糖患者及時(shí)用藥控制，防止病情加重或復(fù)發(fā)，指導(dǎo)其控制食用高蛋白質(zhì)、高血脂、含糖高的食物，合理分配三餐營養(yǎng)。為患者建立良好的生活習(xí)慣，戒煙、忌酒，營養(yǎng)均衡，每天攝入足夠的營養(yǎng)，按時(shí)作息，保持良好心態(tài)，適當(dāng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)等，以避免腦血管病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

為出院患者建立聯(lián)系，主管醫(yī)師、主管護(hù)士的手機(jī)微信要24 h開通，便于患者、家屬隨時(shí)密切聯(lián)系，做到出院后延續(xù)治療護(hù)理，康復(fù)訓(xùn)練無縫接軌，讓患者、家屬切實(shí)感受到出院在家，但仍有醫(yī)生、護(hù)士在身邊關(guān)注，從而提升患者安全感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心，爭取早日康復(fù)，回歸家庭、回歸社會。這些舉措充分體現(xiàn)了健康促進(jìn)服務(wù)有助于提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量與患者生命質(zhì)量。